2023年社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制(5篇)

为了确保事情或工作有序有效开展，通常需要提前准备好一份方案，方案属于计划类文书的一种。优秀的方案都具备一些什么特点呢？又该怎么写呢？以下是小编为大家收集的方案范文，欢迎大家分享阅读。

社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制篇一

为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核的必要性

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核的原则

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。

三、稽核组织建设

目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。

稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。

四、稽核内容、措施、方式

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面： 1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。2.两定机构履行服务协议的情况。

3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用他人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为；挂床住院行为等。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型: 1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式获取稽核信息或证据据：

1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。

3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。4.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5.第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。

五、稽核的实施

（一）制订工作流程

制订科学、规范的流程，以保证稽核工作顺利实施，保证稽核的公平、公正。

（二）确定稽核对象及内容

依据稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息，确定核对对象及稽核内容。

（三）制订稽核工作方案

根据稽核对象及内容，明确稽核要点、稽核依据、稽核方式，人员组成及分工、时间安排等。

（四）稽核工作通知

可视工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核实施

1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。

2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。

3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向稽核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。

4.采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。

5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。

（六）调查取证

1.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》

2.在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等)，应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象核对后签字或章确认。

3.对需要作为活留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间,并由稽核对象签字或益章确认。拒不签字或益章的，由核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或录像。

4.在调查询问时，应制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并应向稽核对象出示有效核证件。

（七）结果告知与异议处理 1.稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对外拒不签收的，采取留置送达。

2.稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见，进一步核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。

2.相关主管部门可独立确认约异议问题，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。

（八）结果处理与应用

稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投源。

稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。

稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。

（九）稽核材料整理归档。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化医保结算办法和支付方式改革

在总额控制按病种分值付费的基础上，综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素，积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法，提高医保服务质量，节约管理成本，能从源头上减少医院各种违规行为，以便于医保稽核工作事半功倍。

（二）加快医保信息化建设，提高监管成效

在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步，准确及时的信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设，提提高监管效率，为稽核提供技术支撑。

（三）加强两定机构协议管理，规范医疗行为 医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任；要突出管理的重点，对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。

（四）加强稽核人才队伍建设

医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”的观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中体现服务，在服务中加强管理，不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。

社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制篇二

社会医疗保险工作总结

今年以来，我市社会医疗保险工作以完善制度、强化管理、优化服务为重点，确立了抓扩面、促缴费、严管理、稳支出的工作思路，促使我市社会医疗保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，切实保障了参保职工、群众的基本医疗需求，得到了社会各界的高度评价。现将有关工作情况总结汇报如下：

一、扎实工作，医疗保险工作全面推进

随着我市医疗保障体系的不断完善，基本医疗保险制度的稳步推进，城镇职工、城镇居民、生育保险等医疗保险工作本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头，有效地保障了人民群众的基本医疗需求，减轻了群众的医疗费负担，维护了广大人民群众的切身利益。

（一）加强医保基金征缴力度，职工医疗保险扩面工作进展顺利。一方面我们不断加强职工医保基金征缴力度，严格基金支付制度，确保了医保基金收支平衡，2008年征缴基本医疗保险金xx万元，支付城镇职工基本医疗保险费xx万元，基金累计节余xx万元；另一方面我们进一步加大职工医疗保险扩面力度，2008年，新增参保单位xx个，新增参

提高工作效能，促使整体工作向规范化、制度化迈进；另一方面我们不断转变观念，转变对管理对象的认识，把定点医疗单位看作既是管理对象更是服务对象，进一步提高了医保队伍的整体素质，起到了良好的社会效果。

（二）以制度为依托，进一步强化中心内部管理。我市医疗保险基金总量大，参保人员多，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行。在中心的日常工作中，通过抓住工作中 “管理”和“服务”两个重点，在社会上树立了医保中心工作高效、服务到位、廉洁奉公的良好形象。

一是坚持财务管理制度。严格执行“收支两条线”财会管理制度，按时足额将征收的医保基金缴入财政专户。在医保基金管理上分工明确，从严管理，责任到人，岗位层层把关，相互监督，相互制约，有效得杜绝了违规违纪行为的发生，增强了中心人员的事业心和责任感。

