学校暑假施工安全协议责任书(大全17篇)

每一次总结都是对自己成长的一种认可和肯定。尽量避免主观评价和情绪化的语言，保持客观中立的态度。通过阅读这些总结范文，我们可以了解不同人的总结方式和表达风格，从而拓宽自己的思路。

学校暑假施工安全协议责任书篇一

为了确保学生人身安全，减少和避免学生伤害事故的发生，提高防范意识，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，学校与班主任、教师、学生及家长签订安全责任书。

1、班主任应加强对学生进行安全宣传教育，强化交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，提高学生交通安全意识。

2、学校要求学生上学放学必须由家长接送，学生家长作为学生的监护人，应当切实做好监督职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。

3、如遇风、雪、雨、雹等恶劣天气出行，家长要特别注意学生上下学、放学路上安全。

4、孩子乘车出行要乘坐手续齐全的车辆。家长要注意查看孩子所乘车辆是否超员超载，证照是否齐全，教育学生不坐报废车和农用三轮车，摩托车等，经常提醒学生乘车时不要将身体的任何部位伸出车外。

5、不准出现黑校车，上下学不允许乘坐任何出租车，如果是私家车接送自家的学生，必须保证手续齐全。家长应全程监护学生校外出行，使学生按时到校，放学后及时回家。如遇特殊情况不能到校，家长需书面或电话向班主任请假。

6、12岁以下学生不准私自骑自行车上学后外出，更不准骑电动车、摩托车等交通工具。

7、学生在上学或放学途中严禁追逐打闹玩耍，不准在路上并排行走。

8、学生不准私自到有危险的地方游玩，如马路上、坑塘边、变压器附近、铁路边等。

9、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

各班主任根据以上情况，要确保和学生家长签订学生安全出行责任书，出现问题，要负一定责任。

责任人：xuexila。

日期：2017年xx月xx日

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学校暑假施工安全协议责任书篇二

为了认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的原则，切实做好涉及公司员工及其家属人身安全的各项工作，杜绝外出旅游期间一切安全事故的发生，确保本次外出期间安全、愉快，特制定本次活动期间安全责任书如下，请大家按要求做好监护和自我保护工作。

1.旅游期间遵守各项法律法规和规定，做到文明旅游、安全旅游。

2.注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

3.自觉遵守交通规则，注意交通安全，乘坐交通工具时不要携带危险品和违禁品。

4.选择安全的娱乐场所，参加各种活动时遵守安全规则，采取保险措施;不要进入各种非法营业的娱乐场所。

5.旅游期间，员工要单独行动须征得带队领导同意，并把自己的去向和返回时间告诉领导，有情况要及时汇报。

6.不参与各种封建迷信活动和非法集会，坚决抵制一切危害社会的不法活动。

7.外出期间，部门领导为第一安全责任人，带队领导负有监管责任，所有员工对未遵守上述规定发生的一切安全责任事故承担相关责任。

责任人：xuexila。

日期：20xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇三

同学们：

为配合学校对暑假留校学生的规范管理，确保自身生命财产安全，作为自愿要求留校住宿的大学生，我就自己的日常行为表现向学校做出如下承诺：

一、保证留校期间能与平时一样严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度，服从学校的管理。

二、保证留校住宿期间严格遵守《xxxx学院学生公寓管理办法》和《xxxx学院暑假留校学生管理办法》，服从统一安排和管理。

三、留校住宿期间能特别增强安全防范意识，贵重物品(如电脑)能妥善安放，由自己负责保管。

四、保证严格执行我校公寓现行的作息制度，按时回室，按时就寝，未经二级学院批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不迟归，不夜不归宿。

五、保证在学生公寓内不使用电炉、热得快、电热杯等大功率电器，不在寝室内私拉乱接电线;保证不私自调换寝室和留宿外客、异性。

六、保证在暑假留校期间从学校外出时遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由本人自己负责。

八、保证不在学生公寓内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不进行迷信和宗教活动，不登陆非法网站，不传播不健康的信息。

以上安全承诺，本人保证认真遵守，并愿意承担一切责任。若有违反，学校可立即取消本人假期留校住宿资格。

责任人：xx

20xx年xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇四

本学期工作现已结束，暑假即将到来，为确保全体同学的假期安全，力争度过一个欢快、和谐、平安的暑假，根据上级有关文件精神，结合学校实际，特制定学生暑假安全责任书。

1、遵守交通规则，横穿公路时不闯红灯，要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车;不攀爬机动车辆，不乘坐非法营运的车辆;不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自下江、河、池塘、水库游泳洗澡，不得在水边戏水打闹，以防溺水。

3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯、窗户。

5、注意防水、防火、防触电、防盗、防突发自然灾害。

6、不与不良人员交往，慎交网友，防止上当受骗，学会自我保护，避免不安全事件发生。

7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

8、不准进行不安全的游戏，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

9、未经家长同意不准私自外出、外宿和远游。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不携带藏匿管制刀具、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、不抽烟，不饮酒酗酒，不赌博，不看"低俗淫秽"书刊、音像，不摆阔气乱花钱。不进营业性歌舞厅、酒吧。

