受伤职工工伤申请书(精选12篇)

上传日期：2023-11-25 18:42:48 |
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受伤职工工伤申请书篇一

用人单位：______________。

职业/工种/工作岗位：______________。

事故时间：________________年____月____日。

事故地点：______________。

诊断时间：________________年____月____日。

受伤害部位/职业病名称：______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____受到的.事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

__年____月____日。

受伤职工工伤申请书篇二

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****。

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)。

受伤职工工伤申请书篇三

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的.关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

受伤职工工伤申请书篇四

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的`经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：xx。

xxxx年xx月xx日。

受伤职工工伤申请书篇五

申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字)：

受伤职工工伤申请书篇六

____劳动能力鉴定委员会：

请求事项：请求仲裁机构对王aa的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王aa系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20**年2月7日上班时间，王aa因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王aa进行治疗。王aa于20**年4月1日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王aa在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王aa的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

敬礼

申请人：

日期：

受伤职工工伤申请书篇七

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

受伤职工工伤申请书篇八

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人（签字）。

：××。

受伤职工工伤申请书篇九

申请人:。

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王aa的伤残等级进行。

鉴定。

事实与理由：

所进行伤残。

鉴定。

结果为伤残等级9级。但事实上王aa在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述。

鉴定。

结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

结果。

此致

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

受伤职工工伤申请书篇十

用人单位意见：_________________同意作为本单位经办人办理(职工名字)的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

用人单位：_________________(盖章)。

____年____月____日。

受伤职工工伤申请书篇十一

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。