最新孩子假期安全责任书(实用17篇)

健康是人类最重要的财富，它关乎每个人的生活品质和幸福感。总结需要有一个积极向上的态度，同时也要对自己的不足有清醒的认识。范文中的精彩句子和段落能够提高我们的写作水平。

孩子假期安全责任书篇一

寒假即将来临，按照上级教育部门及台安县教育局文件精神，为了更好地配合学校做好学生寒假安全教育工作，寒假期间，请家长们注意督促孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校提出几点要求，希望家长密切配合，具体要求如下......

1、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

2、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。不到摊点买食品，不吃无商标的食品。

3、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐“三无”车、货车、拖拉机、三轮车(含电瓶车)、摩托车车辆等车辆，不到骑自行车年龄(或骑电动车的年龄)不得骑车外出，不准私自骑自行车外出。

4、任何时间在家、在外均不准私自玩火，要安全使用火，不准私自放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。

5、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，外出探亲访友、旅游、购物要有家长同行;并注意防火、防偷、防抢、防骗，不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

6、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。年纪小的同学在家不要单独使用电器，须有家长在场正确使用。

7、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

8、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

9、反对邪教，崇尚文明。自觉学习科普知识，提高科学文化素质，热爱生活，反对迷信。不参与赌博、不酗酒，不到网吧和游戏厅等娱乐场所上网和玩耍。不参加非法的活动，不做违法的事。

10、严禁学生到溪、河、池、水库中滑冰或玩耍。

11、寒假期间，每个学生要看一些优秀红色革命电影，读一些优秀课外读物，写一本小楷、一篇读书笔记或影视观后感。

学生签字：班主任签字：

x年xx月xx日。

孩子假期安全责任书篇二

为保证暑假护校工作顺利进行，确保学校财产不受损失，特与暑假护校教师签订《20xx年暑假护校教师目标责任书》如下：

1、值班时坚守工作岗位，不得出现空岗、脱岗现象，严格按照《暑假护校值班轮流表》履行交接班手续，按时到校值班，每组值班结束次日早上8:30交班，若因故不能到校，必须至少提前三天向带班领导请假，并自行协调好替班教师，保证值班正常进行。若协调不好值班教师，出现问题由原值班教师负责。

2、值班期间清理并保持校园卫生干净、整洁。全天24小时进行必要的巡逻检查，无特殊情况，应全天关锁校门。

3、值期间，值班教师每天必须及时检查校舍安全，并对旧校区至少每天巡回检查3次以上，出现问题及时报告。

4、认真如实填写值班日志，对值班期间发生的事件要详实记载。

当出现下列问题时，值班教师要立即向值班带班领导汇报：(l)监控失灵；

(2)声控报警器失灵；(3)发现不良人员进入学校；(4)在校师生人身安全或者学校财物正在受到威胁；(5)遭遇其他突发事件等。带班领导接到汇报后立即采取相应措旋处理或者直接汇报给校长，必要时可采取果断措施或者进行报警。

5、值班领导认真负责安排好值班教师茌值班期间的具体工作，对值班不负责任造成的一切损失由值班教师自负并记入下期考核，必要时可追究法律责任。

6、注意自身安全，做好防火、防电、防煤气中毒、防交通事故等安全防范工作，否则发生的不安全事故由本人承担，学校概不负责。

7、值班期间，若与大雨，造成学校水路不通时，值班教师应及时疏通水路，保证学校校舍的安全。

学校盖章：值班教师签字：

校长签字：

20xx年7月15日。

孩子假期安全责任书篇三

为使学生度过一个祥和、愉快、安全的五一假期，特制定如下安全责任书：

学生应做到：

1、假期间，生活要有规律，按时作息。

2、春季防火警钟长鸣。春季天干物燥，极易引发火灾，严禁任何同学带火种上山，禁止玩火放火，如有不听劝阻的同学，造成山林及其它火灾，将受到法律的严惩。

3、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不骑快车，不乘坐三无车辆，禁止学生骑摩托车、电动车。

4、加强自我保护意识，禁止与社会上的不良人员来往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不参与违法违纪活动，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不被其威胁吓倒，防止被拐骗、拐卖。

5、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

6、严禁到水库等危险地方洗澡。在无父母陪伴下，不要外出玩耍，旅游。严禁几个同学私自相邀外出玩耍，严禁在外边留宿。

7、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，禁止铺张浪费。不穿奇装异服。

8、注意用电安全，防止被电击伤;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

9、要认真完成假期作业，搞好复习和预习，为以后的的学习奠定良好的基础。

10、讲文明，有礼貌，待人接物体现学生风貌。

11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

家长应做到：

1、家长应切实履行监护人职责，教育学生吸取春季火灾教训，不带火种上山，不玩火放火。

2、教育学生遵守法律法规，不与社会上不良人员交往，不以大欺小、敲诈钱财。教育学生不私自外出。

3、教育学生严格遵守以上规定，监督学生假期中的一切活动，督促学生搞好假期学习。学生及家长应明确责任，严格执行以上规定。如在五一假期中违反上述规定，造成责任事故，一切责任由学生及家长承担。

本责任书签名后，上交学校存档。

责任人：

日期：

孩子假期安全责任书篇四

尊敬的家长朋友：您好!