12、不准参加封建迷信活动。

我自觉遵守学校规定的`上述具体要求，严格要求自己，做一个遵纪守法的公民。如违反以上要求，一切后果由本人和家长承担。

学生(签字)：_____________。

监护人(签字)：_________。

班主任(签字)：_________。

南安市飞云小学。

_________年_________月_________日。

学校暑假施工安全协议责任书篇五

尊敬的家长：

为了让幼儿过一个愉快、祥和、安全的暑期，根据上级有关文件精神，结合我园实际，特与家长签订暑期幼儿安全目标责任书，内容如下：

一、加强对幼儿的安全教育，增强幼儿“安全第一”的意识，教会幼儿一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、幼儿家长对幼儿暑期安全进行全面监护。把幼儿暑期触电、食物中毒、交通事故、流感作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、家长监护幼儿在暑假期间要做到：

1、认真学习安全常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近电源，不随便动各种插头、电线。

4、不玩火、远离电源，注意消防安全，预防煤气中毒。

5、不到河坝、水库等危险地方玩耍，不做危险游戏。

6、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

7、、加强对流感和手足口病等传染病的预防，不参加集体聚会活动，不到人口密集的地方，合理安排假期生活，多参加体育锻炼。

8、不玩烟花爆竹等危险物品。

9、要熟悉报警电话火警119，急救120，交通事故122。

幼儿的`健康成长是我们共同的目标，让我们家园携手，共同做好幼儿的假期安全生活。

责任人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇六

公司为了保护职工在施工过程中的生命安全，促使集体与个人利益不受损失，树立“安全第一，预防为主”的方针。严禁违章作业，杜绝事故发生，确保安全生产，根据《施工现场安全生产管理实施细则》特订如下安全合同：

一、职工的自主权益：

1、公司违反劳动保护法规，违章指挥作业时可拒绝施工。

2、特殊工作无安全防范措施，强令作业时可拒绝施工。

3、发现不安全隐患，没有排除时可拒绝施工。

4、机械设备无安全防范措施，带病强行操作时可拒绝施工。

5、工种交接时，应办理交接班手续及安全交底，如无时可拒绝施工。

二、施工安全要求：

1、上班前，上班中不准喝酒酒。

2、进入施工现场要戴好安全帽，并扣好帽带。

3、高空作业要戴好安全带。

4、操作磨施工设备时要穿好劳保鞋和手套。

5、未培训人员不准操作机械。

6、宿舍严禁吸烟，宿舍内禁止生火及用大功率电器烧水煮饭。

7、严禁乱拉乱接电线。

8、施工作业时严禁追逐嬉闹。

三、本协议最终解释权归xxxx工程有限公司。

说明：违反上述安全要求，发生事故不作工伤事故处理，一切责任和经济损失及后果全部由本人负责。

姓名：班组：家庭住址：省市村。

工地代表：班组代表：

签订日期：年月日

学校暑假施工安全协议责任书篇七

第二条施工项目：签订时间：

第三条有效期限20xx年06月至20xx年06月。

1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。三次不听从整改，今后不得承接我司业务。

2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

3、材料进场需要检查是否有出产合格证，同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。

4、施工期间，乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。

5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布z施工。

资料。

开工前，乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。

7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。

8、乙方施工过程中应做到日产、日清，确保施工场地卫生整洁。

9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作，确保施工人员和乘客安全。

10、建立整改责任制，对检查中发现的质量安全隐患，采取有效措施立即进行整改，落实专人负责监控，确保质量安全。

11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作，一旦发生各类突发事故和紧急情况，要立即启动预案，并按照有关规定及时上报和妥善处z。

乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

12、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：

(1)人身伤亡事故;。

(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;。

(3)发生场站内火灾事故;。

(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;。

(5)施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的;。

(6)施工过程中，因违反工程相关规定的，被相关管理机关勒令停工的。

第五条违约责任。

1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

2、乙方未设z安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

第六条甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

第八条本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。第九条本协议一式四份，甲乙双方各执两份。第十条本协议签订地点在甲方住所地。

甲方：乙方：

联系电话：联系电话：

签订时间：年月日。

学校暑假施工安全协议责任书篇八

全体教职工：

为了认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《学校安全工作条例》以及《学校周边治安环境整治管理规定》，上级教育部门关于学校安全工作的有关规定，层层落实安全责任制，加强安全教育和培训，强化监督检查，深入开展安全专项整治，积极创建“平安校园”，促进我校稳步发展，始终把全校师生的安危放在各项工作的首位。特制订本责任书：

1值班制度是对校园内任何时间、任何地点、任何情况的`有效监控，起到及时联络各方面人员并在第一时间作出快速反应的安全管理制度。

2值班包括节假日值班、学校上课期间的值班、中午、下午放学、夜班巡视、门卫值班、课外休息值班以及按上级要求进行的其它值班值宿工作。

3全校教职工有值班的义务，值班时必须在岗。值班人员和带班行政领导必须保证全天候通讯畅通。如发现安全隐患要及时上报、及时处理。

4值班人员应做好当天值班情况记录，协助学校处理突发事件。

5正常上课期间，当天值班的教师是学校当日安全管理第一责任人。

6周六、周日值班的教师，要全天候对学校的安全负责，决不允许脱岗，或私自找人代班，由于粗心大意，玩忽职守等造成的责任事故由当事人负完全责任。

7值班人员如有事请假或调班，须报请学校教导主任批准。如私自调班或脱岗造成的责任事故由当事人负责。

8值班人员要严格遵守学校的值班制度，不得擅自脱离工作岗位，忠于职守，有事外出必须请假，否则造成的责任事故由当事人负完全责任，学校将上报上级主观部门给予严肃处理。

责任人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇九

工程名称：

甲方：

乙方：

为了加强安全生产的有效管理，明确双方的安全责任，确保安全生产的正常有序进行，遵照《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律、法规的有关规定，经双方协商，同意签订如下协议：

