最新大病保险总结(优秀12篇)

在工作中，总结可以帮助我们发现问题、找出解决方法并提高工作效率。在总结过程中，要注意语气的中立，不带个人情感色彩。下面是一些总结的模板，供大家参考，希望对大家写好总结有所启发。

大病保险总结篇一

xx乡位于xx县东北部，与、两县市接壤，距县城28公里，全乡耕地面积46134亩，辖8个行政村。

xx年8个村委会：xx村、xx村、xx村、xx村、xx村、xx村、xx村、xx村。

乡域总人口39812人，是典型的农业乡。截止xx年12月31日，筹集资金35万多元。

xx年参合农民门诊看病11400人次，补偿家庭帐户金额元，每次人均补助元。

xx年参合农民在xx医院住院出院1580人次，住院总费用元；合理费用元；共补偿元；人均费用元，人均补偿费用元，补偿率；自费费用，自费率；药品总费用元，药品自费费用元，药品自费率；诊疗费用元，诊疗自费费用元，诊疗自费率。

（一）稳妥启动，科学测算，积极推进。xx年十月，新型农村合作医疗工作在我乡开始筹备，乡政府抽调专人对我乡8个村的农民近3年来就医情况进行了调查摸底。通过对其他县区新型农村合作医疗经验的学习和借鉴，结合本乡实际情况，乡党委、政府进行了充分的讨论和研究制定了适合本乡的新型农村合作医疗制度。召开了由各村三大头、医疗单位、乡直各单位负责人等参加的动员会。会上，着重强调了新型农村合作医疗工作的重要性。会后全乡8个村积极行动，按照乡政府的部署，分阶段进行了宣传发动、登记造册、资金收缴、填写证书等工作，保证了新型农村合作医疗制度从xx年1月1日正式启动。

（二）健全组织机构，加强领导，明确责任。乡政府成立了新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会、协调指导小组。由党委副书记任主任，党委委员、纪检委员任副主任，成员由乡政府办、财政所、民政所、卫生院等负责人组成。拟定、修改和完善农医所各项制度；负责参与各村的组织、宣传和动员工作，以提高参保率；财政部门负责新型农村合作医疗资金监督管理。

（三）广宣传，深动员，提高农民认知度。

1、充分发挥电视媒体覆盖面广的优势，利用两个月的时间，每周播报合作医疗政策、进度、农民认知情况等新闻，并用幕打出新型农村合作医疗宣传标语；在报销现场解答农民疑点，起到了很好的宣传发动效果。

2、各村利用广播、标语、自制宣传单等形式在各村进行宣传动员。各村召开支部会、党员会、村民代表大会进行宣传发动。在宣传动员期间，农医所及时向管理委员会汇报新型农村合作医疗工作进度，反映新型农村合作医疗动态。乡政府多次召开各村主任汇报会，了解各村参保情况。对存在的问题及时给予解决、答复和协调，提高了我乡的整体参保率。使新型农村合作医疗工作在全乡迅速展开。

（四）启动资金落实到位。

1、县乡两级合管工作人员热情，周到解答农民提问，认真，负责给参合农民报销，确保资金运转的安全，真正做到蕙民，利民，解决农民的实际问题。

2、合作医疗管理办公室由财政协助建立专用账户，保证做到专款专用。

（五）定期业务培训，确保报销畅通。xx年至xx年，我乡合管办对8个村定点诊所负责人进行了多次业务培训和现场指点。完善各项政策，促进工作开展。

大病保险总结篇二

上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额，20xx年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：

医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过his系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。

大病保险总结篇三

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本年度的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

二工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。

大病保险总结篇四

在县委、县人民政府、县人社局的正确领导和上级业务主管部门的关心支持下，在有关部门的密切配合和广大干部群众的积极参与下，县医保中心上下做到团结协作、共同努力，各项工作扎实推进，取得了较好成绩。为了更好地总结经验，推进工作，现将县医保中心工作情况总结汇报如下：

1、城镇职工医疗保险任务数23000人，完成23003人，征收城镇职工基本医疗保险基金万元，其中统筹基金20xx。11万元，个人帐户基金万元；支付参保人员待遇万元，其中统筹基金支出万元，个人帐户基金支出万元，本期结余万元。累计结余万元，其中统筹基金结余万元，个人帐户基金结余万元。