二是坚持政务公开制度。在日常工作中我们注重宣传工作，通过印发宣传资料等形式，重点介绍各类医疗保险的缴费基数、缴费比例、报销范围、报销比例等与参保职工群众切身利益密切相关的内容，让群众了解政策，清清楚楚缴费，明明白白报销，在费用报销中实行电脑结算，做到了报销公平、公开、公正。

三是坚持岗位责任制度。中心下属各科室、各岗位都明

中专学生参保涉及人员多，参保难度大，我市针对大中专院校学生这个较大的参保群体，前期出台了《关于进一步做好在校大中专学生参加xx市城镇居民基本医疗保险工作的通知》（x人劳社„2008‟62号）、《致大中专学生一封信》、《大学生参加城镇居民基本医疗保险政策解答》、《大中专学生参保宣传要点》等文件和宣传材料，为大中专学生参保工作的顺利推进奠定了基础。另外高校涉及面大，学校管理严格，参保工作极难开展，中心人员克服种种困难，积极与高校取得联系，并多次上门开展政策宣传工作。在9月份，我们放弃周末休息时间，利用xx高校新生报道，主动前去现场宣传城镇居民医疗保险政策，当场有30%的新生参加了城镇居民基本医疗保险，为大中专学生参保工作营建了良好开端。

（三）构建平台，全面铺开（城镇居民参保工作）。11月份，我市召开了城镇居民医疗保险推动会，以全市乡镇、街道办事处为平台，专门设立宣传咨询、参保缴费机构，群众可以到辖区居委会方便快捷的办理参保手续。

（四）逐家登记，全员参保（低保人员参保工作）。城镇低保人员参保工作是我市城镇居民基本医疗保险工作的一项重要内容，我们积极协调民政部门开展低保对象的参保工作，逐家登记，确保低保家庭一个不漏全部参加城镇居民医保，使他们都能享受到社会的关怀、政府的温暖。

四、积极探索长效管理机制，强化基金监管，确保实事

范运作流程，为参保人员提供良好的就医环境。

五、下一步工作打算

一年来，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，强化了内部管理，完善了工作机制，倡导了无私、奉献、实干的创业精神，极大地调动了中心人员的工作积极性，各项工作均有了较大提高。在下步工作中，我们将注重做好以下几方面工作：

（一）加强医保政策的研究探索。居民医保做为一项新内容，一方面筹资标准、享受待遇还与参保居民期待差距很大，另外相关政策、办事程序等需要进一步调整，结合我市的实际情况，我们将积极研究探索大中专学生门诊统筹管理等各项政策办法，使我市的居民医保政策更趋合理。

（二）进一步加强宣传工作。继续加大医疗保险相关政策宣传力度，学习兄弟县市的成功经验，不断丰富宣传内容，创新和改进宣传形式及手段，帮助参保人员了解的相关政策和办事程序，进一步扩大宣传覆盖面，优化参保结构，使基本医疗保险工作达到党和政府的要求，满足广大群众的期望。

（三）推进医保体系诚信建设。下一步将诚信建设作为日常管理的重要内容，从基础管理、协议履行情况、公众信誉等方面加强定点医院、零售药店诚信建设，督促定点医院、零售药店不断规范其医疗服务行为，确保城镇职工用药治疗

社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制篇三

总额预付制下的控费减负

公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交通大学医学院附属仁济医院率先参加了上海市三甲医院医保总额预付试点工作，力求合理、有效地使用有限的医保资金为更广大的医保患者服务，解决群众“看病难、看病贵”。

医疗机构如何把医疗费用控制在一个相对合理的范围，是医院必须重视并落实的关键环节。医保费用总额预付制是控制医疗费用过快增长的主要手段，通过严控药占比、耗材比等手段将医院由粗放型扩展引向精细化、专业化建设。较之现行的按服务项目付费的医保支付方式，总额预付加强了对医疗行为的控制，对医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端进行了较为有效的遏制。我院自2009年始就作为上海市试点总额预付制的医院之一开展此项改革的实践，在医保支付方式改革中探索了一套较为有效的方法。

