医保稽核工作计划

时间就如同白驹过隙般的流逝，我们又将迎来新的喜悦、新的收获，让我们一起来学习写计划吧。通过制定计划，我们可以更加有条理地进行工作和生活，提高效率和质量。下面是小编整理的个人今后的计划范文，欢迎阅读分享，希望对大家有所帮助。

医保稽核工作计划篇一

在县委、县政府的正确领导下，在市、县主管局的安排布署下，我县20xx年医疗保险工作紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各项目标任务基本完成。

万元，完成绩效目标任务数的180%;高额补充医疗保险征收万元，完成绩效目标任务数的142%。

2、城镇医保参保情况。截止10月底，城镇基本医疗保险参保人数达万人，参保率达96%，完成市重点任务数的104%。其中：城镇职工医疗保险参保万人、完成绩效目标任务数的121%，较上年新增1811人，完成绩效目标的226%;城镇居民医疗保险参保人数万人，完成省、市民生任务数的108%。生育保险参保人数万人，完成市重点任务数的105%。公务员医疗补助参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。

基金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。

(一)强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收

1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活动，抽调业务骨干组成宣传组，共印制各类宣传资料10余万份，深入我县重点镇、社区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保政策进行了重点宣传。与县民政局、县财政局协商，在全市率先出台了《资助城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险》的文件，标志着我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围，截止10月底，我县共有4066名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。

%，比上年同期增长。8、9月开展征收实地稽核，共稽核参保单位32个。

3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标任务，将参保指标量化分解到各镇，将其纳入县政府对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇，由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。

通过上述措施，截止今年10月，我县共新增参保单位21个、新增单位参保人员1811人;个体参保11429人、较去年同期新增20xx人;城镇居民参保续保98545人，较去年同期增加3854人。

(二)加强基金管理，确保实事办实、好事办好

一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院病人进行身份查对，人证相符后才出具相关住院手续到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况。1-10月异地电话调查2000余份，外伤申报等800余份，调查50余起，共查处违规30余人次，拒付违规费用30余万元。

医保稽核工作计划篇二

加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实^v^、^v^、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。

（一）检查对象

本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。

（二）检查方式

1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。

2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。

（三）检查内容

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。

（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。

（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。

各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。

医保稽核工作计划篇三

二、科室及开发人员发放客户资料调查表，筛选后建立贵宾健康档案。

三、客户成员

1、钻卡客户：年交会费201x元高端客户、年集分38000元客户。

2、金卡客户：年集分18000分。

3、普通卡客户：年集分3000分。

医院客户服务部将根据客户的累计有效消费调整客户类别。

四、钻卡金卡客户固定服务项目

1、开通健康服务车免费接送住院客户。

2、金卡：钻卡贵宾通道服务凡客户可直接在柜面向^v^金卡钻卡贵宾通道^v^指示牌处出示卡，说明来意后由客服人员协助办理一切手续，使客户宾至如归，享有尊贵感受。

3、免专家及普通挂号费。

4、温馨服务：客户出院三天后会接到管床医生的问候电话，每逢重大节假日通过短信发送节日祝福或电话祝福，使客户时时能感受到医院对其重视和关注，从而提升客户对医院的认同感和满意度。

5、资讯快递：及时向客户免费寄送医院最新医疗服务，最新医疗信息及预防保健知识。

7、贵宾沙龙服务医院根据高端客户群的总体需要，每年举办一次钻卡贵宾沙龙联谊会，联谊会可根据客户特点选择不同主题，新医疗服务推介会.酒会.运动会.旅游.电影观赏.音乐会等灵活多样的形式举办，体现出^v^为客户创造价值^v^的理念。

五、贵宾卡服务期限

有效期与客户年积分及年交会费保持一致即只要客户年积分有效或预期交年会费可持续享受贵宾服务。如积分失效或终止交年会费则贵宾服务相应终止。

六、钻卡发行方式

医院组织钻卡专有服务代表登门拜访客户并赠送钻卡，专有服务代表将相关信息严格登记。

七、客户服务细节

客户数据采集与建档

1每日列出出院三天后需要跟踪服务的客户并督促管床医生执行电话问候服务。

2每隔二个工作日可在^v^客户查询^v^系统中查询客户，对采集到的数据再次核对。确定级别后，在客户档案中标出^v^钻卡金卡普通卡^v^类别。并做好相应后续服务归纳划分。

3为每一位客户建立资料档案并编号，资料卡按卡号顺序排列归档，并建立相应归档清单。

4每月30号前，统计出次月将过生日的客户资料，并进行科学有序的整理统计建档。并随时进行相应更新调整。

5保留客户电子版信息。按^v^客户类别^v^、^v^客户生日顺序^v^、^v^客户序号^v^等类型建立客户电子文档清单，以方便查询。

八、客户服务项目实施

1、服务有效期与客户贵宾卡有效期保持一致。

2、每统计出客户生日信息资料，制成清单在客户生日进行电话或短信祝福。

3、每年向所有客户免费寄送两次报刊：《客户服务报》《健康报》。

4、金卡钻卡客户每年享受的体检，时间由客户自行决定，但需客户提前3天通知医院客户服务部相关人员，工作人员当时审核客户最新级别状态，并将客户情况及时反馈给相应预保科，以便作好衔接准备。