2、审核职工因病住院、门诊药费共计1561人；审核定点医院垫付189人次；

3、征收大额保险费万元，支出79万元；

4、安排部署并完成了参保职工健康体检工作。

5、现已整理44人次，大额费用计万元医药费，报市中心统一承保；

征收离休干部医疗统筹金万元，财政补贴万元，支出258万元，上年接转18万元；

1、配合局机关进行医疗保险政策宣传一次；

2、制定“两定”单位年终考核标准；

3、通过中央_的审计工作；

4、审核支付两定点划卡费用，并对定点机构进行监督；

5、调整了缴费基数；

6、门诊特殊疾病鉴定265人。

1、进一步扩大了医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了单位和个人参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。

2、加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，并按上级统一部署，全面开展了医疗保险基金专项治理工作。通过自查重新完善了一些制度，通过了中央_的审计。

3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，我中心组织专门人手，对我县“两定”单位进行不定期抽查，对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度，提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。

4、规范就医就药环境，提高服务质量。根据我县城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城镇职工基本医疗保险支付限额设定为40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。

5、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。我中心严格审查参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，根据县委、政府对我市医保工作的要求和我县人社部门本年度工作的规划，今年努力解决关闭破产企业职工人员参保问题，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。

6、加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级文件精神，我中心严格按照内控制度运行，不定期的自查自检，找出存在的问题，确定整改的方案，落实整改的措施，完成整改的任务。过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受检查，还接受了_进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。

1、1月1日起开始实行市级统筹。按照市级统筹，分级管理，风险调剂，分步实施的原则，在全市范围内实施统一化管理，这将是我县医保中心的工作重点。由于各项工作内容均有不同程度的变化，需要我们不断学习，加强自身建设，才能完成上级交付我们的任务。从统筹原则、统筹范围、基金征缴、医保待遇、基金管理与监督、医疗服务管理、风险调剂金制度的建立、信息系统的管理等几大方面，协调好各方面的关系，保障统筹工作顺利平稳有序的进行。

2、加大扩面工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐。

3、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我县城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我县低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我县目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业，常住一年以上的城镇居民享受同等医保待遇。

4、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。

大病保险总结篇五

核心提示：在1月1日至月31日期间，长沙市本级参保人员发生的符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》规定的大病保险特殊药品（简称“特药”）费用，如何追补？长沙市人社局日前发布的《长沙市大病保险特药待遇追补流程》（下简称《流程》）给出了明确答案。

年10月11日讯在2016年1月1日至2016年10月31日期间，长沙市本级参保人员发生的符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》规定的大病保险特殊药品（简称“特药”）费用，如何追补？长沙市人社局日前发布的《长沙市大病保险特药待遇追补流程》（下简称《流程》）给出了明确答案。据悉，特药待遇资格申请时间为从今日起至2016年12月15日止。

每月15日前收集资格申请资料。

参保人员要先进行特药待遇资格申请，流程为：由协议三级医院副主任及以上医师填写申请表，异地安置人员由安置地三级医院副主任及以上医师填写申请表，并都需医院医保科盖章；申请人将所需资料递交至长沙市医保局进行系统内申报；特药专家评审委员会办公室组织专家评审，核定申请人是否符合享受特药待遇资格。

申请时，申请人需提供以下资料：身份证（或社会保障卡或医保手册）原件及复印件；《大病保险特药使用申请表》；疾病证明书原件（加盖出具医院公章）；相关医疗文书（包括基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病例、出院小结等材料。