为了贯彻“安全第一、预防为主”的教育方针，增强同学们的安全意识和预防意外事故的发生，确保每名同学能顺利地度过一个健康、安全、愉快、有意义的寒假，特制定《学生寒假安全责任书》，请各位同学认真遵守。

1.严格依照《中学生守则》、《中小学生日常行为规范》规范自己的言行，严格遵守国家法律、法规和学校管理制度，注意自身安全，防止各种事故的发生。

2.不到厂矿、工地等危险地方玩耍;不私自外出、外宿和远游，到外地游玩必须由家长陪同。

3.不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入家中，不与社会闲散人员来往，发现可疑情况要及时报警;不携带贵重物品，妥善保管好自己的钱物。

4.不进网吧、游戏室、台球室、歌舞厅等营业性娱乐场所，不在网上发表不负责任的言论，自觉抵制社会不良现象的诱惑，不参加不文明、不健康、有危险性的活动。

5.严禁到池塘、河里滑冰和玩耍。不私自到水边玩耍;不擅自与他人结伴到水边玩耍;一旦有溺水情况发生，不熟悉水性的学生不擅自下水施救。

6.熟悉防震、防火、防煤气中毒、防自然灾害和安全用电常识，确保关键时刻自护自救。

7.注意交通安全，遵守交通规则。不乘坐三轮车、拖拉机和其它农用车辆以及无证驾驶、超载车辆;骑车注意安全，不并排骑车、不骑摩托车;不在街上围观，不在公路两边玩耍。

8.注意饮食卫生。不食用“三无”(无生产地址、生产日期和保质期)食品和过期变质食品;不饮酒、不暴饮暴食;讲究环境卫生和个人卫生，生病及时就医。

9.崇尚科学、破除迷信。不听、不信、不传、不参加封建迷信活动。

10.合理安排假期的时间，自觉独立完成假期的作业，勤俭节约、不乱花钱。未经学校批准，禁止假期到校活动。

家长朋友，为了您孩子的安全、及今后的发展，请将孩子的安全教育作为头等大事来抓，把孩子的全面提高作为持之以恒的努力方向。

孩子是您的希望，是我们的骄傲，为了我们共同的目标，真诚地希望您在新的学期一如既往地关注我们、支持我们、配合我们，我们将以安全为保障，以质量求认同，以特色促发展，为您的孩子提供最优质的教育和最热枕的服务。顺祝各位家长朋友和您的孩子身体健康，阖家欢乐!

学校：班主任(签字)：

家长(签字)：学生(签字)：

孩子假期安全责任书篇五

我校于x年1月6日起为学生放寒假，为了切实做好学生人身安全的各项工作，坚决杜绝寒假期间学生发生安全事故，特与学生、学生家长签定寒假安全责任书：

一、学生家长责任：家长是学生的法定监护人，对学生寒假期间安全负全部责任，要加强对学生的全面教育及监护，把学生寒假期间防交通事故、防溺水，防火、防触电、防汛、防自然灾害以及网络安全、文明度假、安全自救等作为教育防范重点，切实担负起监护人应尽的责任和义务。

二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在寒假期间必须做到：

1.交通安全：要自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的机动车;不随意横穿公路，要走斑马线;遵守公共秩序，排队候车，文明乘车，车未停稳不得靠近车辆，上下车时不得拥挤，乘车主动让座，不在车厢内大声喧哗等。

2.防溺水安全：严禁私自或与同学(朋友)结伴到水库、河流、水坑、池塘等危险地带玩耍、洗澡、钓鱼、游泳(游玩)、戏水、划船;如遇溺水事故，不得盲目施救，要呼救成人帮助。

3.用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通家用电器;严禁乱动室内外电线、灯头、插座等用电设施设备，严禁在标有禁止、禁行、危险等标志的用电设施设备处玩耍、逗留、攀爬等。

4.防火安全：不玩火，不携带火种，不在山上或林间等易燃地方野炊、生火，不接触易燃易爆物品，不燃放烟花、爆竹等。发现火灾要及时拨打火警电话，不逞能上前扑火;要在家长的指导下小心、规范、安全使用煤气、液化气灶具等。

5.饮食安全：要自觉养成良好的个人卫生习惯和饮食卫生习惯;不购买“三无”食品、过期食品、霉烂变质食品;不随便吃不认识的野果，蔬菜及瓜果要洗净后才可食用，防止食物中毒。

6.防汛安全：要注意防雷、防雨，雷电天气不使用铁杆雨伞，不在大树及高大建筑物变电设施下避雨，避免被雷电击中;大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气，长时间在野外要采取有效降温措施等。

7.自然灾害安全：不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁涵洞下水口、陡坡等事故多发地区游玩;要掌握野外防灾自救常识，不参加带有危险性的户外旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

8.网络安全：要文明使用网络，不轻信陌生人的网上邀请，不和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失;禁止未成年人进网吧、录像室、歌舞厅等娱乐场所;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏及观看内容不健康的影视等。