5、开通服务热线，随时进行健康咨询。

医保稽核工作计划篇四

xx年是我集团上市推进工作的一个关键年度。按照*、证监会、_、银监会、_联合颁布的《企业内部控制基本规范》及配套指引要求，结合公司现有实际情况，应逐步建立、完善公司内部控制体系，规范企业内部控制行为，防范企业风险。

第一部分：企业内部控制工作规划方案

一是合法合规，二是提升效率。

1、合法合规：国家法律要求，无论在书面上还是实质上，所有适用的法律、法规均应得到遵守。

2、提升效率。业务部门花费大量的时间和精力去执行内部控制，目的是希望提升效率。“复杂的问题简单化，简单的问题流程化，流程的问题系统化”是在做流程控制时始终坚持的原则。

1、建立起一个健康的内部控制文化环境

（1）通过建立“简单，可依赖”是公司的核心价值观，

（2）保持简洁的公司文化和扁*的组织结构，没有繁文缛节的条文约定，采用以结果为导向的高效决策方式。

（3）各业务部门之间互相依赖、互相支持。

2、逐步建立、完善风险评估与控制机制

内部控制中的风险评估过程必须判明企业完成既定目标存在的外部风险与内部风险，分析各种风险的类型和程度。控制措施一般包括：不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制和绩效考评控制等。

3、建立起信息与沟通制度

确保信息及时沟通，促进内部控制有效运行。（这里所提到的信息是影响企业内部环境、风险评估、控制活动、内部监督等方面的信息。）

4、逐步建立企业内部监控的管理工作方式

部门领导是本部门内部控制的第一责任人，应对部门风险内部控制工作采用“元首问责制”。各部门内部领导对本部门员工的工作进行内部监督控制，员工间因流程实行职务性内部监督。公司监督部门对经营单位进行报告、评价及监督管理。集团执委会对集团各地区、部门的工作有监督、评价、督导的权利与责任。集团董事会对执委会的工作有监督、评价、督导的权利与责任。

通过建立“目标管理”考核制度，确立公司每个员工的职责与工作目标，保证公司目标与员工工作目标的一致性。

内部控制工作将涉及集团所有管理层级、涵盖集团公司销售、售后服务、产品延伸拓展等业务领域。可包括：公司治理结构、组织机构建设、投资融资管理、各项资产管理、会计控制、财务管理、销售和维修服务管理、延伸产品的管理、行政管理、人力资源政策、计算机信息系统、合同担保、对子公司的管理、重要业务事项的管控等。

1、内部控制工作开展初步设定为两年的内部控制基础工作建立，三年内部控制制度的推行。

2、内部控制工作在董事会与管理层两个组织层面推行

（1）董事会在内部控制中提供治理、指导和监督。是内部控制的重要要素。

（2）管理层的素质和品行

管理层对董事会负责。管理层的素质和品行直接影响企业目标及其实现的方式，它也影响着员工们的素质和品行以及行为准则。他直接反映了企业文化的取向。最高管理层对有效内部控制的态度和关注必须融入企业中。

（3）集团内控部是推行内部控制的工作功能型机构。

按照《企业内部控制基本规范》及配套指引的要求，及企业内部控制工作规

划。xx年内控工作重心为内部控制制度基础管理工作。

1、内控管理法规制度及集团内控管理规范的讨论、制订及宣导工作计划的制订。

2、按照宣导计划，组织对集团相关管理人员实行宣贯

3、对宣贯结果的跟踪

计划实施时间3-4月份

1、自查阶段。各部门应于 xx 年 5 月底之前完成本系统内自查工作， 对各自制度流程与上级管理层在重大事项方面的对接情况进行梳理、完善，建议形成书面报告。

各地区自行组织门店按照企业内部控制基本规范和配套指引的相关规定，对各自的重要业务流程进行风险评估，对已有的内部控制制度及其实施情况进行全面系统的检查、分析和梳理，将重要业务现有的政策、制度与风险进行对比，查找内部控制缺陷，编制风险清单。

2、检查阶段。在集团内审委员会领导下，由集团内控部牵头，将各部门相关人员及地区相关人员组成联合工作组，对各部门制度、流程自审结果复合；按照内控工作原则，对相关制度修订。报集团重新颁布执行。

同时，整理内部控制缺陷，分析缺陷的性质和产生的原因，制定相应的内控措施，并上报内审委员会。

3、问题披露阶段。针对《企业内部控制规范》及配套文件的要求，针对相关检察部门报告（如审计部门的审计报告，*门的监察报告，人力部门的处罚报告等）揭露出的问题，查找相关制度、流程中的风险控制点；对制度、流程进行修订、升级。