特药待遇资格申请时间为10月10日至2016年12月15日止，每月15日前收集资格申请资料，审批结果在次月初3个工作日内进行通知。

特药费用可继承。

参保人员在特药待遇资格审核认定通过后，医保机构将按规定的特药待遇标准和医保结算价格对参保人员进行待遇追补。

待遇追补办理地点为长沙市本级、芙蓉区、天心区、雨花区、岳麓区、开福区、高新区等各医疗保险经办窗口。每个工作日的上午，申请人可到长沙各医疗保险经办窗口交所需资料，经办机构按特药政策审核报销，并直接将特药费用转账到参保人员的医保个人账户卡或长沙银行账户，参保人可到长沙银行任一网点或各专业银行任一网点银联柜员机上刷卡核查或提取。其中向医疗保险经办窗口交的所需资料包括：身份证（或社会保障卡或医保手册）原件；参保人员本人长沙银行卡或长沙银行存折复印件；特药发票原件及费用明细清单（加盖公章）。

《流程》中提出，“已死亡参保人员的特药费用如无死亡参保人员账户，需提交参保人员身份证（或社会保障卡或医保手册）原件、特药发票原件及费用明细清单（加盖公章），参保人死亡证明、法定继承权公证书、法定继承人的身份证原件及复印件等。”这也意味着，已死亡参保人员的特药费用，其法定继承人可继承领取。

4种情形的特药费用不予支付。

据《流程》，以下4种情形特药费用不予支付：

1.在特药费用追补期间，参保人员大病保险或大病互助基金已达或超过最高支付限额的；

2.参保人员按照规定已申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的特药费用的；

4.追补按照湖南省谈判确定的特药医保结算价格进行结算，超出医保结算价的特药费用的。

大病保险总结篇六

截至12月1日，xx个险在全体业务同仁、内外勤的共同努力下，共实现新单保费收入xx万元，其中期交保费xx万元，趸交保费xx元，意外险保费xx万元，提前两个月完成分公司下达的期缴指标；个险至12月有营销代理人xx人，其中持证人数xx人，持证率xx%；各级主管xx人，其中部经理x人，主任x人。实现了业务规模和团队人力的稳定。

回顾20xx年走过的历程，凝聚着xx太保人顽强奋斗，执着拼搏的精神，围绕不同阶段的工作重点，针对各阶段实际状况，我们积极调整思路，跟上公司发展的节奏，主要采取了以下具体工作措施：

（一）从思想上坚定信心，明确方向，充分认识市场形势，抓住机遇，直面挑战。今年xx同业公司不断从各个方面和我们展开较量，特别是国寿、华泰、泰康、人保等大小公司。在这种市场环境中，只有迎头赶上，积极发展才是硬道理。xx个险上下充分领会上级精神，认识到决不能被动地围着市公司的计划指标转，而是应该积极地开拓市场，这是两种不同的发展观念，也将取得截然不同的发展结果。我们利用各种时机，转变个险所有内外勤的观念，变“要我发展”为“我要发展”。对于销售一线的业务人员，我们反复强调，取得业绩占领市场才是根本，要看到寿险市场取之不尽的资源，并意识到做一份保单就占有一块市场。只有树立起发展的新观念，不断占领市场份额，用服务和士气与同业竞争，营销团队才能在市场大潮中立于不败之地。正是攻克了思想上的堡垒，统一了发展观念，才为xx个险从根本上增强了凝聚力，xx个险呈现出积极主动，健康向上的精神面貌。

（二）针对全年各阶段经营重点，我部门积极配合中支公司各项安排，结我个险实际情况，适时推出竞赛方案，有针对性地进行业绩拉动。

针对经验和不足，做好以下工作：

1、继续紧跟市公司节拍，按照总经理室部署开展各项工作。

2、抓好基础管理工作，确实提高业务人员的活动量、举绩率、出勤率及人均保费指标。

3、做好销售支持，搭建销售平台，促进精英队伍成长。

大病保险总结篇七

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

一、概念：

单位参加大病医疗保险需严格按照《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》（北京市人民政府令1995年第６号）及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。

二、参保范围：

本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业（以下简称企业）及其职工和退休人员。

三、缴费标准及缴费时间：

１．单位（不含外商投资企业）以上年度本市职工月平均工资的６％，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

２．职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴；

３．根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。

４．外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的１％按月缴纳大病医疗统筹费。

５．企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10％以上时，以全市职工月平均工资的90％为基数。

