工伤事故申请书范文范本 工伤事故认定申请书(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

工伤事故申请书范文范本一

乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。

李*浩，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名____年龄____出生日期：____家庭住址：____身份证号码：________

为妥善处理李*浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李*浩长女完成学业。

四、乙方保证于20____年____月____日前对李*浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____

工伤事故申请书范文范本二

申请人：_________________，男。______年____月____日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任职务

联系电话：_________________

请求事项：_________________

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：_________________

申请人是公司职工，______年____月____日被招入公司，担任工作，在______年____月____日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

工伤事故申请书范文范本三

第一条：为保障劳动者因工伤残获得医疗救治和经济补偿，并结合公司实际，制定本条例。

第二条：工伤保险工作应当贯彻安全第一、预防为主的方针。

第三条：各部门必须严格执行公司制定的各项安全、卫生规程和标准，预防工伤事故发生。

第四条：本规定责权部门为品质管理部。

第五条：职工有依法享受工伤保险待遇的权利。

1、公司根据员工入职时所提供的个人资料，为员工购买人身意外伤害险和人身意外伤害医疗险。员工必须提供真实、可靠的个人资料，以便公司购买保险。

2、若员工本人所提供的个人资料是虚假的，后果由员工本人承担。品管部应对入员工工的个人资料进行核实。

3、异地入职的员工个人资料需由部门经理及时向公司品管部传递，因路途遥远而无法将原始资料上交到品管部的，主管人员必须将员工个人资料制作成文本格式，使用电子邮件发往品管部邮箱，并提醒品管部查收。否则中间出现的险情将由部门主管人员承担相应责任。

第六条：工伤投保费用由公司统一支付。员工不需支付费用。

第七条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、入职公司后患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第八条：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

2、醉酒导致伤亡的;

3、自残或者自杀的。

4、因不服从领导指派安排而发生的伤亡事故;

5、未经任何授权、许可便擅自行事而发生的伤亡事故;

6、违反工作或操作流程而发生的伤亡事故;

7、从事不利于公司经营发展的工作而在工作场所发生的伤亡事故;

8、国家法律法规规定的其它情形。

第九条：发生工伤事故时，现场负责人必须第一时间向品管部通报情况，并及时采取措施。措施有：

1、涉及公安、交警部门的事件必须第一时间报警;

2、发生伤患情况，应立即护送受伤人员到附近医院就诊。

第十条：各部门负责人为出现工伤事故时的第一指挥人。部门负责人因客观情况无法到达现场的，由现场最高职务人员负责指挥。第十一条：工伤申报：

1、在本部门所辖范围内，本部门所管辖的员工发生的一切工伤、安全事故，不受时间限制。

2、提交材料如下：

(1)、逐级主管人员填写《员工工伤确认表》;

(2)、员工户籍证明及身份证明;

(3)、县级以上公立医院或保险公司或公司认可的医疗机构出具的的医疗诊断证明;

(4)、病历;

(5)、医疗、医药费原始单据;

(6)、费用结算明细表;

(7)、交通、伙食费用原始单据。

(8)、其他应补充材料。

第十二条：工伤的种类：按安全事故的严重程度，工伤事故为轻伤、重伤、死亡等种类。确定为工伤后，将事故分为非本人不可抗因素所致与个人有一定操作失误责任两种情况。治疗工伤所需费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

第十三条：医疗补偿标准及工资、待遇：

1、事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内承担100%的治疗费100%的按岗位工资

7~30天100%的按岗位工资

30天以上100%的按岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月100%的按岗位工资

2~6个月公司一次性支付一定的费用100%的按岗位工资

6个月以上100%的按岗位工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

2、事故因本人过失或操作不符合操作规程所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内不计80%的岗位工资

7~30天60%的岗位工资

30~60天40%的岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月80%的岗位工资

2~6个月承担50%的治疗费60%的岗位工资，痊愈后仍可到公司上班

6个月以上享受60%的基本工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应比例(≤80%)的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

注：①公司负担的医疗费用是指由保险公司理赔之后的差余额部分的工伤医疗费用。②事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之七十;事故因本人过失或操作不符合操作规程所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之三十。第十四条：员工因工作原因而与公司以外的人、物发生冲突后导致工伤，所发生的民事、刑事纠纷将由公司委托律师进行处理解决。对方所赔偿费用必须上交公司。第十五条：员工发生工伤事故时，住院医疗所发生的费用第一时间从公司的财务中支出。待保险公司理赔过后进行结算。第十六条：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的;

(四)被判刑正在收监执行的。

第十七条：工伤人员及其亲属，因工伤保险事项与其用人单位发生争议的，按照公司相关管理条例处理，调解不成的，按照劳动争议的判决处理。

第十八条：本规定自颁布之日起实施

工伤事故申请书范文范本四

________________市劳动能力鉴定中心：

现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________

到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________

办理：

□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人单位(盖章)：_________________法人代表/经营者签名：________________

日期：_________________

工伤事故申请书范文范本五

申请人：

职工姓名：

性别： 年龄：身份证号码：

用人单位： 职业/工种/工作岗位： 事故时间： 年 月 日

事故地点：诊断时间： 年 月 日 受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第 条第 项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

工伤事故申请书范文范本六

甲方：公司

乙方：，性别，年龄，身份证号：

住址：，联系电话：

乙方于________年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。

三、违约职责：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

________年____月____日________年____月____日________年____月____日

工伤事故申请书范文范本七

甲方：___________________________ 协议编号：___________________

法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

身份证号码：_____________________

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币________元；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________

授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________

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