屋顶防雨棚申请书如何写 申请遮雨棚的报告范文(8篇)

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关于屋顶防雨棚申请书如何写一

乙方：

兹有凤凰花园小区内的物业办公室屋顶渗水、需维修做防水处理，甲方经与湖北迅邦置业有限公司协商，迅邦公司同意由湖北中兵物业服务有限公司自己找人维修;其费用从承建商“安达建筑公司”质保金中支出，现甲方特委托乙方对物业办公室屋顶做防水维修处理;为了维护甲、乙双方的权利与义务，根据中华人民共和国《合同法》相关规定，本着公开、公平、公正的原则，经甲乙双方共同协商，达成以下协议：

一、甲方的权力和义务：

1、本合同签订的维修时间为20xx年 5 月20日至20xx年 6 月 10 日。

2、甲方要求乙方对办公室屋顶所有渗漏的漏点进行破开查出根源，并先维修堵漏，然后对所有屋面裂口统一做一遍防水处理;乙方在维修中要注意劳动安全，如出现安全事故一切由乙方自己全部负责承担，甲方慨不负责。

3、维修费用为：破层找漏点、堵漏点、屋面垃圾清运、对屋面满铺一遍3mm厚sbs弹性体沥青防水卷材处理，人工、材料费等包干每平方米30元×212.44平方米;对因渗漏引起室内粉刷起皮及破损面进行修复,人工3个×150元=450元，材料费210元，合计费用： 7033 元。

4、结帐方式：乙方维修完工后，甲方进行全面检查验收合格后付95%工程款，留5%的工程质保金为： 360 元。

二、乙方的权力和义务：

1、乙方保证按时完成维修工程，

2、乙方对甲方物业办公室屋顶防水层多处裂缝、渗水进行维修做防水处理后，保证5年内屋顶不渗水，质保期内如有渗水发生，由乙方免费为甲方维修屋顶，一切开支由乙方自己承担，甲方慨不负责。

3、乙方在质保期内如接到甲方电话通知不来维修，甲方有权安排其他工程维修队维修，维修款由乙方保质金内扣除。

4、质保期到期后，甲方根据合同规定按实际情况与乙方结清保质金。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份、签字生效，不准违约，未尽事宜由双方协商解决。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)

关于屋顶防雨棚申请书如何写二

1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10.6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

一、企业概况及事故发生经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75mpa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

伤亡者的情况：

二、事故原因

1、直接原因

经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2、事故发生的间接原因

(1)管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

(2)工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

三、责任分析

1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产;在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

四、对责任者的处理建议

1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。

2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。

五、整改意见

这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。

关于屋顶防雨棚申请书如何写三

甲方：_________________

乙方：_________________

_________广告公司(以下简称甲方)与广告牌安置之建筑物业主或有权管理者_________公司(以下简称乙方)，就乙方建筑物屋顶设置广告牌事宜订定契约如下：

1、广告牌设置地点：规定于乙方建筑物屋顶前侧(靠近_________)，面积_________平方米。广告牌须根据本合同所附图面设计的尺寸设置，其重量及结构须以不影响本建筑物的安全为原则。

2、甲方须支付乙方广告设置费，每年_________元整，并以下列方式支付

a、本合同成立之时，先支付总费用的30%，计_________元整。

b、广告牌设置完成之日，即_______年______月______日(广告牌设置完成日)，支付余额_________元整。

c、自第二年始，应于该年__________月__________日之前付清该年年设置费的金额。

3、有关广告牌的设置、维护、管理、拆除及拆除后建筑物设置部分的原状恢复等，一切费用与责任悉由甲方负担。

4、若有下列情形时，乙方有权解除本合同，并要求甲方立即撤除广告牌

a、未按本合同的约定支付设置费;

b、广告牌因设置不牢固或其他意外事件致使广告牌设施发生危险时;

c、甲方一个月内未曾派人对该广告牌进行管理、维护。

5、按本合同的约定撤除广告牌是甲方的义务，若于甲方指定期限内未能完全拆除，乙方可要求甲方支付每日_________元整的违约金，直至拆除完毕之日为止。

6、甲方必须保证其有权发布该广告并已经取得政府有关部门许可。如甲方广告发布手续不齐或广告发布违法被有关部门责令撤除撤除事乙方不退还已收的所有费用。

乙方必须保证其有权签定本合同，如乙方越权签定合同导致广告牌无法设置时乙方应退还所收的一切费用并赔偿甲方的损失。

7、本合同有效期间自_______年______月______日起，至_______年______月______日止，为期______年。

本合同一式两份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章后生效

甲方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

关于屋顶防雨棚申请书如何写四

甲方：______________

乙方：______________

就甲方位于________________________________________________________两套房屋楼顶漏雨维修事宜，甲方委托乙方进行屋顶维修。本着公平、公正的原则，经双方充分协商，特达成以下协议：