６．单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。

四、大病统筹基金的支付标准及报销范围：

元以上5000元以下的部分支付90%；

元以上1万元以下的部分支付85%；

万元以上3万元以下的部分支付80%；

万元以上5万元以下的部分支付85%；

万元以上的部分支付90%。

前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

五、哪些医疗费用不属于报销范围：

有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围：

1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；

3.因交通事故造成伤害的；

4.因本人违法造成伤害的；

5.因责任事故造成食物中毒的；

6.因自杀导致治疗的；

7.因医疗事故造成伤害的；

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

六、如何报销医疗费用？

1.职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》；

2.大病医疗费统筹基金拨付审批表（三张）(并加盖公章)；

5.门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据；

6.转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明；

7.大病医疗统筹规定的其它材料。

8.单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销；

9.大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报；

10.凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

七、职工调动大病医疗如何转移？

为办理了大病医疗保险的职工，社会保险经办机构将按照北京市劳动和社会障局有关规定负责办理转移手续。

1.大病医疗实行定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院范围内可以在经营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，职工患病确需转院治疗的应当履行有关转院审批手续。

2.职工患病确需做特种检查、特种治疗（单价在1000元以上的）或使用贵重药品的必须履行有关审批手续。

3.参加大病医疗保险的职工，就诊时需使用大病统筹处方，执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。凡“注明需个人另部分自负的特殊药品”个人负担其费用的20％，未被列入“报销范围”的药品不予报销。

大病医疗救助。

大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。大病医疗救助对象：

（一）农村五保对象；

（三）城乡居民最低生活保障对象；

（四）享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工；

（五）享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；

（六）总工会核定的特困职工；

（七）城乡低收入家庭成员。

大病医疗救助形式：以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，救助对象无需再实行个人申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。

大病救助申请。

个人申请提供以下材料：（1）医疗救助申请书；（2）户口簿、申请救助人身份证；

大病保险总结篇八

为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》(吴政规字〔〕1号)(以下简称“暂行办法”)，建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用(含自负医疗费用和自费医疗费用)进行补偿。

一、经办管理。

大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定。苏州市吴江区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)与入选的商业保险公司(以下简称“商保公司”)签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务。

二、保险对象。

苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。

三、筹资标准。

大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费。

按照暂行办法规定，筹资标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整。

大病保险年度为医保结算年度(每年4月1日至次年3月31日)。

五、补偿标准。

(一)自负医疗费用。

2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元(职工医保参保人员)和7000元(居民医保参保人员)，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60%的补偿。当本补偿标准低于前款补偿金额时，按就高原则补偿。

(二)自费医疗费用。

1.参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到30000元以上的，按以下标准进行补偿：

2.享受实时救助待遇的参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到6000元以上的，按以下标准进行补偿：

新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用补偿标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至4月1日。

(三)在一个医保年度内，参保人员的自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内不重复计算。

(四)按照暂行办法规定，补偿标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整。

六、目录范围。

(一)自负医疗费用。

按照暂行办法规定，自负医疗费用是指参保人员在定点医院(包括符合规定的急诊、居外、转外)产生的门诊和住院自负医疗费用，应当在吴江区社会医疗保险目录范围内(超封顶线以上的费用除外);对享受实时医疗救助的人员，其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额;对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员，其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额。

(二)自费医疗费用。

按照暂行办法规定，自费医疗费用是指参保人员在定点医院(包括符合规定的急诊、居外、转外)产生的住院医疗费用超出吴江区社会医疗保险报销目录支付范围、用于治疗的自费医疗费用。但不包括以下自费医疗项目：

1.不符合医疗保险管理规定，在非定点医疗机构就诊。

2.未使用就医证卡结算发生的医疗费用。

3.使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品。

4.各类器官、组织移植的器官源及组织源。

5.人工器官和体内置放材料(具体内容见附件一)，超过社会医疗保险限量限价规定。

6.新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如中子刀(快中子后装治疗)以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料。