9.文明度假：要爱护公共设施，不乱写乱画，不乱扔垃圾;要养成良好的个人习惯，不抽烟，不喝酒，不赌博，不摆阔气乱花钱，不打架斗殴。

10.掌握安全自救常识：要利用闲暇之余，学习掌握一定的安全自救知识，防患于未然。要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通事故122)。

尊敬的家长，为了孩子的健康成长，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。

此责任书一式两份，学校、家长各存一份。

x年xx月xx日。

孩子假期安全责任书篇六

暑假将至，为了让每一个孩子都能度过一个健康、平安、和谐的假期，特制定《第二中学暑假安全责任书》，望同学们认真遵守、监护人切实教育监督。

1、禁止驾驶机动车辆;走路不闯红灯，横穿公路时要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车，不攀爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自或结伴到河流、池塘、水库、水渠、大井等危险地方玩耍、游泳，不得在水边戏水、划船、钓鱼等，以防溺水。

3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。

5、不准携带火种，严禁在家中私自点蜡烛、点蚊香，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。

6、不准随便接触电源和带电电器;不得私接电源。

7、不准随便吃零食、野果，不买、不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。

8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、不准在大树及高大建筑物下避雨;高温天气要采取降温措施，防止中暑。

12、加强自我防护意识，不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入家中，不与社会闲散人员或者不三不四的人来往，发现可疑情况要及时报告;不携带贵重物品，妥善保管好自己的钱物。

13、不准参加农村封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁任何同学在暑假期间进入“三厅、两室、一吧”活动。

14、玩耍时不做有危险性的动作，不起哄，不追逐打闹或搞恶作剧，不在狭窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具类凶器，更不能持器械、锐器追逐和打闹。

15、同学之间发生矛盾，要妥善解决。严禁采用不当手段，如采用殴打、谩骂等方式解决问题，更不得勾结社会青年滋事。

家长要在假期期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。同时还要提醒、帮助、督促孩子的假期学习，要求孩子认真完成老师布置的作业。

孩子是每一个家庭的希望，请家长一定要高度重视，确保孩子暑假教育到位，严防溺水、交通事故等恶性事件的发生。教育子女严格遵守法律法规，做文明守纪的中学生。

本责任书一式二份，学校和学生监护人各执一份。

班主任(签字)：_______________。

________________中学。

孩子假期安全责任书篇七

寒假即将来到，为使您的孩子渡过一个安全有序、欢乐祥和的假期，假前对学生进行了安全教育，增强其安全意识，确保假期学生的安全。由于这段时间您的孩子在家中，望家长尽到孩子的监护义务，保证学生寒假期间的安全，所以园区特与您及您的孩子签订《安全责任书》，请家长配合学校做好有关工作。

1、保持日常作息生活习惯。

2、每天锻炼一小时。

3、不玩危险物品，不做带有危险性的游戏。

4、遵守交通规则，防止交通事故。

5、加强防火意识，不玩火，会防火。

6、学会安全用电，防止触电。

7、注意饮食卫生，防止食物中毒。

8、不到海边、池塘、河湾等有溺水危险的地方玩耍、滑冰。

1、关心学生的心理健康，督促学生认真完成寒假作业并养成学习习惯。

2、安排学生参加适当的社会实践活动。

3、监督学生执行学校要求学生做到的上述规定。

1、假前对学生进行一次安全教育和遵纪守法教育。

2、监督学生、家长执行学校有关规章制度。

学生(签名)：

家长(签名)：

班主任(签名)：

孩子假期安全责任书篇八

为了让学生过一个愉快、祥和、安全的春节，根据上级主管部门要求，学校和家长、 学生签订寒假安全目标责任书。

一、学校要求班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，并与家长签订好寒假安全责任书，并保证签字合法有效。

二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、学生在寒假期间必须做到：

1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不私自结伙乘车外出。预防外出活动、游玩、游泳、爬山、滑冰、滑雪安全隐患及各类交通事故的发生。

2、禁止到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用电、用火、用水、用气，不私自拆电器设备不乱拉电线，不随便玩火。

4、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

5、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

6、禁止打架斗殴、赌博、酗酒、浏览、传播黄色淫秽书刊或电影。

7、掌握好返校时间，认真完成假期作业，搞好复习和预习，为新学期的学习奠定良好的基础。要“多读书、读好书”。

以上责任书要求必须认真遵照执行。本责任书一式二份，学校、家长各执一份，签字盖章后生效。

学校（章） 班主任（签字）：

学生家长（签字）： 学生（签字）：

2015年2月5日

为进一步加强学生安全管理，杜绝各类事故发生，明确责任，形成合力，保证学生假日安全管理不出任何问题，特制订本责任书：

一、假期前学校以班级为单位安排会议，对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。

二、假期内学生的安全管理全部由学生家长负责。家长要对学生加强教育和管理，学生外出旅游、串门等必须经家长同意；要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育，进一步做好甲流感的防控工作；要教育学生做好防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防雪、防冻、防滑、防重大自然灾害的发生。

三、严禁学生到各种水库、水塘、河湾溜冰玩耍，出现问题，责任自负。

四、严禁组织学生参加山林和其他火灾扑救活动，防止发生不必要的.伤亡事故。

五、家长要教育学生自觉遵守上级有关野外用火的规定，不烧荒、不烧堤堰、不焚烧秸秆、不带火柴、不带打火机等进入林区。严禁学生上山，由家长负责监督管理学生，做好护林防火工作。

