2023年个人劳动仲裁申请书示例(优质12篇)

学会接受失败和挫折是人生中必须具备的品质，它能够让我们从失败中吸取教训并不断成长。注意总结的语气要积极向上，不能只看到问题和失误，要注重对成就和进步的肯定。小编为大家准备了一些总结范文，并附上了一些写作技巧，供各位参考借鉴。

个人劳动仲裁申请书示例篇一

xxx：

申请人：姓名，性别，出生年月，住所地：身份证号：联系方式：

被申请人：企业登记名称，住所地：

法定代表人：联系方式：

1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资元。

3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分元。

申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事工作，月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。

此致

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

个人劳动仲裁申请书示例篇二

申请人：饶____，男，1968年____月出生，湖北省武汉市人，原武汉____有限责任公司员工，住武汉市洪山区____号。

被申请人：武汉____有限责任公司，住武汉市洪山区____。

法定代表人：王____，董事长。联系电话：____。

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

2、裁令被申请人支付拖欠申请人20____年6月的工资1610元；

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20____年2月至20____年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

申请人于20____年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20____年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20____年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

申请人：______。

________年__月____日。

个人劳动仲裁申请书示例篇三

xxx：

申请人：xx，男，汉族，职务：专职安全员、身份证号:xxxx。

被申请人：xx省xx送变电工程有限公司xx工程处，

住所地：xx县xx镇xx乡xx村。电话：xxx。

法定代表人：xx职务：总经理。

一、拖欠工资，从xx年1月至今未发，已达14个月，每月4000元人民币（其中基础工资（14个月）56000元人民币；私车公用、燃油费、过路费等每月2500元人民币合计：30000元人民币。

二、违约终止用工合同，按《劳动法》第四章执行，公司应赔偿违约金12000元人民币。

三、年终一次性奖励30000元人民币未发。

四、生活费按当初xx总承诺每月500元人民币（合计7000元）最后结算。

以上合计申请金额为：135000元人民币（生活费未包含）。（壹拾三万伍仟圆整）。

申请人于xx年8月进入被诉人单位工作，任专职安全员一职至今。xx年8月1日，双方签订了劳动合同，约定申请人为xx年xx农网项目部专职安全员。被诉人单位违反《劳动法》第四章第三十九条，第四十三条之规定：“用人单位单方解除劳动合同”；第四十六条之规定：“用人单位应当向劳动者支付经济补偿”；违反《劳动法》第三章第三十条规定：“用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬”；等等。

1、拖欠工资已达三个月，从xx年1月至今未发，有帐可查，每月4000元人民币（14个月），合计56000元人民币，属实。

2、违约终止劳动合同，可按《劳动法》第四章执行，补偿违约金1个月工资的三倍，合计12000元人民币。

3、年终一次性奖励在合同上未注明是多少，但当时我问xx总奖励应该在什么数额，他说：“有10万人民币已有8万人民币的”到年底再决定（有证人在现场，张xx，李xx可以作证）xx总当时还说：“所定工资只是一点额外费用而已，重要的是奖金”认为奖金是可观的，就同意和xx总经理签了劳动合同，现在违约解除劳动合同时，才答应只给奖金5000元人民币，xx总经理违背了当时的承诺，我不服，奖金最低应该给三万，我是项目部的专职安全员，拥有国家认可的《安全员资格证书》。“安全责任重于泰山”是每个企业的重中之重，而我在工作期间所管项目未出任何安全事故，我恪尽职守，认真负责，我应该得到相应的报酬。

4、以上是我的仲裁申请，希望仲裁委员会为我主持公道，讨回工钱，让我们农民工为伟大的中国梦抱有希望，为梦想去尽自己的一份力。谢谢！

地址：xx市xx区xx农场第xx居民小组xx公司宿舍xx标农网工程项目部专职安全员xxxx。

联系电话：xxxxxx。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

个人劳动仲裁申请书示例篇四

（继续履行合同）。

申请人：姓名：性别：出生日期：

经常居住地住址。

户口所在地住址。

户口性质现工作单位。

身份证件类型身份证件号码。

电话。

被申请人单位名称。

企业性质企业类型。

（负责人）法定代表人姓名。

请求事项：

1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同；

4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从x8年9月1日起至仲裁结束之日向申诉人支付双倍工资。（以每月人民币24600元计）。