7.应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用。

8.违反法律法规规定所发生的医疗费用。

9.与疾病诊疗无关或特需服务费用(具体内容见附件二)。

10.在零售药店购买药品或特殊医用材料。

11.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。

12.其他不符合吴江区社会医疗保险规定的医疗费用。

按照暂行办法规定，自费医疗费用目录范围由人社部门根据贯彻情况适时调整并公布。

七、补偿金结付。

(一)自负医疗费用补偿金：对自负医疗费用补偿金的拨付工作，商保公司应在收到区社保中心提供的自负费用数据信息后，按合作协议约定的时间完成补偿金支付工作，并通知补偿对象。补偿金可通过银行卡、现金存单等多种形式发放到补偿对象个人。

(二)自费医疗费用补偿金：自费医疗费用补偿金的支付，商保公司应自符合条件的参保人员提供相关费用资料后，原则上在5个工作日内完成审核及支付。

区社保中心应在每月初，提供上月符合住院自费费用补偿的候选参保人员及相关信息。商保公司应当及时核查，并通知符合补偿条件的参保人员来办理补偿金给付手续。

(三)区社保中心应当对商保公司的大病保险政策落实及补偿金结算给付情况进行监督和检查，确保政策的正确执行和有效贯彻。

(四)商保公司应当在每月5日前向区社保中心报送《苏州市吴江区大病保险月报表》。

八、协议管理。

大病保险经办合作项目实行协议管理。区社保中心与商保公司签订的合作协议，应当明确双方的责任、义务和权利，加强对定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方面履行协议。

九、资金管理。

区社保中心于每个医保年度初按年初参保人数将保费总额的95%划转到商保公司(年度结束时按平均参保人数调整当年度保费总额)，其余5%作为预留款，根据年度考核情况予以拨付(考核细则另行制定)。商保公司的管理费按不高于保费总额的4.5%提取，用于开展大病保险业务所需的一切费用。人社、财政部门根据管理费使用情况可适时调整管理费提取标准。

区社保中心和商保公司应当每年对大病保险资金运行情况进行测算及评估，确定综合成本率(赔付金额加相关费用，除以保费总额)。按规定，综合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承担，不对次年保费进行调整。

当综合成本率超出上述范围时，如综合成本率低于97%，低于部分的保险资金中，50%作为商保公司收入，但不得高于年度保费总额的4%，其余设立医疗保障专项基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保险费;如综合成本率超过103%，超出部分的赔付资金，由商保公司、医保统筹基金和区政府分别承担50%、25%和25%。

十、工作要求。

(一)社保经办机构。

区社保中心应当与商保公司共同做好管理和服务工作，提供大病保险政策制度方面的咨询及宣传，通过网站、电子触摸屏自助查询系统等各种信息化方式为参保人员提供全方位的公共查询服务。同时，应建立社会医疗保险服务评审机制，建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的“医疗专家库”，参与医疗保险管理服务评审工作，会同商保公司对相关病案进行现场核查。对违规医疗行为在核查无误的情况下，按照《吴江市社会医疗保险管理办法》和《吴江市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核结算办法》及定点协议的有关规定，及时报送区人社行政部门处置。

(二)商业保险公司。

1.派驻不少于10人的专职人员(其中有医学等专业背景的不少于7人)与区社保中心合署办公。派驻人员的考核由双方商定后执行。

2.负责提供政策咨询服务。通过多种形式开展政策宣传工作,确定专人负责解答群众提出的涉及本项目的报销范围、报销标准、报销流程等相关问题。通过门户网站、讲座等形式普及健康知识;针对疾病高发人群、慢性病患者等特定群体，有针对性地邀请知名专家开展健康讲座，深入社区开展服务，并承担相关费用。

3.协助区社保中心对社会医疗保险定点单位医疗行为进行核查，并配备与工作需要相适应，且具有符合工作要求的学历、资质、专业水准或相关业务经验的专职人员。

4.协助区社保中心建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的“医疗专家库”，并承担专家聘用、会审等所需经费。