六、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的人，不做有损于社会公德的事。

七、家长要加强对学生的网络安全教育，教育学生严禁进入营业性网吧上网。

八、此责任书一式两份，一份由家长、学生签字学生交回学校，一份由家长根据责任书条款，监督、管好自己的孩子。属于学生因不遵守本责任书规定，出现的一切后果，由学生本人、学生家长自行承担一切责任。

班级： 班主任：

家长： 学 生：

铁水沟小学

2011年7月3日

家长同志：

您好！2016年寒假已至。为让孩子度过一个安全、健康、愉快的假期，请您在寒假孩子的安全教育和安全管理作为头等大事来抓，切实尽到以下职责：

1.请您对孩子进行自律、自护、自救方面的常识教育。帮助孩子从小树立“安全第一”的意识，教给孩子掌握一些必要的安全自护知识和安全防护技能。（安全用电、用气、防盗窃、防投毒、防抢劫、防爆炸、防火灾、防溺水、防坏人、防溺水、防交通事故等），培养学生在各种环境中保护自己的能力和辨别是非的能力。

2.请您教育孩子严禁在爆竹禁放区内燃放烟花爆竹，自觉遵守社会公德。同时教给孩子正确燃放鞭炮的方法，以防意外事故的发生，禁止让孩子单独燃放烟花爆竹。

3.请您注意孩子假日期间的饮食安全，培养孩子的食品安全意识，让孩子学会挑选、购买、食用安全健康的食品，远离三无食品，预防食物中毒事件的发生。

4.请您教育和管理孩子不到网吧和游戏厅等不适合儿童的场所上网和玩耍，引导学生安全文明上网，善于网上学习、诚实友好交流、不随意约会网友。自觉抵制邪教或不良信息的侵袭。

父母或拨打报警电话。禁止孩子到江、河、湖、海等危险区域玩耍或滑冰，避免发生溺水事故。

6.如果您要带孩子外出旅游，要注意旅行安全，提前落实好安全防范措施，严格遵守交通法规，注意乘车，旅行等交通安全。外出期间，讲文明，守秩序，做有教养的人。

7.请您指导和监督孩子不到人员密集的场所聚集、玩耍，不参与各类非法集会、聚集活动，不参与不适合学生参与的各类活动。

8.请您督促和指导孩子按时完成假期作业及假期社会实践活动。

衷心感谢您的支持与合作！

班主任（签字）： 责任人（家长签字）：

学生姓名： 所在班级： 年级 班

四十五团第二中学

2016年1月7日

为了让学生度过一个愉快、安全的寒假，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，特签定此寒假安全责任书。

一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全教育。教育学生要自觉增强安全防范意识，提高学生的自护自救能力。

二、学生家长对学生寒假期间的安全进行全面监护，把学生寒假期间的交通安全、饮食卫生、森林防火、防触电、防溺水、禁止燃放烟花爆竹等作为防范重点，担负起监护人的责任。要切实加强对学生的安全教育，教育学生不安全的地方不去，不安全的事情不做，引导学生掌握安全常识，树立安全第一的思想意识。要教育学生遵纪守法，不做违反国家法律及政策的事情。

三、学生在寒假期间必须做到：

1、 认真学习安全教育常识，增强安全意识，防止一切意外事故发生。

2、 自觉遵守交通规则，注意交通安全。不乘坐超员车、农用车、“三无”车辆；不拼车；不骑摩托车、不驾驶三轮车等机动车辆。

3、 掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近带电电源，不随便动各种插头、电线。

4、 掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉。

5、 不玩火，远离火源，不玩烟花爆竹等危险物品，注意消防安全，预防煤气中毒。

6、 不到水库、池塘、河里溜冰，不在危险的地方玩耍，不做带有危险性的游戏，及时远离危险因素。

7、 注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

8、 不打架斗殴，不搞恶作剧，不做损害他人的事。

9、 学生外出必须征得家长同意或家长陪同外出。

10、 不准进入网吧，不准进入歌舞厅等营业性娱乐场所。

11、 自觉遵守社会公德，崇尚科学、破除迷信，不准学生吸烟喝酒，严禁赌博，严禁参与邪教活动。不参加非法的活动，不做违法的事。

12、 学生要熟悉报警电话（火警119、匪警110、急救120、交通事故122），但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

望学生及家长认真学习以上要求并遵照执行。

_____班学生：____________

家 长：____________

班主任：____________

赞善中学

2015年 1月18日

孩子假期安全责任书篇九

在校学生的身心健康成长，为了更好地配合学校做好安全教育工作，请家长们注意督促孩子增强意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校提出几点要求，希望家长密切配合，具体要求如下：