科主任是科室总控第一责任人

工作开始之初，医院就建立了“院领导-科主任-医保专管员”组织架构，成立改革试点领导小组，院长任组长，科主任是科室总量控制第一责任人；设立科室医保专管员协助科主任加强科室医保管理，传达政策、分析数据；实行总预算、季度预算、月度预算制度，进行月考核、季通报、年结算全程监管，保证服务质量与服务人次。

在管理过程中，医院通过多项培训来保证此项改革的专业化与规范化，如组织科室医保专管员进行医保政策培训，使其掌握各项医保政策，并传达给科室其他医生，从而完善院、科二级管理。

为方便临床科室能及时完整地了解本科室的费用执行情况和均次费用等指标完成情况，医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标，科室人员如科主任、医保专管员都有相关查询权限，通过医院内、外网都可以进行相关信息的查询。每月定时给各科科主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。

多项措施严控医疗费用

首先，落实临床路径和单病种质量管理。目前，我院有7个专科、31个病种实施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅度的持续下降。例如，2008~2010年，肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

其次，推广日间手术。我院制定了《仁济医院日间手术试点方案》，试点科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我们还将腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿块和关节镜手术纳入日间手术病种；为保证医疗安全，对患有手术相对禁忌的心血管、呼吸、肝、肾等疾病，有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘等疾病的患者和小于6月的婴儿、大于70岁的老人等不安排日间手术；严格手术医师资质准入，日间病人收治和手术必须由主治医师以上（包括主治医师）负责；严格术后观察，建立术后电话随访制度，确保患者出院后的医疗安全，通过格式化病史模板，减轻医生工作量。同时，实施肿瘤规范化治疗，推广开展“日间化疗”。

第三，优化服务流程和服务模式。开展普通门诊分时段预约制；推行“先诊疗、后付费”模式，实行“自助挂号”和“银医合作一站式预储值自助收费”；在门诊大厅设立便民服务中心，为病人提供一站式报告查询、检查预约等服务，利用上海信息预约平台，每周提供250个专家号源；开展急诊分级分诊管理，根据病人的主诉及主要症状和体征，在急诊预检时先由医护人员进行初检，分清疾病的轻重缓急及所属科室，安排救治程序，并通过分诊疏导管理，畅通诊疗通道，如重症分流绿色通道；实施同级医院间的检查，包括对患者进行的血液、影像、病理等的检查项目，检验结果互认，借助“医联工程”共享外院检查报告，避免重复检查；开设以疾病、器官为纽带的多学科联合门诊；参与社区慢性病健康管理，与一、二级医院施行双向转诊、转检，并为其提供技术支持和指导。

第四，严格控制高值耗材和药品支出。进行“阳光采购”，严格按照卫生部招标价格进行收费；配合上海市医保局相关改革措施，高值耗材统一采用新医保代码，并严格在上海市医保局有编码的耗材目录下进行采购和收费。

此外，加强药品管理，实行“一品两规”，即医疗机构同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型均不得超过两种。抗菌药物分级管理，严格执行新药论证制度，优先考虑国内知名品牌，确保药品质量。利用信息手段，对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等药品重点进行同比、环比监控，排出使用数量和总金额的前20位。临床药师参与患者治疗，实施不合理处方点评和整改制度。

改革难度仍然不小

施行医保总额预付试点以来，医院各项医保考核指标名列上海市三级医院前列，医保资金2010年结余2501万元（全市三级医院平均超额3.19%）。同时，2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%；医保病人医疗费用中，病人负担占32.38%，其中自费项目15.16%，分类自负17.22%，自费病人中病人负担占39.67%（两项指标均低于全市三级医院统计指标）。

但是，医院也遇到了许多问题，感到了改革的难度。

首先，与过去市医保办考核医院各项医保小指标相比，医院虽然有了对医保总量宏观调控的能力，不再单纯地为做好指标而控制医保费用。但是，医院要通过调整费用结构来节省医保费用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的仪器来检查身体，同样的胆囊结石，超声就可以诊断，不一定需要做ct，但医生要向病人说通这一点，却需要花费大量的时间。这些都是额外的劳动，而且管理工作的难度也大大增加。因为只有对科室和医生个人的激励和制约措施得当，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，试点改革才能顺利进行。