一、乙方承包的工程必须持有营业执照、资质证书，属经济独立核算单位，自负盈亏。

二、进入施工现场后必须严格遵守甲方的各项规章制度，由安全设备部负责监督检查。

三、甲方负责对乙方的施工现场进行安全监督和检查，并向乙方提供必要的安全管理制度和资料，协助乙方搞好安全生产工作。

四、甲方负责对乙方进场人员进行安全教育，分部、分项工程等重点部位或工序的安全技术交底由乙方负责进行。

五、乙方进场前必须提供作业人员的体检证明(县级以上医院)，电焊工、长时间接触粉尘作业及其它易导致职业病的岗位操作人员，须提供专项检查证明;从事登高作业人员须提供恐高症、高血压、心脏病、贫血、癫痫等症状的体检证明;班前、班中严禁饮酒。

六、乙方进入现场后必须严格遵守甲方有关环境保护方面的规章制度，按要求做好抑尘、降噪措施，产生的废物、废料及生活垃圾严格按照指定地点分类存放。

七、乙方必须服从甲方监管部门的日常检查工作，认真执行“安全第一、预防为主”的方针，对乙方的“三违”现象，甲方有权根据情节轻重进行批评或处罚，罚款不能当场兑现的，可从工程款中扣除，上缴公司财务部门。

八、包工、包料工程：乙方自备防护设施及工具，如确有困难，甲方以租赁方式提供给乙方，但发生事故由乙方负全部责任。

九、高空作业必须佩戴安全带及其他必要的劳保用品，施工用电及其它特种作业时，必须持证上岗，经安全设备科检查验收，合格后方可上岗工作;乙方在用电时，应有配电箱，并安装符合要求的漏电保护器;易燃、易爆品要有专人看管，禁火区内严禁烟火。

十、外墙粉刷、窗户安装等作业时，应选择标准的吊蓝、吊具，并保证单人单绳(安全绳)必须佩戴安全带及其它必要的劳保用品，严禁用沙袋或其它不安全物品压挑杆。

十一、甲方安全管理机构有权对乙方的违章现象进行处罚，如不听劝告有权停止乙方的承包，并及时办理停工手续;在施工全过程中，乙方发生任何大、小工伤事故全部由乙方自行承担，甲方概不负责，并根据公司有关规定给予相应罚款。

十二、其它未尽事宜，参照国家有关规定处理，本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。

十三、此协议自双方签字之日起生效，甲乙双方必须严格执行，工程竣工后自行作废。

甲方：

乙方：

日期：

学校暑假施工安全协议责任书篇十

尊敬的家长朋友：

首先，感谢您一直以来对我园各项工作的支持和配合。本学期于20xx年7月30日起开始放暑假，8月24日-25日教师返园8月26日-29日幼儿报名8月31日正式开学。一年一度的暑假生活就要开始了，让每个孩子愉快、安全地过好假期生活是我们每一位教师的心愿，也是您的.心愿。无论您是带孩子外出旅游还是在家玩耍，我们都衷心地祝愿大家过一个安全、愉快、健康的假期暑假是孩子们快乐的日子，为了让您和孩子度过一个愉快、健康而又平安的假期，敬请各位家长注意以下几点：

1、交通安全：外出时注意交通安全，自觉遵守交通规则、提醒孩子不在公路上玩耍或追逐打闹。教育孩子要有自我防范意识，不随便与陌生人交往。

2、饮食安全：注意饮食卫生，不购买和食用“三无”食品无厂家，无商标，无卫生许可证、过期变质的食品，食物要煮熟煮透，食用水果应清洗、削皮，饭前便后要洗手，防止病从口入，少吃冷饮等。

3、游泳安全：不要让孩子独自在无监护人的情况下私自下水游泳，不让孩子擅自同同伴结伴游泳，时刻防止孩子发生溺水事件的发生。

4、活动安全：不玩危险的游戏，不在危险的地方玩耍、逗留。不要去攀爬建筑物，不准到建筑工地去玩耍。不单独外出，避免走失。不随便跟陌生人说话。

5、消防安全：时刻关注家中用火、用气、用电安全。不要让孩子独自在家，教育孩子不玩火、玩水、触摸开关、电器等。

1、学会自我管理：根据孩子的实际情况，和孩子一起制定科学、合理的休息和学习的计划，做到劳逸结合。

2、注意用眼卫生：控制看电视、玩电脑的时间。引导孩子多看有益身心健康的课外读物或影视节目。

3、争做文明小公民：教育孩子遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食、节约钱物。

责

任人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇十一

首先，感谢您一直以来对我园各项工作的支持和配合。本学期于20xx年7月30日起开始放暑假，8月24日—25日教师返园8月26日—29日幼儿报名8月31日正式开学。一年一度的暑假生活就要开始了，让每个孩子愉快、安全地过好假期生活是我们每一位教师的心愿，也是您的心愿。无论您是带孩子外出旅游还是在家玩耍，我们都衷心地祝愿大家过一个安全、愉快、健康的假期！暑假是孩子们快乐的日子，为了让您和孩子度过一个愉快、健康而又平安的假期，敬请各位家长注意以下几点：