一、维修地点及工期

维修地点位于@@@楼顶。维修期限

二、具体施工标准及要求

(一)将所维修楼顶原有sbs卷材全部移除，查看楼顶水泥是否有破损。若有破损，重新用水泥处理好。

(二)暂时切断所涉及住户的太阳能热水器水管，移动太阳能热水器，确保维修面积全覆盖、无死角。

(三)对裂缝处用沥青浇灌，填实。

(四)按要求将新sbs卷材重新烘烤铺设在楼顶，接缝处交错严密，缝隙均匀，确保不向下渗水。

(五)楼顶四周sbs卷材烘烤粘贴高度为50厘米。

(六)将落水管处的杂物清理干净，确保水路畅通。

(七)将所涉及的相关住户太阳能热水器复归原位，接通太阳能热水器水管，确保不漏水。

(八)将维修过程中产生的所有垃圾清理干净并从楼顶移除。

三、维修费用及价款结算

该维修工程预算价为________元，实际支付按决算价进行转账支付。

四、质保金

甲方扣留决算价______%的款项作为维修质保金。质保期满，无任何质量问题，甲方将维修质保金一次性退还给乙方。

五、双方权利和义务

(一)甲方的权力和义务

1.负责协调物业及____________，便于开展屋顶维修事宜。

2.提出屋顶维修的具体要求、标准或做法说明，现场向乙方交底。

3.监督乙方的维修工作。有权查看乙方所使用的相关材料的质量，对不符合要求的材料甲方有权要求乙方予以更换。督促乙方按合同要求开展屋顶维修事宜。

4.负责维修工程的检查和验收工作。

5.经验收合格后，按约定向乙方支付维修款项。

6.质保期满，无任何质量问题，甲方将质保金退还给乙方。

(二)乙方的权力和义务

1.负责购置符合国家标准的sbs卷材、水泥等相关材料。

2.按双方确定的施工标准及要求开展维修。

3.随时接受甲方的监督检查。对甲方提出的问题，及时进行整改。

4.按维修期限完成维修工作，不得拖延。每拖延维修工期1天，甲方扣除维修款__________元。

5.施工过程中的一切安全问题，均由乙方全权负责，甲方概不负责。

6.承诺对工程质量进行质保。质保期为工程验收合格之日起________年。1年之内出现质量问题，乙方进行维修，甲方不向乙方支付任何费用。

7.维修工程结束经甲方检查验收合格，向甲方出具合规合法的发票，以此作为结算维修款项的凭据。

六、争议解决

本协议未尽事宜或争议事项双方协商解决。协商不能达成协议的，向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

(一)本协议一式三份，甲方二份，乙一份。

(二)本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：______________(签字盖章)乙方：______________(签字盖章)

关于屋顶防雨棚申请书如何写五

甲方：_________________

乙方：_________________

_________广告公司(以下简称甲方)与广告牌安置之建筑物业主或有权管理者_________公司(以下简称乙方)，就乙方建筑物屋顶设置广告牌事宜订定契约如下：

1.广告牌设置地点：规定于乙方建筑物屋顶前侧(靠近_________)，面积_________平方米。广告牌须根据本合同所附图面设计的尺寸设置，其重量及结构须以不影响本建筑物的安全为原则。

2.甲方须支付乙方广告设置费每年_________元整，并以下列方式支付

3.有关广告牌的设置、维护、管理、拆除及拆除后建筑物设置部分的原状恢复等，一切费用与责任悉由甲方负担。

4.若有下列情形时，乙方有权解除本合同，并要求甲方立即撤除广告牌

5.按本合同的约定撤除广告牌是甲方的义务，若于甲方指定期限内未能完全拆除，乙方可要求甲方支付每日_________元整的违约金，直至拆除完毕之日为止。

6.甲方必须保证其有权发布该广告并已经取得政府有关部门许可。如甲方广告发布手续不齐或广告发布违法被有关部门责令撤除撤除事乙方不退还已收的所有费用。

乙方必须保证其有权签定本合同，如乙方越权签定合同导致广告牌无法设置时乙方应退还所收的一切费用并赔偿甲方的损失。

7.本合同有效期间自_______年______月______日起，至_______年______月______日止，为期______年。

本合同一式两份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章后生效

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______ 代表人(签字)：_______

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_____________ 签订地点：_____________

关于屋顶防雨棚申请书如何写六

甲方：_________________

乙方：_________________

_________广告公司(以下简称甲方)与广告牌安置之建筑物业主或有权管理者_________公司(以下简称乙方)，就乙方建筑物屋顶设置广告牌事宜订定契约如下：

1、广告牌设置地点：规定于乙方建筑物屋顶前侧(靠近_________)，面积_________平方米。广告牌须根据本合同所附图面设计的尺寸设置，其重量及结构须以不影响本建筑物的安全为原则。