1、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

2、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

3、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

4、禁止到游戏厅、网吧等不健康场所玩耍。

5、严禁学生到溪、河、池、水库中游泳、滑冰或玩耍。

6、任何时间在家在外不准玩火，不能在田间放火，防止引发火灾。严禁不在父母监护下，燃放烟花爆竹。

7、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。

8、不准进行不安全的游戏。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

9、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。

10、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

11、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要吃三无食品，不喝生冷水。

12、要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

13、本责任书一式两份，学校政教处留存一份，家长自留一份，自双方签字至学生毕业终止。

尊敬的各位家长：“安全无小事”，“安全重于泰山”，孩子是家庭的未来和希望，假期间(包括寒暑假、双休日、国家法定假日、学校临时暂定假日等)希望您们管好自己的孩子，让孩子安全、健康、愉快、祥和的度过小学阶段生活。

学校(章)班主任签名：

学生签名：家长签名：

孩子假期安全责任书篇十

为让全体学生欢乐、祥和、平安地度过假期，防止学生出现溺水、交通、煤气中毒、火灾等安全事故的发生，学校特与学生及家长签订安全责任书,具体内容如下：

1.家长确实履行监护人的职责，放假期间管好自己的子女，共同抓好假日期间学生校外安全教育与防范工作。

2.家长要积极对学生进行安全教育，做到意识到位，措施到位。要求学生在家搞好复习，积极阅读有益书刊、杂志，收看适合儿童观看的影片、电视;严禁学生到本校教师私办的辅导班上课，如有发现，请家长向学校拨打电话匿名举报，举报电话：，学校为家长保密。

3.严禁去池塘、水库、河沟等各种水域玩耍;严禁到沙坑、高压线附近等危险地带玩耍，以防发生意外;严禁学生燃放鞭炮等危险活动。

4.要注意饮食卫生，不吃不干净或变质的食品，以防中毒。做到饭前便后要洗手，生吃瓜果要洗净。注意预防各种传染病，有病及时治疗。

5.遵守交通法规，行路时注意来往车辆，不在道路旁玩耍;严禁骑自行车。

6.禁止学生到游艺厅、网吧等场所玩耍，禁止私自结伴外出游玩。不到路边小摊吃饭、购买饮料。

7.家庭要注意开窗通风，保持室内空气流通，家长要让学生尽量少参加大型的室内活动和聚会;假期外出不能去有传染病疫情发生的地方。

8.本责任书自学校与学生家长双方签字之日起生效。请家长配合学校对学生进行各种安全教育。在假期期间发生事故或犯罪的，一切后果由学生和监护人负责。

x年xx月xx日。

孩子假期安全责任书篇十一

部门安全工作制度不健全、管理不严格、检查督促不到位而出现有损酒店形象或造成重大损失的事件，除追究当事人责任外，还要追究直接领导及负责安全保卫工作领导的责任。

1、遵守交通规则，横穿公路时不闯红灯，要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车;不攀爬机动车辆，不乘坐非法营运的车辆;不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自下江、河、池塘、水库游泳洗澡，不得在水边戏水打闹，以防溺水。

3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

实“安全第一，预防为主”的方针，消除安全隐患，防止各类事故的发生，根据上级有关规定，结合我校实际，特与教师签订安全工作责任书如下：

4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯、窗户。

5、注意防水、防火、防触电、防盗、防突发自然灾害。

6、不与不良人员交往，慎交网友，防止上当受骗，学会自我保护，避免不安全事件发生。

7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

8、不准进行不安全的游戏，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

妥善处理突发事件。如发现有其他人员干扰住校学生休息、住宿生生病、住宿生违纪、住宿设施不安全等异常情况，生活指导教师应及时做出恰当处理或向后勤处、学校领导报告。发现学生之间的摩擦和矛盾，应灵活处理，及时化解。

为了全面贯彻落实“预防为主，安全第一，综合治理”的工作方针，不断增强教师的综治安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，确保校园平安、稳定、和谐发展，教育教学工作顺利进行，特制定本责任书：

9、未经家长同意不准私自外出、外宿和远游。

驾驶人员未经公司批准擅自将车辆借予他人使用，予以处罚500元，累计2次以上公司有权解除与其签订的劳动合同。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不携带藏匿管制刀具、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、不抽烟，不饮酒酗酒，不赌博，不看“低俗淫秽”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。不进营业性歌舞厅、酒吧。

12、不准参加封建迷信活动。

我自觉遵守学校规定的上述具体要求，严格要求自己，做一个遵纪守法的公民。如违反以上要求，一切后果由本人和家长承担。

根据国家规定，本学期法定假期清明节4月4日—6日放假3天。“五一”国际劳动节5月1日—3日放假3天，端午节6月7日—9日放假3天。为了确保学生节日生活过得安全愉快，学校做出以下要求，请家长积极配合起到监护的责任：

最好由受过训练、水性好、熟悉和了解水情的人下水，不要勉强下水救人。现场的人应准备救生圈、绳索、小船等，以防营救者发生意外。下水的人不要穿鞋和过多衣服，不要以“扎猛子”的方式头朝下跳水救人，以免碰伤。