4、落实阶段。制度联合工作组，针对制度的执行情况，对执行部门的执行过程抽查并收集制度执行反馈信息。

各部门及各地区公司根据内控结论情况，进行部门或地区公司内控制度的完善，机构、人员和岗位的调整等。

应制度执行情况开展评估，对改进落实情况进行持续关注。

根据集团批准的xx年度预算，按月序时跟踪各预算单位的预算执行情况。针对预算实际情况，定期、不定期对预算执行情况按照以下情形跟踪、评估，并出具审查跟踪报告。

1、审查预算执行单位的控制方式。

2、审查预算执行过程中的审批过程。

3、审查预算执行中的重大差异。

4、审查预算变更的允准过程。

5、其他情形。

1、搜集各部门考核指标及考核标准

2、对考核指标及标准与制度的衔接情况进行评估

3、对各项考核指标间的衔接情况开展评估

4、对评估结果整合、分析，向内审委员会报告

5、建议考核指标的调整及升级

以上为内控工作规划及xx年工作计划，请领导指正。

医保稽核工作计划篇五

二、完善稽核工作制度

操作流程化进程。

三、创新稽核手段

确双方职责，维护稽核的严肃性。全年收到书面承诺书

整改事项，要求主任当场作出口头说明。全年召开稽核例会12次。四是规范稽核处罚程序。

四、设计业务操作监管流程

上，经省联社完善改编后的《四川省农村信用社业务流程合规操作手册》一书已正式出版，并在全省农村信用社推广实施，成为指导全省农村信用社业务规范化操作的范本。

五、强化核心工作，加大稽核力度

医保稽核工作计划篇六

坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。

二、工作任务

(一)稽核重点

1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。

2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：

对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。

（二）工作步骤

1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。

2.医药机构：

全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。

三、稽核方式

采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。

（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。

（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。

（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。

（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、_服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。

四、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。

（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。

(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。

(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。

医保稽核工作计划篇七

20__年，稽核组重点强化基础管理，狠抓业务通知的.学习和掌握，努力提高各类业务点的稽核能力。组内规定，对于公司新发的业务通知，做到及时查阅，主动学习，有疑问第一时间与业务部门沟通，及时、准确掌握新的稽核点。稽核组定期组织对业务通知稽核点的集中学习和讨论，通过互助提醒和稽核范围轮换的方式，提高员工对稽核点的掌握能力，在市公司每月组织的稽核岗位考试中，广阳稽核组员工成绩一直比较靠前。

以内(考核指标为0.5%)，稽核系统差错率均低于2%的考核指标，纸质客户资料准确率和差错率均高于99.8%，和其他县区的二级错单率相比，完成情况较好。

1、强化业务通知管理。加强稽核岗位业务通知学习，归纳新发业务通知的稽核注意事项，及时传达给业务稽核，对易错点进行重点提示，保障稽核点的全覆盖。

2、强化业务稽核管理。每周组织一次业务稽核错单培训会，定期将整月错单进行分类汇总，并有针对性的进行培训指导。每周监督营业厅业务稽核对营业员的业务知识培训是否到位，保障一线录入人员熟知各类业务通知，从源头上控制错单。

3、强化代理商管理。代理商门户派专人负责，对易错、常错的业务稽核点以邮件方式通知后，通过电话再次传达。定期对代理商错单率进行分析对比，针对基础差的代理商进行一对一重点培训，对日常稽核工作中易错点进行重点辅导。

4、强化客户资料管理。及时传达客户资料新要求，并规范客户资料的存档流程，保障客户资料的完整率、准确性。

受理量，部分稽核工作因急于上报而核实不全面。

2、代理商员工岗位技能与频繁变动业务通知的矛盾。部分代理商和渠道岗位急于发展业务量及新入职人员操作不熟练就上岗现象时有发生。录入人员对业务通知学习不全面，且不按照业务通知要求办理业务，导致错单量较大且在错单修改和后期签审批等工作量较大，过程处理稍有不当，会发生客户投诉和扣罚领导奖金等情况。

3.稽核系统与日常核查工作的矛盾。从10月份4g业务上线以来，bss系统不能全面录入4g业务，办理部分4g业务时，需要同时在bbs系统和集约系统两个系统中操作才能完成，而稽核岗位只能从bbs系统中稽核，不能进入集约系统，导致部分稽核点核查不全面，增加了后续跟踪工作量。

一、继续加强业务学习，重点提高业务稽核岗位能力，进一步减少一级、二级错单率。

二、加强制度管理，在广阳区范围内制定靓号相关问题的管理处罚办法。

三、加强对代理商稽核业务的管理，逐步减少代理商错单率。

四、加强与相关部门沟通，及时协调解决相关问题。