一、加强安全教育，保证孩子安全度假。

1、交通安全：外出时注意交通安全，自觉遵守交通规则、提醒孩子不在公路上玩耍或追逐打闹。教育孩子要有自我防范意识，不随便与陌生人交往。

2、饮食安全：注意饮食卫生，不购买和食用“三无”食品（无厂家，无商标，无卫生许可证）、过期变质的食品，食物要煮熟煮透，食用水果应清洗、削皮，饭前便后要洗手，防止病从口入，少吃冷饮等。

3、游泳安全：不要让孩子独自在无监护人的情况下私自下水游泳，不让孩子擅自同同伴结伴游泳，时刻防止孩子发生溺水事件的发生。

4、活动安全：不玩危险的游戏，不在危险的地方玩耍、逗留。不要去攀爬建筑物，不准到建筑工地去玩耍。不单独外出，避免走失。不随便跟陌生人说话。

5、消防安全：时刻关注家中用火、用气、用电安全。不要让孩子独自在家，教育孩子不玩火、玩水、触摸开关、电器等。

二、合理安排生活，保证孩子快乐度假。

1、学会自我管理：根据孩子的实际情况，和孩子一起制定科学、合理的休息和学习的计划，做到劳逸结合。

2、注意用眼卫生：控制看电视、玩电脑的时间。引导孩子多看有益身心健康的课外读物或影视节目。

3、争做文明小公民：教育孩子遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食、节约钱物。

各位家长，暑假生活稍纵即逝，孩子的假期生活离不开您的指导、教育和督促。相信在您的正确教育和引导关怀下，孩子们一定会在浓浓的亲情滋润下度过一个安全、充实、快乐而有意义的暑假。最后祝您全家生活愉快！美满幸福！扎西德勒！

此致

敬礼！

责任人：xxx

20xx年x月x日

学校暑假施工安全协议责任书篇十二

全体教职工：

为了认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《学校安全工作条例》以及《学校周边治安环境整治管理规定》，上级教育部门关于学校安全工作的有关规定，层层落实安全责任制，加强安全教育和培训，强化监督检查，深入开展安全专项整治，积极创建“平安校园”，促进我校稳步发展，始终把全校师生的安危放在各项工作的首位。特制订本责任书：

1、值班制度是对校园内任何时间、任何地点、任何情况的有效监控，起到及时联络各方面人员并在第一时间作出快速反应的安全管理制度。

2、值班包括节假日值班、学校上课期间的值班、中午、下午放学、夜班巡视、门卫值班、课外休息值班以及按上级要求进行的其它值班值宿工作。

3、全校教职工有值班的义务，值班时必须在岗。值班人员和带班行政领导必须保证全天候通讯畅通。如发现安全隐患要及时上报、及时处理。

4、值班人员应做好当天值班情况记录，协助学校处理突发事件。

5、正常上课期间，当天值班的教师是学校当日安全管理第一责任人。

6、周六、周日值班的教师，要全天候对学校的安全负责，决不允许脱岗，或私自找人代班，由于粗心大意，玩忽职守等造成的责任事故由当事人负完全责任。

7、值班人员如有事请假或调班，须报请学校教导主任批准。如私自调班或脱岗造成的责任事故由当事人负责。

8、值班人员要严格遵守学校的值班制度，不得擅自脱离工作岗位，忠于职守，有事外出必须请假，否则造成的责任事故由当事人负完全责任，学校将上报上级主观部门给予严肃处理。

此致

敬礼！

责任人：xxx

20xx年x月x日

学校暑假施工安全协议责任书篇十三

为了让幼儿过一个愉快、祥和、安全的暑期，根据上级有关文件精神，结合我园实际，特与家长签订暑期幼儿安全目标责任书，内容如下：

一、加强对幼儿的安全教育，增强幼儿“安全第一”的意识，教会幼儿一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、幼儿家长对幼儿暑期安全进行全面监护。把幼儿暑期触电、食物中毒、交通事故、流感作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、家长监护幼儿在暑假期间要做到：

1、认真学习安全常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近电源，不随便动各种插头、电线。

4、不玩火、远离电源，注意消防安全，预防煤气中毒。

5、不到河坝、水库等危险地方玩耍，不做危险游戏。

6、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

7、、加强对流感和手足口病等传染病的预防，不参加集体聚会活动，不到人口密集的地方，合理安排假期生活，多参加体育锻炼。

8、不玩烟花爆竹等危险物品。

9、要熟悉报警电话（火警119，急救120，交通事故122）。

幼儿的`健康成长是我们共同的目标，让我们家园携手，共同做好幼儿的假期安全生活！

此致

敬礼！

责任人：xxx。

20xx年x月x日。

学校暑假施工安全协议责任书篇十四

同学们：

为了认真贯彻落实上级关于做好学校暑假安全工作的要求，切实做好暑假学生人身安全的各项工作，杜绝暑假期间学生一切非正常事故的发生，学校特与学生、学生家长签定暑假责任书：