责任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

孩子假期安全责任书篇十二

为了保证学生假日安全管理不出任何问题，学校会制定。

责任书。

家长同志：

您好!xxx年寒假已至。为让孩子度过一个安全、健康、愉快的假期，请您在寒假中将孩子的安全教育和安全管理作为头等大事来抓，切实尽到以下职责：

1.请您对孩子进行自律、自护、自救方面的常识教育。帮助孩子从小树立“安全第一”的意识，教给孩子掌握一些必要的安全自护知识和安全防护技能。(安全用电、用气、防盗窃、防投毒、防抢劫、防爆炸、防火灾、防溺水、防坏人、防溺水、防交通事故等)，培养学生在各种环境中保护自己的能力和辨别是非的能力。

2.请您教育孩子严禁在爆竹禁放区内燃放烟花爆竹，自觉遵守社会公德。同时教给孩子正确燃放鞭炮的方法，以防意外事故的发生，禁止让孩子单独燃放烟花爆竹。

3.请您注意孩子假日期间的饮食安全，培养孩子的食品安全意识，让孩子学会挑选、购买、食用安全健康的食品，远离三无食品，预防食物中毒事件的发生。

4.请您教育和管理孩子不到网吧和游戏厅等不适合儿童的场所上网和玩耍，引导学生安全文明上网，善于网上学习、诚实友好交流、不随意约会网友。自觉抵制邪教或不良信息的侵袭。

5.请您教育孩子不单独外出游玩，不接受陌生人的小恩小惠，不与陌生人交往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或拨打报警电话。禁止孩子到江、河、湖、海等危险区域玩耍或滑冰，避免发生溺水事故。

6.如果您要带孩子外出旅游，要注意旅行安全，提前落实好安全防范措施，严格遵守交通法规，注意乘车，旅行等交通安全。外出期间，讲文明，守秩序，做有教养的人。

7.请您指导和监督孩子不到人员密集的场所聚集、玩耍，不参与各类非法集会、聚集活动，不参与不适合学生参与的各类活动。

8.请您督促和指导孩子按时完成假期作业及假期社会实践活动。

衷心感谢您的支持与合作!

班主任(签字)：责任人(家长签字)：

学生姓名：所在班级：年级班。

xxxx年xx月xx日。

寒假即将来临，按照上级教育部门及台安县教育局文件精神，为了更好地配合学校做好学生寒假安全教育工作，寒假期间，请家长们注意督促孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校提出几点要求，希望家长密切配合，具体要求如下......

1、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

2、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。不到摊点买食品，不吃无商标的食品。

3、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐“三无”车、货车、拖拉机、三轮车(含电瓶车)、摩托车车辆等车辆，不到骑自行车年龄(或骑电动车的年龄)不得骑车外出，不准私自骑自行车外出。

4、任何时间在家、在外均不准私自玩火，要安全使用火，不准私自放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。

5、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，外出探亲访友、旅游、购物要有家长同行;并注意防火、防偷、防抢、防骗，不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

6、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。年纪小的同学在家不要单独使用电器，须有家长在场正确使用。

7、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

8、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

9、反对邪教，崇尚文明。自觉学习科普知识，提高科学文化素质，热爱生活，反对迷信。不参与赌博、不酗酒，不到网吧和游戏厅等娱乐场所上网和玩耍。不参加非法的活动，不做违法的事。

10、严禁学生到溪、河、池、水库中滑冰或玩耍。

11、寒假期间，每个学生要看一些优秀红色革命电影，读一些优秀课外读物，写一本小楷、一篇。

读书笔记。

或影视观后感。

学生签字：班主任签字：

xxxx年xx月xx日。

我校于xxx年1月6日起为学生放寒假，为了切实做好学生人身安全的各项工作，坚决杜绝寒假期间学生发生安全事故，特与学生、学生家长签定寒假安全责任书：

一、学生家长责任：家长是学生的法定监护人，对学生寒假期间安全负全部责任，要加强对学生的全面教育及监护，把学生寒假期间防交通事故、防溺水，防火、防触电、防汛、防自然灾害以及网络安全、文明度假、安全自救等作为教育防范重点，切实担负起监护人应尽的责任和义务。

二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在寒假期间必须做到：

1.交通安全：要自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的机动车;不随意横穿公路，要走斑马线;遵守公共秩序，排队候车，文明乘车，车未停稳不得靠近车辆，上下车时不得拥挤，乘车主动让座，不在车厢内大声喧哗等。

2.防溺水安全：严禁私自或与同学(朋友)结伴到水库、河流、水坑、池塘等危险地带玩耍、洗澡、钓鱼、游泳(游玩)、戏水、划船;如遇溺水事故，不得盲目施救，要呼救成人帮助。

3.用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通家用电器;严禁乱动室内外电线、灯头、插座等用电设施设备，严禁在标有禁止、禁行、危险等标志的用电设施设备处玩耍、逗留、攀爬等。

4.防火安全：不玩火，不携带火种，不在山上或林间等易燃地方野炊、生火，不接触易燃易爆物品，不燃放烟花、爆竹等。发现火灾要及时拨打火警电话，不逞能上前扑火;要在家长的指导下小心、规范、安全使用煤气、液化气灶具等。

5.饮食安全：要自觉养成良好的个人卫生习惯和饮食卫生习惯;不购买“三无”食品、过期食品、霉烂变质食品;不随便吃不认识的野果，蔬菜及瓜果要洗净后才可食用，防止食物中毒。