5.协助区社保中心做好参保人员满意度测评，共同完成定点医疗机构满意度调查问卷的发放、回收及统计工作。

6.建立相应的内部管理机制和互联服务管理信息平台，开发能够与区社保中心对接，并具备实时结算、自动预警、信息共享、统计分析功能的医保项目专用系统。

7.积极开展参保人员的健康管理、免费义诊、愈后关爱等工作，同时提供就医绿色通道、网站查询、短信通知、电话咨询投诉及统计分析报告等增值服务。

十一、人社、财政部门每年应对大病保险年度实施情况及商业保险公司管理费使用情况组织审计，按规定纠处违规、违约行为。

十二、本实施意见由苏州市吴江区人力资源和社会保障局负责解释。

苏州市吴江区人力资源和社会保障局。

苏州市吴江区财政局。

大病保险总结篇九

2015年12月18日08:19。

原标题：大病保险，能兜住底吗？（聚焦·大病保险新探（上））。

朱慧卿绘。

随着国办发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险制度全面启动。所谓大病保险，就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。如何实现大病保险全覆盖，切实提高百姓医疗保障水平？近日，记者在浙江、重庆等地进行了调研。从今天起，本报推出“大病保险新探”系列报道，敬请关注。

——编者。

截至目前，富阳全区基本医保参保人数达68万人，覆盖全区99％人口，基本实现全民医保。但是，广覆盖政策有一定的局限性，只能保基本，很难保大病。

富阳区人社局局长丁中苏说，城乡居民医保政策规定，一个自然年度内，规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分，不能享受城居医保报销待遇，即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前，15万元的报销费用显得微不足道，因病致贫、返贫的可能性非常大。

幸运的是，大病医保政策出台了。根据规定，蒋云英报销了医药费33万元，其中基本医保报销23万元，大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户，人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说：“多亏有了大病保险，真是救了急、救了命。”

2014年，浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件，为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。

浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说，以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。启动大病保险制度，减轻了大病患者的高额医疗费负担，大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%，综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭，减少了灾难性医疗支出。

浙江省大病保险起付标准，参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时，应视为灾难性医疗支出，将会导致因病致贫、因病返贫情况发生，需要得到二次补助。

抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药，但价格昂贵，一盒万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病，对他最有效的药物就是格列卫，全家毫不犹豫让他选择这个药。过去，格列卫属于自费药。从今年起，格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员，在定点医院或定点药店购买上述药品，纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元，为这15种大病特殊用药埋单，提高了政策含金量。

浙江省卫计委副主任包保根说，在大病保险政策中，大病的概念是按医疗费用界定的，不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了各方比较关注的罕见病，覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性。

富阳区万市镇的简凡33岁，患有再生障碍性贫血。从2013年至2015年8月，其医疗费高达254万元。基本医保报销55万元、医疗救助15万元、重大疾病补充保险补助123万元，实际总补偿额达到193万元，补偿率达。患者的父亲简会松说：“大病保险解决了我们的后顾之忧。”像这样的例子，在富阳已有432例，享受共计2321万元的大病补助。

报销如此高的医药费，大病保险能不能兜得起？据悉，受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。在浙江省，大病医保总筹资标准原则上为人均25元。目前全省城乡居民基本医疗保险筹资，大致是按政府和个人7∶3比例分担。年初一次性从医保基金中整体划拨，避免群众多次缴费。

倪沪平说，按目前浙江省基本医保参保5069万人规模测算，全省用于大病保险待遇支出将达亿元。据统计，全省大病保险赔付发生率为千分之二左右。按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线。目前大病保险基金基本能保证正常运行，不会出现“爆仓”。

大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高，支付比例越高。

倪沪平认为，设定最高报销限额是从卫生经济学的角度考虑的。如果大病保险段报销40万元，该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上，发生概率、生存几率以及治疗价值已很小。

在富阳区，大病保险上不封顶，取消最高报销封顶线，底气从何而来？富阳区人社局副局长方留军介绍，各项医保基金运行平稳，累计结余5亿多元。结余的医保资金，都是精打细算的结果。例如，推行总额预算为主的医保支付制度改革，出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施，提高了医保基金使用效率，增强了保障能力，也有了惠民实力。

商业保险为啥来“掺和”

富阳区医保经办机构仅7名正式在编人员，却要监管200多家定点医疗机构和定点零售药店。因监管服务力量不足，一定程度上造成医保基金流失。

大病保险总结篇十

在以前这曾经是保险消费者最大的难题，因为它们非常专业，而且各家保险公司的标准不一，令人很难分析比较，今年中国保险行业协会与中国医师协会合作，已经对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，今后人们投保重大疾病险，只要看哪些疾病是在保障范围内即可。