一、学生家长责任：学生家长是学生的法定监护人，要求对学生暑假离校期间安全进行全面监护。要把学生暑假期间防溺水、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在暑假期间必须做到：

1、交通安全：自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的营运车;横穿公路要走斑马线，不得随意横穿;不骑飞车，不并排骑车，不私自骑车外出。

2、防溺水安全：严禁到水库、河、水坑等处私自玩耍洗澡;不得到水库、小河等地方钓鱼;不准私自下坑、河、池、水库等危险水域游泳(游玩)、洗澡、戏水、划船;不能擅自与同学结伴游泳，更不能到无安全保障的水域游泳等。

3、用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器;不要乱动电线、灯头、插座;不要在标有“高压危险”的地方玩耍等。

4、防火安全：不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火;小心、安全使用煤气、液化气灶具等;不准玩火，不准私自上山野炊，不接触易燃易爆物品，不随便放烟花、爆竹等。

5、饮食安全：自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生;购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用;生吃瓜果要注意洗干净后才可食用，不吃腐烂、变质的瓜果;不准随便吃不认识的野果，不吃过期和霉烂变质的食品，注意饮食卫生等。

6、防汛防暑安全：在夏季雷雨天气，不在大树及高大建筑物下避雨，避免被雷电击中;大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气，长时间在野外要采取降温措施，防止中暑等。

7、自然灾害方面的安全：不要到涵洞、陡坡等事故多发地区游玩;掌握地震、雷电等自然灾害发生时自救、逃生的知识，掌握野外防灾自救常识;尽量不参加带有危险性的旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

8、网络安全：不要轻信陌生人的网上邀请，不和陌生人聊天;禁止上网吧，禁止到游戏室、台球室、录像室、歌舞厅等娱乐场所;不准未告知家长和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏等。

9、学生要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通事故122)。

尊敬的学生家长：为了孩子的健康发展，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全到校来!

此责任书一式两份，学校、家长各存一份。

班主任(签字)：

学生家长(签字)：

日期：

学校暑假施工安全协议责任书篇十五

为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，确保青少年学生的生命安全，使全体同学能够度过一个安全而又有意义的暑假，特制定暑假安全责任书如下：

1、加强防溺水安全教育。由于夏季来临，气温逐渐上升，要对孩子进行防溺水教育，提高他（她）防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力；要切实做好孩子在家休息时的监护工作，尤其是节假日和中午，时刻关注孩子的去向，防止意外事故的发生，要求孩子不靠近江河、沟塘、水坑等，不允许孩子自发组织到江河、水塘、沟坑等危险区域去游泳、嬉水、玩耍、捕鱼等；雷雨天，禁止孩子到河流、堤坝看河水、打捞物品等；禁止孩子直接从事救援活动；雨天不强渡河水或过危险道路，以及危险桥涵，以免发生意外。

2、要注意活动安全。不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。不爬高走险，不到公路边、山边、建筑工地、生产区等危险地方玩耍，节假日期间孩子外出旅游等活动要有家长带领，并注意安全。

3、加强食品卫生安全教育。家长要教育孩子保持个人卫生：不吃过期变质食品，不吃生冷不洁食品，不喝生水，不买街头无证小贩出售的饮（食）品，不采摘和食用野果、野蘑菇，防止“病从口入”，发生食物中毒事故。同时增强孩子的卫生防病意识，做好防手足口病、麻疹、流行性感冒等防治工作，发现疫情及时报告。

4、加强交通安全教育。教育您的孩子做到：在路上要靠道路右边行走，不在路上相互追逐、打闹、嬉戏；横穿道路时要一停二看三通过；根据规定，学生不准骑摩托车，孩子未满12周岁，不准骑自行车；不乘坐超载车、不乘坐无牌无证和无营运资格、车况破旧车和人货混装车、无合法手续的车辆，避免交通事故的发生。

5、注意用火、用电等安全。教育您的孩子做到防触电、防火、防烫伤、防中毒、防雷击、防高温中暑和其他意外伤害。在学校或在家里活动时注意用火、用电、用燃气等的安全，不要乱动电线、灯头、插座等；不随身携带使用能致人伤残的刀具、火种等；雷雨时，不要蹲在露天处，尤其不要站在高处，要远离电线杆、高压线塔等高层建筑物，以免意外事故发生。

6、严禁学生进网吧游戏厅；要教育子女遵守有关规定，未成年人不进娱乐场所；不穿不适合学生的着装，不戴耳环、项链和戒指，不烫发、不染发，树立良好的学生形象；不抽烟、不喝酒、远离毒品、远离邪教、不参加赌博，不搞封建迷信活动，不看黄色音像和书籍。