其次，医保预付制是医保支付方式的改革，如面向全市推广，可能会遇到如下制约因素：由于总量预付的支付方式通常做法是当医院全年实际发生的费用小于预定总量时，医保经办机构会按实拨付。而如果实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。在这种支付体制下，医院从自身利益出发，必须在总预算额内精打细算，控制过度医疗服务，在保证医疗质量的前提下努力降低成本。如果医保预付总量测算不好，医院在难以为继的情况下，就可能出现拒绝接收病人，或选择性收治病人的现象。

另外，现在试点医院对贵重药品和贵重耗材的控制可能会使病人流向非试点医院，而一旦全市推广，将面临病人重新选择就诊医院的问题。此外，随着全面推广，市政府对试点医院的奖励将被取消，要保持医院改革的热情和动力必须有长效机制。

第三，医保改革是一项系统工程，难度很大，政府定位需准确。许多医院希望政府以购买服务的方式进行改革，以缓解医患之间的矛盾。

社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制篇四

2015-9-8

医保控费

目录

1.软件说明........................................................................................................................................3 2.统筹标准维护................................................................................................................................3 3.医生站提示....................................................................................................................................4 4.医生站超支查询............................................................................................................................5 5.医保办月超支统计........................................................................................................................6 6.月度科室超值汇总查询................................................................................................................9 7.医保办超支对比....................................................................................................................9

1.软件说明

医保控费模块宗旨：在医生站清晰提示给医生医保患者目前的统筹超支情况，医生可以根据此情况对药品和非药品的开立进行一些必要的控制。

给医院医保办提供一个明确的统筹超支报表，可以按照月统计，按照科室统计，可以按照进行统计。

2.统筹标准维护

根据识别码，员工类别，结算类别维护医保限额标准。一般医院，统筹标准是固定的，系统在使用前会一次性导入，如果以后有新增的或修改的可以进行维护。

为了处理系统中有些患者没有识别码，维护时，会把识别码维护成“n”,对应一个默认的限额。

省医保转出患者会在每月统计前进行相应的处理：患者统筹<=定额：定额=统筹。

3.医生站提示

dll动态调用，在医生站，右键菜单中，医保患者会提示

4.医生站超支查询

单击上图“科室超支查询”，可以查看当前在院患者超支情况。此菜单也可以挂在医生站。

5.医保办月超支统计

3.1该统计后台会每天自动统计当天医保出院患者，在每个月的7号会自动汇总本月患者，因为每月结账日期不定，在超支界面有按钮“删除无效患者”，用来删除上个月召回的患者。

3.2一般医院有的患者定额会有修改，该界面支持修改定额，自动更新超支及超支比例。会一并加入年末计算。红色部分为定额，您可以进行修改，修改好需要保存，如果数据没有保存，在关闭系统时，会自动提示修改的行号。

3.3可以修改患者类别”职工-退休”，在平常会遇到有些患者类别在结算过程中，医保中心对人员类别进行了修改，而本地数据是无法进行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定额、超支、超支比例都会相应的变化。

接上表

接上表

在界面中选中某一患者，省保患者不能进行此类修改，省医保不会弹出右键修改菜单。

6.月度科室超值汇总查询

7.医保办超支对比

统计标准: 1.比较上年和今年的同期数据 2.计算重症患者人次，费用等 3.重症患者定义 1万以下超三倍定额 1万以上超2倍定额

接上表

社会医疗保险控费方案 医疗保险费用控制篇五

社会医疗保险控制医疗费用不合理增长

方 案

一、医疗控费的必须性

（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式

城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。

城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。

（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁 根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药

— 1 — 品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。

从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。

二、医疗控制的主要措施

承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。

（一）以定点医疗机构协议管理为统领

与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。

（二）切实加强医疗服务管理

以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗 — 2 — 服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。