通俗讲就是你买了这张保单后，保险公司承诺会为你做些什么，因此是最重要、最应理解清楚的条款。如身故、全残给付是指如果被保险人在保险的有效期内不幸身故或全残，保险公司将按照约定的金额理赔;重大疾病给付指被保险人被确诊为首次患约定的重大疾病中的一种，保险公司将按照约定金额理赔;满期给付，通常会被人们理解成“保费返还”，是指保险合同期满时，如果被保险人仍然健在，并且没有发生过大疾病的理赔，则保险公司将给付满期保险金，保单宣告结束。

指保险公司按法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，责任免除条款内容会在合同中以列举方式规定。例如：自残、犯罪、吸毒、先天性疾病、艾滋病、战争、核辐射等等。在投保前，应通读一遍这些责任免除条款，知道在哪些情况下，保险公司是不承担保险责任的。

条款中通常会写明投保人应当以什么样的方式缴付保费、缴费的最后时限等，投保人应当按照约定及时缴费，防止保单中止或者失效。

5、大病险金的领取：

一旦发生保险事故后，客户应如何及时与保险公司取得联系并索赔，特别要注意应在多长时间内向保险公司提出申请，申请时应提供哪些文件等，以免错失良机。在投保重大疾病险时，千万不要忽视阅读保险条款，尤其是那些与自己利益密切相关的内容。否则签下了保单才觉得有所不妥，那就悔之晚矣。

大病保险总结篇十一

xx年自我来到大额医疗联合办公工作以来，在xx市医保局及xx保险分公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本年度的工作任务，通过药店的现场办公，医保局后台医疗管理工作的磨合及职工居民大额审核的过程和理赔系统的操作，我积累了一些经验，同时也获得的很多感触，我们的工作性质要求了解、吃透医保政策。我们的任何一项举措都与参保人个人利益密切相关，处理不当容易发生纠葛。总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步，特制定xx年计划：

（一）有主次的先后及时的完成各项本职工作，达到预期的效果，保质完成各项任务；

（三）配合好、完成好医保局安排各项工作、完成领导临时性下达的计划任务，发挥医管工作人员的能动性：

1.协调好医保局做好职工居民慢性病审核工作；

2.进行慢性病全年每人次购药分析；

3.加强对医保政策的学习，全力配合各科工作并加强联系，为。

2012年现场审核奠定基础；

（六）努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，做好参保患者接待服务工作，处理好工作中遇到的各种问题。增强自身责任感、服务意识及团队意识，积极主动的把工作做到实处，不论任何岗位，都要兢兢业业，争取做到让医保局及公司领导满意的成绩。

新的一年里我将认真学习医保政策，遵守规章制度，接受“治庸问责”考验，不断反思自己的不足之处，学习同事的优秀之处，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，提高个人的综合素质为公司的发展做出更大更多的贡献！

大病保险总结篇十二

（1）实行ic卡记账的医保患者，入院后应足额交纳个人负担部分的押金，属统筹报销部分由医院垫支。单位冻结的患者登记后，费用现金结算。

（2）住院期间做特殊检查、特殊治疗的患者，必须到院医保办审批，否则，费用自理（节假日除外）。

（3）医保病人住院期间不同病种不允许转科治疗，同一病种转科须经过院医保办同意，否则费用自理。

（4）住院期间必须遵守医疗保险各项规定及院内相关规章制度，无特殊情况不能擅自离院外出。挂床住院者，按规定医保不予报销医疗费用。

（5）住院诊疗期间因病情需要使用自费药品和诊疗项目时，医生须征得患者或家属同意并签字后方可使用。

（6）转诊转院：因我院技术条件和设备所限不能诊治的疾病，由医师填写《转诊转院审批表》，科主任签字，医保办核准后到医保中心备案，患者方可转上一级定点医院治疗。

（7）因工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒等住院，不属于医保报销范围。

（8）异地医保患者住院执行原参保地医保政策，住院费用自行垫支，出院后回当地医保部门报销；如省异地结算业务开通后，可在就诊住院医院直接报销。