6.防汛安全：要注意防雷、防雨，雷电天气不使用铁杆雨伞，不在大树及高大建筑物变电设施下避雨，避免被雷电击中;大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气，长时间在野外要采取有效降温措施等。

7.自然灾害安全：不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁涵洞下水口、陡坡等事故多发地区游玩;要掌握野外防灾自救常识，不参加带有危险性的户外旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

8.网络安全：要文明使用网络，不轻信陌生人的网上邀请，不和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失;禁止未成年人进网吧、录像室、歌舞厅等娱乐场所;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏及观看内容不健康的影视等。

9.文明度假：要爱护公共设施，不乱写乱画，不乱扔垃圾;要养成良好的个人习惯，不抽烟，不喝酒，不赌博，不摆阔气乱花钱，不打架斗殴。

10.掌握安全自救常识：要利用闲暇之余，学习掌握一定的安全自救知识，防患于未然。要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通事故122)。

尊敬的家长，为了孩子的健康成长，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。

此责任书一式两份，学校、家长各存一份。

xxx。

xxxx年xx月xx日。

孩子假期安全责任书篇十三

为了使全体教师度过安全、祥和、愉快而有意义的暑假，本着对自己负责、对家人负责、对单位负责、对社会负责的精神，根据学区暑假通知要求，结合我校实际，特与每位教师签定20xx年暑假安全目标责任书：

（一）一如既往遵守《中小学教师职业道德规范》：

1、不参与村里（居民间）民事或者事务纠纷，不制造矛盾，不传播谣言以及小道消息；

2、和睦邻里，正确处理好邻里关系；

3、不听、不信、不传、不参与赌博和封建迷信活动，不参与邪教组织，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，如发现邪教组织的`反动宣传品要立即销毁。

4、时刻注意自身言行，维护好教师形象和教育形象，不违法乱纪，否则造成不良影响的，应依法依规承担相应责任。

（二）遵章守纪，规范办学行为：

1、不以任何借口在假期组织学生集体到校上课、补课，不得参与、动员、组织学生参加各类复习班、培训班。

2、禁止教师有偿家教，不得组织或参与暑假期间的有偿家教活动，不得宣传和介绍学生参加有偿补习班。

（三）大处着想，从细处入手，注重自身人身安全：．。

1、不暴饮暴食，不食腐烂霉变食品；讲究卫生，搞好流行性疾病（尽量不到人群密集而空气浑浊的地方去）的宣传和预防。

2、严禁酒后驾车；走亲访友时不乘坐无证无牌车辆、农用车辆和超载车辆，来回护校途中一定要注意交通安全。

3、非专职司机要遵守《中华人民共和国道路交通安全法》，车辆手续齐全，不酒后驾车，不开病车上路。

4、注意防溺水事故的发生，不到水坝、河流等地方游泳钓鱼。

为了家庭的幸福和欢乐，请老师们一定自觉遵守以上条款，若不遵守所造成的后果由个人承担，学校概不负责。

学校（盖章）教师（签字）：

校长（签字）：

20xx年7月14日。

孩子假期安全责任书篇十四

尊敬的家长：

为了保证学生在假期中的人身安全，让学生度过一个欢乐、愉快、安全的假期，增强家长安全意识和监护人的责任意识，共同做好学生假期的安全工作。学校与您签订本责任书，希望家长高度重视，加大监督力度。

1、春节是走亲访友的高峰期，也是各类交通安全事故多发期，教育孩子寒假期间遵守交通法规，外出要遵守交通规则，过往路口要注意，不要在公路上追逐、玩耍，不随意横穿马路;严禁不满16周岁的学生骑电动车;严禁学生乘坐无牌、无证、无保险等“三无”车辆;严禁乘坐超载车辆;严禁学生乘坐报废车、拼装车、非营运车、拖拉机、三轮及准驾不符车辆，雨雪等恶劣天气玩出更要注意安全。若发生交通事故，要想法及时通知家长，并拨打120及时实施抢救。

2、教育学生不到水库、河、塘等危险的地方玩耍、滑冰，以防溺水事故的发生;教育学生不攀高或其攀爬他存在安全隐患的建筑物。

3、我们每天都可能会与火、与电、与煤气打交道，同学们要了解有关知识，在生活中要注意消除水、火、气、电等存在的隐患，做到不玩火，注意防火，若遇到火警时要知道及时拨打119报警。不玩电，不私自拆装电器防电;注意用气安全，防煤气中毒等。春节将至，上坟烧纸现象也将骤增，野外用火概率增加，风干物燥，森林防火形势严峻，要求同学们假期不要在林区及边缘地段玩火，严禁在林区及林区边缘地段燃放烟花爆竹、上坟烧纸、烧荒燎堰、杜绝带火种上山现象。

4、教育学生不要燃放烟花爆竹;禁止学生携带各种管制刀具，以防造成学生的伤害事故。

5、教育学生要注意饮食安全和传染病预防。根据天气变化，随时增添衣服,防止学生着凉感冒，要督促学生加强锻炼，增强机体的免疫力和抵抗力。

6、重视提高学生防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育学生未经家长同意不擅自外出，不到偏僻的地方，不随便搭乘便车，不随便与陌生人交往。