7、家长应密切关注子女的行踪，做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。外出要告诉父母到哪里去、和谁一起、什么时间回来，严禁私自外出玩耍，未经家长允许严禁在外边留宿。如发现子女有异常行为应立即予以询问、调查、制止，极早做好消除安全隐患工作，防止意外发生。教育子女慎重交友，不与社会闲散人员或品行不端人员、陌生人交往。

8、注意多与孩子沟通，培养孩子健康向上的情绪。要经常对子女进行珍爱生命教育，经常和孩子谈心，关注孩子的心理健康，积极化解各种心理问题，杜绝因心理问题而诱发的安全事故。因地制宜教给孩子安全防范和自救自护知识，提高子女安全防范意识和自救自护的能力，牢记报警电话110（匪警）、119（火警）、120（急救）。

希望每一位家长提高认识，加强对自己孩子的监管力度，并积极配合学校，共同做好安全教育工作，让你的孩子健康快乐的成长！最后，祝您家庭幸福安康！

__年级__班 学生（签名)________ 学 校 （盖章）

家长(签字)________ 班主任_______(签字)

二0一年 月 日

为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，确保青少年学生的生命安全，使全体同学能够度过一个安全而又有意义的暑假，特制定暑假安全责任书如下：

1、加强防溺水安全教育。由于夏季来临，气温逐渐上升，要对孩子进行防溺水教育，提高他（她）防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力；要切实做好孩子在家休息时的监护工作，尤其是节假日和中午，时刻关注孩子的去向，防止意外事故的发生，要求孩子不靠近江河、沟塘、水坑等，不允许孩子自发组织到江河、水塘、沟坑等危险区域去游泳、嬉水、玩耍、捕鱼等；雷雨天，禁止孩子到河流、堤坝看河水、打捞物品等；禁止孩子直接从事救援活动；雨天不强渡河水或过危险道路，以及危险桥涵，以免发生意外。

2、要注意活动安全。不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。不爬高走险，不到公路边、山边、建筑工地、生产区等危险地方玩耍，节假日期间孩子外出旅游等活动要有家长带领，并注意安全。

3、加强食品卫生安全教育。家长要教育孩子保持个人卫生：不吃过期变质食品，不吃生冷不洁食品，不喝生水，不买街头无证小贩出售的饮（食）品，不采摘和食用野果、野蘑菇，防止“病从口入”，发生食物中毒事故。同时增强孩子的卫生防病意识，做好防手足口病、麻疹、流行性感冒等防治工作，发现疫情及时报告。

4、加强交通安全教育。教育您的孩子做到：在路上要靠道路右边行走，不在路上相互追逐、打闹、嬉戏；横穿道路时要一停二看三通过；根据规定，学生不准骑摩托车，孩子未满12周岁，不准骑自行车；不乘坐超载车、不乘坐无牌无证和无营运资格、车况破旧车和人货混装车、无合法手续的车辆，避免交通事故的发生。

5、注意用火、用电等安全。教育您的孩子做到防触电、防火、防烫伤、防中毒、防雷击、防高温中暑和其他意外伤害。在学校或在家里活动时注意用火、用电、用燃气等的安全，不要乱动电线、灯头、插座等；不随身携带使用能致人伤残的刀具、火种等；雷雨时，不要蹲在露天处，尤其不要站在高处，要远离电线杆、高压线塔等高层建筑物，以免意外事故发生。

6、严禁学生进网吧游戏厅；要教育子女遵守有关规定，未成年人不进娱乐场所；不穿不适合学生的着装，不戴耳环、项链和戒指，不烫发、不染发，树立良好的学生形象；不抽烟、不喝酒、远离毒品、远离邪教、不参加赌博，不搞封建迷信活动，不看黄色音像和书籍。

7、家长应密切关注子女的行踪，做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。外出要告诉父母到哪里去、和谁一起、什么时间回来，严禁私自外出玩耍，未经家长允许严禁在外边留宿。如发现子女有异常行为应立即予以询问、调查、制止，极早做好消除安全隐患工作，防止意外发生。教育子女慎重交友，不与社会闲散人员或品行不端人员、陌生人交往。

8、注意多与孩子沟通，培养孩子健康向上的情绪。要经常对子女进行珍爱生命教育，经常和孩子谈心，关注孩子的心理健康，积极化解各种心理问题，杜绝因心理问题而诱发的安全事故。因地制宜教给孩子安全防范和自救自护知识，提高子女安全防范意识和自救自护的能力，牢记报警电话110（匪警）、119（火警）、120（急救）。

希望每一位家长提高认识，加强对自己孩子的监管力度，并积极配合学校，共同做好安全教育工作，让你的孩子健康快乐的成长！最后，祝您家庭幸福安康！

__年级__班 学生（签名)________ 学 校 （盖章）

家长(签字)________ 班主任_______(签字)

2015年 月 日

为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，确保青少年学生的生命安全，使全体同学能够度过一个安全而又有意义的暑假，特制定暑假安全责任书如下：

1、加强防溺水安全教育。由于夏季来临，气温逐渐上升，要对孩子进行防溺水教育，提高他（她）防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力；要切实做好孩子在家休息时的监护工作，尤其是节假日和中午，时刻关注孩子的.去向，防止意外事故的发生，要求孩子不靠近江河、沟塘、水坑等，不允许孩子自发组织到江河、水塘、沟坑等危险区域去游泳、嬉水、玩耍、捕鱼等；雷雨天，禁止孩子到河流、堤坝看河水、打捞物品等；禁止孩子直接从事救援活动；雨天不强渡河水或过危险道路，以及危险桥涵，以免发生意外。