1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至2017年底，二、三级医院出院患者临床路径管理率分别达到70%、50%。基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基础，超出表单的诊疗项目一律不予支付。

2.严格执行“三合理”规范。各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理”规范，坚持因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，采取处方负面清单管理，对抗菌药物不合理应用，不规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优先配备使用基本药物和低价药品，在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格

— 3 — 整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，二级及以上医院大型x线设备检查阳性率总体达50%以上，ct、mri检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。

3.实施检查结果互认。根据江苏省卫生计生委《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》（苏卫医〔2006〕45号）文件精神，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的项目，定点医疗机构间实行实行互认，不得重复检查，增加群众负担及基金支出。

4.鼓励开展日间手术。以省人社厅印发的《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）为依据，结合淮阴区实际，合理确定病种价格，鼓励定点医疗机构开展日间手术，持续缩短平均住院日。

5.实行部分病种同病同价。为配合分级诊疗制度实施，根据省卫生计生委要求，积极探索在一、二级医疗机构间实行部分病种同病同价工作。在国家、省卫生计生部门推荐的日间手术术种目录内，选择三个一级手术病种，在一、二级定点医疗机构之间实行同病同价差别化支付。

6.合理控制收治病人数。一是出台住院病人控制数。为规范参合人员住院管理，合理控制参保人群住院率，承办机构将与定点医疗机构组织谈判，合理确定收治病人数。二是严格把握收治标准。各定点医疗机构严格执行江苏省卫 — 4 — 计委印制的《社区门诊诊疗指南》，将符合条件的患者收治入院，不得降低收治门槛，将在门诊可以治疗的患者收住入院。三是加强稽查。要以意外伤害、脑梗塞、呼吸道感染性疾病为重点，严格医疗机构降低收治门槛收治病人的行为。

7.实行出院患者次均费用控制。为控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担及基金压力，对定点医疗机构出院患者次均费用增幅列入协议管理内容。同时对同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用提出要求，即同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用不得超过该级别医疗机构出院患者次均费用的20%，超过部分基金不予以支付。

（三）严格执行医疗服务价格管理政策

要求各定点医疗机构要严格执行药品和医疗服务价格管理的各项法律、法规和规章制度，强化医院内部价格管理责任制。严格执行医疗收费价格及药品价格公示制度、费用清单和查询制度，完善计算机价格管理系统，增加收费透明度。要把规范医疗服务价格行为作为医院管理的重要内容，建立健全医疗服务收费内部监控机制和管理制度，提高依法收费的自觉性。严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为，尊重患者知情权，广泛接受社会和群众监督。

（四）实行定点医疗机构年度基金总额控制

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原因，科学做好收支预算管理。

— 5 — 1.门诊实行全区基层医疗单位总额控制。在年度预算时，根据年度参保人数、基金结余及上一年度运行情况，加强预算管理，合理确定全区基层医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。

2.住院实行定点医疗机构总额控制。同门诊预算一样，区合管办在年度预算时，根据年度参保人数、基金结余及上一年度运行情况，加强预算管理，合理确各定医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。

（五）切实规范绩效工资分配管理

1.加强卫生行风建设。要求各定点医疗机构深入贯彻落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等规范和规定。切实加强医院文化建设和医务人员医德医风教育，始终把患者的利益放在首位，培养良好的职业情操。进一步创新教育形式，宣传先进典型与开展警示教育相结合，增强教育针对性和吸引力，特别要强化新进人员、重点岗位、敏感岗位职业规范教育和培训，增强医务人员遵纪守法、规范执业意识，努力使遵守和执行“九不准”成为广大医务人员的自觉行为。坚持廉洁行医，严禁收受红包和回扣，严肃查处违法违规行为。要建立和规范医务人员医德医风档案，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。要将医务人员的诊疗行为纳入医院考核范围，把 — 6 — 合理检查、合理用药、合理治疗的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升职称挂钩。