7、要高度重视燃煤取暖安全，预防煤气中毒事故的发生，要保持家庭内空气流通，做到经常开窗通风，家庭保持清洁;同时要注意家中用电线路安全，消除一切用电不安全隐患。

8、教育学生坚决不进营业性网吧、游戏厅、录像室、台球室。严格禁止学生玩游戏机、看不健康书刊或影像录像。

9、出门必须和家长打招呼，并按时回家。与陌生人打交道时，要提高思想警惕，谨防上当受骗。遇有紧急情况，要见义巧为，善用智慧取胜。

10、养成良好的卫生习惯，注意饮食卫生，不暴饮、暴食，要合理饮食，不吃腐烂变质的食物，不买“三无”食品，每个同学在假期中要做到不抽烟、不喝酒、不赌博。生活要有规律，按时起居，多锻炼，预防疾病侵染，提高身体素质。

学生在假期期间出现的安全事故，完全由家长和学生本人负责。

班主任签字：家长签字：学生签字：

x中学。

x年1月8日。

孩子假期安全责任书篇十五

为了让学生过一个愉快、祥和、安全的春节，根据上级主管部门要求，学校和家长、学生签订寒假安全目标责任书。

一、学校要求班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，并与家长签订好寒假安全责任书，并保证签字合法有效。

二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、学生在寒假期间必须做到：

1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不私自结伙乘车外出。预防外出活动、游玩、游泳、爬山、滑冰、滑雪安全隐患及各类交通事故的发生。

2、禁止到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用电、用火、用水、用气，不私自拆电器设备不乱拉电线，不随便玩火。

4、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加及封建迷信活动等。

5、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

6、禁止打架斗殴、、酗酒、浏览、传播黄色淫秽书刊或电影。

7、掌握好返校时间，认真完成假期作业，搞好复习和预习，为新学期的学习奠定良好的基础。要“多读书、读好书”。

以上责任书要求必须认真遵照执行。本责任书一式二份，学校、家长各执一份，签字盖章后生效。

孩子假期安全责任书篇十六

xx：

寒假即将来到，为使您的孩子渡过一个安全有序、欢乐祥和的假期，假前对学生进行了安全教育，增强其安全意识，确保假期学生的安全。由于这段时间您的孩子在家中，望家长尽到孩子的.监护义务，保证学生寒假期间的安全，所以园区特与您及您的孩子签订《安全责任书》，请家长配合学校做好有关工作。

1、保持日常作息生活习惯。

2、每天锻炼一小时。

3、不玩危险物品，不做带有危险性的游戏。

4、遵守交通规则，防止交通事故。

5、加强防火意识，不玩火，会防火。

6、学会安全用电，防止触电。

7、注意饮食卫生，防止食物中毒。

8、不到海边、池塘、河湾等有溺水危险的地方玩耍、滑冰。

1、关心学生的心理健康，督促学生认真完成寒假作业并养成学习习惯。

2、安排学生参加适当的社会实践活动。

3、监督学生执行学校要求学生做到的上述规定。

1、假前对学生进行一次安全教育和遵纪守法教育。

2、监督学生、家长执行学校有关规章制度。

学生：（签名）。

家长：（签名）。

班主任：（签名）。

日期：

孩子假期安全责任书篇十七

为了强化暑期岗位职责意识，构建完善的学校治安防控体系，坚决杜绝意外事故的发生，确保学校财产安全，经校务会研究决定，根据门卫职责以及守校教师的要求，特签订以下寒假值班责任书。

1、门卫值班人员于每天24小时到值班室上班。

2、做好有序开门或关门，严禁闲杂、陌生人员进入校园。

3、假期值班期间，不允许任何人进入校园，确保校园安全。

4、校院内任何物资不允许任何人带出校门，如遇特殊情况，经主管领导同意后方可带出门。

5、关注校门口的通道，不让物资在门口停放，保证门口畅通无阻，及时清扫校门口卫生。

6、经常检查校门的牢固程度，发现有异常现象及时报告校长或总务处，催促学校及时处理。

7、门卫房屋及相关设施经常检查，尤其是用电状况，发现问题及时报告并处理。

8、坚守工作岗位，保证正常工作时间有人值班。

9、巡视校园若干次，检查各办公室及其他安全情况，检查有无可疑人员进入，做好放盗、放火工作。

10、接受学校领导或教师对门卫工作的监督，实事求是地汇报有关工作，不得隐瞒、谎报。及时向校长或当天值日的校务委员反映门卫、安全等情况，对需要紧急处理的事项、应周密考虑，及时而完好地处理。

二、处理。

1、门卫人员在规定的时段内不在值班室，经校务会成员抽调监控录相查出，立即取消其值班资格，学校安排他人值班，并作相应处理。

2、因值班不力，造成闲杂人员等进入校园出事、发生校园失窃等重大事故，针对门卫失责行为，学校将给予其严肃处理;严重的交由上级部门或司法机关处理。

三、本责任书一式两份，门卫和学校各执一份，自签订之日起生效。

校长(签字)：

门卫(签字)：

责任人：

日期：20xx年xx月xx日