2、要注意活动安全。不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。不爬高走险，不到公路边、山边、建筑工地、生产区等危险地方玩耍，节假日期间孩子外出旅游等活动要有家长带领，并注意安全。

3、加强食品卫生安全教育。家长要教育孩子保持个人卫生：不吃过期变质食品，不吃生冷不洁食品，不喝生水，不买街头无证小贩出售的饮（食）品，不采摘和食用野果、野蘑菇，防止“病从口入”，发生食物中毒事故。同时增强孩子的卫生防病意识，做好防手足口病、麻疹、流行性感冒等防治工作，发现疫情及时报告。

4、加强交通安全教育。教育您的孩子做到：在路上要靠道路右边行走，不在路上相互追逐、打闹、嬉戏；横穿道路时要一停二看三通过；根据规定，学生不准骑摩托车，孩子未满12周岁，不准骑自行车；不乘坐超载车、不乘坐无牌无证和无营运资格、车况破旧车和人货混装车、无合法手续的车辆，避免交通事故的发生。

5、注意用火、用电等安全。教育您的孩子做到防触电、防火、防烫伤、防中毒、防雷击、防高温中暑和其他意外伤害。在学校或在家里活动时注意用火、用电、用燃气等的安全，不要乱动电线、灯头、插座等；不随身携带使用能致人伤残的刀具、火种等；雷雨时，不要蹲在露天处，尤其不要站在高处，要远离电线杆、高压线塔等高层建筑物，以免意外事故发生。

6、严禁学生进网吧游戏厅；要教育子女遵守有关规定，未成年人不进娱乐场所；不穿不适合学生的着装，不戴耳环、项链和戒指，不烫发、不染发，树立良好的学生形象；不抽烟、不喝酒、远离毒品、远离邪教、不参加赌博，不搞封建迷信活动，不看黄色音像和书籍。

7、家长应密切关注子女的行踪，做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。外出要告诉父母到哪里去、和谁一起、什么时间回来，严禁私自外出玩耍，未经家长允许严禁在外边留宿。如发现子女有异常行为应立即予以询问、调查、制止，极早做好消除安全隐患工作，防止意外发生。教育子女慎重交友，不与社会闲散人员或品行不端人员、陌生人交往。

8、注意多与孩子沟通，培养孩子健康向上的情绪。要经常对子女进行珍爱生命教育，经常和孩子谈心，关注孩子的心理健康，积极化解各种心理问题，杜绝因心理问题而诱发的安全事故。因地制宜教给孩子安全防范和自救自护知识，提高子女安全防范意识和自救自护的能力，牢记报警电话110（匪警）、119（火警）、120（急救）。

希望每一位家长提高认识，加强对自己孩子的监管力度，并积极配合学校，共同做好安全教育工作，让你的孩子健康快乐的成长！最后，祝您家庭幸福安康！

xx-x年级xx班学生（签名)xx

学校（盖章）

家长(签字)xx

班主任xx(签字)

20xx年月日

尊敬的家长您好！：

一年一度的暑假又来临了，您的孩子暑假是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。

孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，家长们在安排好自己繁忙工作的同时，也需安排好您孩子的暑期生活。我们诚挚地希望您积极配合学校，在家对孩子做好以下方面的教育工作:

1、教育孩子无论是走亲访友，还是外出旅游，都要遵守交通规则，注意交通安全；不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆；严禁未满12周岁学生骑自行车车上街、上路，严禁未满16周岁学生骑电动车、摩托车上路 。

2、暑假期间正值炎热季节，应注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉、烂食物，不喝生水，防止疾病的发生。

3、增强孩子的游泳安全意识和自救自护能力，孩子在家下水游泳，必须有家长监护。各位家长应严格教育并督促子女，不准擅自与同学结伴游泳、不准到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。

4、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。

5、严禁爬高和携带危险物品，远离危险地带，雷雨天不要外出，以防雷击。

6、妥善保管好家庭存放的有毒、有害物品，防止孩子接触易燃、易爆等危险品。教育孩子在家要注意防火、防触电、防煤气中毒。

7、引导孩子安全上网、文明上网。坚决不进营业性网吧等不健康场所。

8、督促孩子在家做一些力所能及的家务劳动；多引导孩子接触大自然、了解社会，在大自然和社会活动中磨炼意志；带领和鼓励子女积极参加社区活动（不少于两次）、社会实践活动，使孩子从小树立对社会的责任感。

9、教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食。

10、各位家长应在百忙之中抽出更多的时间与孩子沟通交流，让孩子感受家庭的温情。请您在指导好孩子科学、合理地安排作息时间的同时，督促其完成暑假作业，积极认真阅读课外读物（至少两本），写出读书笔记，不断增长见识；做到劳逸结合，引导孩子适时参加体育锻炼。学校将组织学生假期学习小组，并对他们组织的各种活动将进行评比。