2、甲方须支付乙方广告设置费，每年_________元整，并以下列方式支付

a、本合同成立之时，先支付总费用的30%，计_________元整。

b、广告牌设置完成之日，即_______年______月______日(广告牌设置完成日)，支付余额_________元整。

c、自第二年始，应于该年__________月__________日之前付清该年年设置费的金额。

3、有关广告牌的设置、维护、管理、拆除及拆除后建筑物设置部分的原状恢复等，一切费用与责任悉由甲方负担。

4、若有下列情形时，乙方有权解除本合同，并要求甲方立即撤除广告牌

a、未按本合同的约定支付设置费;

b、广告牌因设置不牢固或其他意外事件致使广告牌设施发生危险时;

c、甲方一个月内未曾派人对该广告牌进行管理、维护。

5、按本合同的约定撤除广告牌是甲方的义务，若于甲方指定期限内未能完全拆除，乙方可要求甲方支付每日_________元整的违约金，直至拆除完毕之日为止。

6、甲方必须保证其有权发布该广告并已经取得政府有关部门许可。如甲方广告发布手续不齐或广告发布违法被有关部门责令撤除撤除事乙方不退还已收的所有费用。

乙方必须保证其有权签定本合同，如乙方越权签定合同导致广告牌无法设置时乙方应退还所收的一切费用并赔偿甲方的损失。

7、本合同有效期间自_______年______月______日起，至_______年______月______日止，为期______年。

本合同一式两份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章后生效

甲方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

关于屋顶防雨棚申请书如何写七

甲方：_________________

乙方：_________________

_________广告公司(以下简称甲方)与广告牌安置之建筑物业主或有权管理者_________公司(以下简称乙方)，就乙方建筑物屋顶设置广告牌事宜订定契约如下：

1.广告牌设置地点：规定于乙方建筑物屋顶前侧(靠近_________)，面积_________平方米。广告牌须根据本合同所附图面设计的尺寸设置，其重量及结构须以不影响本建筑物的安全为原则。

2.甲方须支付乙方广告设置费，每年_________元整，并以下列方式支付

a.本合同成立之时，先支付总费用的30%，计_________元整。

b.广告牌设置完成之日，即_______年______月______日(广告牌设置完成日)，支付余额_________元整。

c.自第二年始，应于该年1月15日之前付清该年年设置费的金额。

3.有关广告牌的设置、维护、管理、拆除及拆除后建筑物设置部分的原状恢复等，一切费用与责任悉由甲方负担。

4.若有下列情形时，乙方有权解除本合同，并要求甲方立即撤除广告牌

a.未按本合同的约定支付设置费;

b.广告牌因设置不牢固或其他意外事件致使广告牌设施发生危险时;

c.甲方一个月内未曾派人对该广告牌进行管理、维护。

5.按本合同的约定撤除广告牌是甲方的义务，若于甲方指定期限内未能完全拆除，乙方可要求甲方支付每日_________元整的违约金，直至拆除完毕之日为止。

如甲方不按本合同的约定撤除广告牌，则乙方有权自行拆除广告牌，由此产生的一切拆除费用由甲方负担。

6.甲方必须保证其有权发布该广告并已经取得政府有关部门许可。如甲方广告发布手续不齐或广告发布违法被有关部门责令撤除撤除事乙方不退还已收的所有费用。

乙方必须保证其有权签定本合同，如乙方越权签定合同导致广告牌无法设置时乙方应退还所收的一切费用并赔偿甲方的损失。

7.本合同有效期间自_______年______月______日起，至_______年______月______日止，为期______年。

本合同一式两份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章后生效

甲方：__________

乙方：__________

时间：__________

关于屋顶防雨棚申请书如何写八

甲方：_________________

乙方：_________________

_________广告公司(以下简称甲方)与广告牌安置之建筑物业主或有权管理者_________公司(以下简称乙方)，就乙方建筑物屋顶设置广告牌事宜订定契约如下：

1、广告牌设置地点：规定于乙方建筑物屋顶前侧(靠近_________)，面积_________平方米。广告牌须根据本合同所附图面设计的尺寸设置，其重量及结构须以不影响本建筑物的安全为原则。

2、甲方须支付乙方广告设置费，每年_________元整，并以下列方式支付

a、本合同成立之时，先支付总费用的30%，计_________元整。

b、广告牌设置完成之日，即_______年______月______日(广告牌设置完成日)，支付余额_________元整。

c、自第二年始，应于该年1月15日之前付清该年年设置费的金额。

3、有关广告牌的设置、维护、管理、拆除及拆除后建筑物设置部分的原状恢复等，一切费用与责任悉由甲方负担。

4、若有下列情形时，乙方有权解除本合同，并要求甲方立即撤除广告牌

a、未按本合同的约定支付设置费;

b、广告牌因设置不牢固或其他意外事件致使广告牌设施发生危险时;

c、甲方一个月内未曾派人对该广告牌进行管理、维护。

5、按本合同的约定撤除广告牌是甲方的义务，若于甲方指定期限内未能完全拆除，乙方可要求甲方支付每日_________元整的违约金，直至拆除完毕之日为止。

6、甲方必须保证其有权发布该广告并已经取得政府有关部门许可。如甲方广告发布手续不齐或广告发布违法被有关部门责令撤除撤除事乙方不退还已收的所有费用。

乙方必须保证其有权签定本合同，如乙方越权签定合同导致广告牌无法设置时乙方应退还所收的一切费用并赔偿甲方的损失。

7、本合同有效期间自_______年______月______日起，至_______年______月______日止，为期______年。

本合同一式两份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章后生效

甲方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_____________