2.完善绩效工资分配指标体系。根据国家和我省有关文件要求，制定体现医疗机构公益性和岗位职责要求的绩效考核指标体系，以服务质量、服务数量、服务效率和群众满意度为核心，建立完善科学的绩效考核制度和机制。要突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等考核指标，严格实施全员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定经济收入指标。建立健全医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员基本信息、年度考核结果以及违规情况等，完善医师服务不良行为记录登记制度。

（六）加强基金稽核管理

在加强协议管理、规范医疗服务及行为等管理的同时，加强稽核工作，规范基金支出。

1.严格规范意外伤害基金支出。利用承办机构自身网络及专业优势，对意外伤害责任进行调查，排除由第三造成的意外伤害，减少基金不必要的支出。

2.规范老年人健康体检费用支出。根据国家公共卫生服务管理规范要求，各乡镇每年要对60周岁以上老年人进行健康体检，体检项目核定，费用从公共卫生服务经费中列支。加大基金支出力度，严厉查自一边享受公共卫生服务

— 7 — 补助经费，一边将体检费用进行医保报销的行为。

3.规范保健保健管理费用支出。婴幼作健康体检、孕产妇产检等费用应由公共卫生经费补助的部分不得纳入医保报销。

三、强化组织落实

（一）强化卫生部门的监管责任。加强定点医疗机构内部管理、控制医疗费用不合理增长是医改重要目标和任务，卫生计生行政部门要切实加强组织领导，建立健全主要领导亲自抓、分管领导直接抓、相关职能部门具体抓的组织责任体系，建立各司其职、各负其责的工作机制。要制定本地区加强公立医院内部管理、控制医疗费用不合理增长的实施意见和方案，明确各级各类公立医院控费目标及监督考核细则，积极稳妥推进落实。各级各类公立医院承担控制医疗费用不合理增长的主体责任，院长作为第一责任人要高度重视强化医院内部管理，严格各项规章制度，有序有效落实各项措施，努力缓解群众看病就医问题。

（二）加强与相关部门协调配合。控制医疗费用不合理增长是一项系统工程，涉及医院内部管理、补偿机制改革、医保支付方式改革、医疗服务体格改革、人事分配制度改革等。承办机构将充分运用省有关部门出台的配套政策措施，积极主动协调、推动、参与各项改革，协同推进医疗服务价格综合改革、医保支付方式改革，加快建立分级诊疗制度，努力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。充分发挥建立现代 — 8 — 医院管理制度、理顺医疗服务价格、落实财政投入政策、医保引导调控等的协同作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，转变公立医院和医务人员的行为，实现合理控费的目标。

（三）加大监管力度。承办机构与经办机构密切协作，切实履行对定点医疗机构的监管职能，积极探索科学的定点医疗机构监管方式，建立考核问责机制。要加强定点医疗机构医疗费用监测，建立监测指标体系，在综合考虑医疗费用历史情况、医疗服务需求增加情况、定点医疗机构功能定位和诊疗特点、物价情况等因素的基础，科学测算，合理确定定点医疗机构医疗费用控制的年度和阶段性目标，以信息化为基础，真实、准确、全面监测医疗费用情况。

（四）健全公示制度。进一步完善医疗服务信息公布制度，按照分级公布、属地公布、分类公布、定期公布的原则，选择与人民群众密切相关、容易理解的工作量、医疗质量、门诊次均费用、住院次均费用等方面的适宜指标信息，根据医疗费用指标监测情况，按季度在当地主流媒体或官方网站及时动态向社会公布，公布的医疗费用情况要有专项分析。定点医疗机构要全面落实医疗服务价格、药品价格和医疗费用公示制度，接受广大人民群众监督。

（五）营造良好氛围。加强医院内部管理、改善医疗服务、控制医疗费用关系到群众的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要举措之一。各定点医疗机构要加强宣传，向医务人员和社会群众宣传控制医疗费用的重要意义与具体措施，努力把改革的理念转化为医院管理者和广大医务工作者的自觉行为。通过树立“廉洁行医、诚信服务”、控制医疗费用方面的先进典型等手段，引导医疗机构和医务人员进一步强化以病人为中心的服务理念，切实减轻患者看病就医负担，共同维护广大人民群众的健康权益。