家长签字 学生签字

班主任：

北岩中学

2016.7

本学期工作现已结束，暑假即将到来，为确保全体同学的假期安全，力争度过一个欢快、和-谐、平安的暑假，根据上级有关文件精神，结合学校实际，特制定学生暑假安全责任书。

一、具体要求

1、遵守交通规则，横穿公路时不闯红灯，要做到一看、二慢、三通过；不抢道、不骑英雄车；不攀爬机动车辆，不乘坐非法营运的车辆；不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自下江、河、池塘、水库游泳洗澡，不得在水边戏水打闹，以防溺水。

3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯、窗户。

5、注意防水、防火、防触电、防盗、防突发自然灾害。

6、不与不良人员交往，慎交网友，防止上当受骗，学会自我保护，避免不安全事件发生。

7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

8、不准进行不安全的游戏，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

9、未经家长同意不准私自外出、外宿和远游。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不携带藏匿管制刀具、不酗酒闹-事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、不抽烟，不饮酒酗酒，不赌博，不看“低俗淫秽”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。不进营业性歌舞厅、酒吧。

12、不准参加封建迷信活动。

二、责任承诺

我自觉遵守学校规定的上述具体要求，严格要求自己，做一个遵纪守法的公民。如违反以上要求，一切后果由本人和家长承担。

学 生（签字）： 监护人（签字）：

班主任（签字）：

南安市飞云小学

2016年6月25日

学校暑假施工安全协议责任书篇十六

为了确保学生人身安全，减少和避免学生伤害事故的发生，提高防范意识，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，学校与班主任、教师、学生及家长签订安全责任书。

1、班主任应加强对学生进行安全宣传教育，强化交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，提高学生交通安全意识。

2、学校要求学生上学放学必须由家长接送，学生家长作为学生的监护人，应当切实做好监督职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。

3、如遇风、雪、雨、雹等恶劣天气出行，家长要特别注意学生上下学、放学路上安全。

4、孩子乘车出行要乘坐手续齐全的车辆。家长要注意查看孩子所乘车辆是否超员超载，证照是否齐全，教育学生不坐报废车和农用三轮车，摩托车等，经常提醒学生乘车时不要将身体的任何部位伸出车外。

5、不准出现黑校车，上下学不允许乘坐任何出租车，如果是私家车接送自家的学生，必须保证手续齐全。家长应全程监护学生校外出行，使学生按时到校，放学后及时回家。如遇特殊情况不能到校，家长需书面或电话向班主任请假。

6、12岁以下学生不准私自骑自行车上学后外出，更不准骑电动车、摩托车等交通工具。

7、学生在上学或放学途中严禁追逐打闹玩耍，不准在路上并排行走。

8、学生不准私自到有危险的地方游玩，如马路上、坑塘边、变压器附近、铁路边等。

9、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

各班主任根据以上情况，要确保和学生家长签订学生安全出行责任书，出现问题，要负一定责任。

责任人：xuexila。

日期：xx月xx日

学校暑假施工安全协议责任书篇十七

同学们：

为了认真贯彻落实上级关于做好学校暑假安全工作的.要求，切实做好暑假学生人身安全的各项工作，杜绝暑假期间学生一切非正常事故的发生，学校特与学生、学生家长签定暑假责任书：

一、学生家长责任：学生家长是学生的法定监护人，要求对学生暑假离校期间安全进行全面监护。要把学生暑假期间防溺水、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在暑假期间必须做到：

1、交通安全：自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的营运车;横穿公路要走斑马线，不得随意横穿;不骑飞车，不并排骑车，不私自骑车外出。

2、防溺水安全：严禁到水库、河、水坑等处私自玩耍洗澡;不得到水库、小河等地方钓鱼;不准私自下坑、河、池、水库等危险水域游泳(游玩)、洗澡、戏水、划船;不能擅自与同学结伴游泳，更不能到无安全保障的水域游泳等。

3、用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器;不要乱动电线、灯头、插座;不要在标有“高压危险”的地方玩耍等。

4、防火安全：不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火;小心、安全使用煤气、液化气灶具等;不准玩火，不准私自上山野炊，不接触易燃易爆物品，不随便放烟花、爆竹等。

5、饮食安全：自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生;购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用;生吃瓜果要注意洗干净后才可食用，不吃腐烂、变质的瓜果;不准随便吃不认识的野果，不吃过期和霉烂变质的食品，注意饮食卫生等。

6、防汛防暑安全：在夏季雷雨天气，不在大树及高大建筑物下避雨，避免被雷电击中;大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气，长时间在野外要采取降温措施，防止中暑等。

7、自然灾害方面的安全：不要到涵洞、陡坡等事故多发地区游玩;掌握地震、雷电等自然灾害发生时自救、逃生的知识，掌握野外防灾自救常识;尽量不参加带有危险性的旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

8、网络安全：不要轻信陌生人的网上邀请，不和陌生人聊天;禁止上网吧，禁止到游戏室、台球室、录像室、歌舞厅等娱乐场所;不准未告知家长和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏等。

9、学生要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通事故122)。

尊敬的学生家长：为了孩子的健康发展，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全到校来!

此责任书一式两份，学校、家长各存一份。

班主任(签字)：xxx

学生家长(签字)：xxx

日期：20xx年xx月xx日