事实和理由：

x8年8月1日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人供应链部国际采购经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪24000万元，另每月报销600元手机费。x8年9月28日，在没有任何法定理由和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此致

北京市&&区劳动争议仲裁委员会。

x9年2月1日。

个人劳动仲裁申请书示例篇五

住址：

被申请人：___________公司，

地址：_______________________。

法定代表人：________电话：________。

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元。

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元。

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

申请人：

20_年_月__日。

个人劳动仲裁申请书示例篇六

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费；

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用。

事实与理由：

申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元。由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费，致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元，相差6031元。根据《_________市实施工伤_____条例办法》第十三条规定："用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤_____费，造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的，差额部分由用人单位补足。用人单位足额缴纳工伤_____费后，重新核定工伤_____待遇。重新核定前工伤_____待遇的差额，工伤_____基金不予补支。"因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元。

申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理)。

《工伤_____条例》第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。"《工伤_____条例》第三十二条规定："生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元。因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元。申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

北京市tt区劳动争议_____委员会。

申请人(签名):。

200_________年3月23日。

附件：

1、申请书副本1份。

2、身份证复印证一份。

3、劳动合同一份。

4、医疗证实材料及相关医药_________.

5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条。

6、单位实发的伤残补助金财务凭证。

7、交通费_________。

8、工伤认定书一份。

9、工伤伤残鉴定书复印件。

10、邻居肖某的证言。

---------------。

1、劳动争议_____申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解_____法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国_____》、《工伤_____条例》、《劳动_____委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤_____条例、_____等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有：(1)因确认劳动关系发生的争议；(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；(4)因工作时间、休息休假、社会_____、福利、培训以及_____发生的争议；(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的。争议；(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一。

方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者_____活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请_____.

4、当事人向劳动争议_____委员会提起_____,必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动_____，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动_____部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的_____委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区_____区_____委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的_____委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个_____委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的_____委员会处理。

6、争议当事人向_____委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议_____委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议_____委员会送达被申请人。

个人劳动仲裁申请书示例篇七

申诉请求：

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446_元；

四、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)。

五、依法裁决被申请人现金支付申请人___2年12月1日至___3年3月5日工资__61.11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年1月至2月的住房公积金___元(每月1__)。

事实与理由：

申请人于___1年__月__日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____元；第二个月转正后每个月工资为25__元。直至1_月_日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计446_元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的2_%共计165_元。被申请人未按时支付___2年12月1日至___3年3月5日工资__61.11元和年终奖一个月工资2_5_元。

被申请人没有为申请人缴纳___3年1月至2月住房公积金___元。

根据劳动部《关于印发工资支付暂行规定的通知》，应按以下标准支付工资：

(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15_%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)。

此致

申请人：

(签名或签章)。

个人劳动仲裁申请书示例篇八

住址：武汉市东湖开发区关山二路。

负责人：联系电话：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元；

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；（2009年4月份加班费）。

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元；

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

8、裁判被申请人为申请人补缴2008年12月25日至2009年9月份社会保险费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

2008年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为2008年12月25日起至2011年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于2008年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

此致

武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会。

申请人：

二〇xx年九月十八日。

个人劳动仲裁申请书示例篇九

申诉人：

电话：

住所地：

被诉人：xxxxxxxxxxxx有限公司。

法定代表人：

住所地：

由被诉人承担经济补偿金7000元。

申诉人于20xx年到被诉单位上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20xx年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7x1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法（劳动部1994年12月3日发布）》第十条规定：

1、用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。

2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的；用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

申请人：

时间：

个人劳动仲裁申请书示例篇十

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

事实与理由：

申请人于20__年6月正式到被申请人__旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人__旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的。工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

申请人：___。

20__年_月_日。

个人劳动仲裁申请书示例篇十一

申请人：

被申请人：

法定代表人：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

20__年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20__年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20__年2月22日终止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20__年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

20__年8月15日至20__年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20__年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

20__年_月_日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会。

申请人：___。

20__年__月__日。

个人劳动仲裁申请书示例篇十二

申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，代理人：_________，电话：_____________。

被申请人：_______________有限公司。

法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付_年_月_日至_年_月_日的加班费合计人民币元。

事实与理由：

_年_月_日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种。种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。_年_月_日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。

3、自_年_月_日至_年_月_日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

申请人：_____________。

_________年________月________日。