施工变更申请书样板 施工变更申请书样板图(3篇)

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关于施工变更申请书样板(推荐)一

第一条：工程项目

工程名称：

工程地点:

工程内容：

第二条：合同价款

合同总价为：金额(大写)： (人民币)

(小写)：￥ (人民币)

第三条：合同工期

开工日期： 年 月 日 竣工日期：年 月 日

合同工期总日历天数： 天;

第四条:质量标准

一、单位工程质量必须达到洛阳市优质装饰工程的标准 ，工程质量符合国家相关验收标准，工程质量必须通过政府管理部门的备案验收要求及装饰工程的验收，并取得竣工验收备案证明书。

二、乙方必须严格按照施工图纸、技术资料和装饰工程施工规范进行施工并接受甲 方、业主、监理、总包单位的监督。

三、乙方提供设备材料必须符合产品质量标准要求，附有合格证、产品质量性能检测证 明，且应达到乙方投标文件及澄清说明中的技术标准。安装调试、培训和售后服务要求按招标文件及投标文件相应条款执行。

第五条：安全文明施工

1、市级安全文明工地。本工程项目作为洛阳市重点工程项目，乙方在施工过程中应遵守洛阳市关于重点工程管理的一切相关规定。如有违反，造成经济处罚、工期延误等一切损失均由

2.依据《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，乙方负责对施工人员的安全教育，穿戴好劳保用品，按安全操作规程文明施工，施工中一切安全问题由乙方负责。

3.本合同签订后，乙方在开工前应携带合同书或安全生产管理协议、开工资质及安全资格证审核表、主要施工机具一览表、安全资格证等，到相关部门履行开工手续后方可施工。

4.为加强安全生产，杜绝不安全因素和违章违纪现象发生，双方约定将工程合同价的1%作为安全风险保证金，待工程完工后支付。甲方安全部门在施工过程中发现乙方有不安全因素和违章违纪行为，甲方将有权按安全生产管理协议中的有关经济处罚条款规定在工程款项中扣减其安全风险保证金;若整个施工过程中无不安全因素和违章违纪现象发生，工程竣工验收合格后，其款项正常支付。

第六条：材料供应

1、 材料除墙地砖、电线、开关、插座由甲方供货外，其它材料由乙方认质认价后自

2、 乙方对进场的材料、设备负有妥善保管的义务，否则造成的损失由乙方负责。

第七条：合同价款与支付

1、合同签定价为一次性包死，除设计变更现场签证及合同中有约定的以外，合同总承 包价不因材料、人工、机械等市场价格波动而调整。该固定总价包括乙方的各种风险费用。

(1)工程结算时的工程量差不予调整。

(2) 招标范围内的和图纸中已标明的工作量投标报价中若有遗漏，视为总价已包

2、设计变更、签证部分发生的工程量以设计单位、监理单位、建设单位核定的签证单依实结算，执行招标文件规定的计价规定及中标人投标人投标时承诺的优惠率计算;其变更增加部分按中标人所报的工程变更优惠率调整，合同内减少部分按中标人所报的投标报价优惠率调整;发生设计变更、签证的确认需在发生时5个工作日内确定工程量，否则不予确认。工程单项签证单中费用变更在伍仟元内增加的，结算时不作调整计算。变更签证发生费用的结算在工程竣工验收合格后经审计确认后支付。

3、装饰全部施工完毕验收合格后，支付至其工程实际完成量的 80%。

4、乙方递交竣工报告，并完成工程项目所有资料完整移交后，经甲方验收合格，30日内提报竣工结算文件(含相应资料)，甲方审核确认完毕竣工结算手续办理完毕，经双方法定代表人或法定代表人授权的委托代理人签字确认并加盖双方公章后，支付到合同价款的 95%，并退还履约保证金，甲供材按实际发生额同期扣除。

5、余款 5%为工程质量保修金。保修金退还日期为：竣工验收备案证明书取得之日起满两年后，并相应扣除已发生的维修费用。即使保修期满保修金结算后，乙方仍应继续完成保修期限内的保修工作，保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

第八条：:双方一般权利和义务

一、甲方工作：

1、负责指定施工所需水、电接口，保证施工期间的需要

2、负责组织图纸会审。

3、提供施工道路满足施工运输需要。

4、甲方代表对工程质量，工程进度进行监督检查，定期办理验收、变更、登记手续。发包方对工程及承包方的意见均需通过发包方代表与承包方接洽。

二、乙方工作：

1、在开工前7日内提交更详细的施工组织设计(施工方案)和进度计划。

2、每月20日前向甲方代表及监理提供月工程进度计划、材料计划及相应进度统计报表。

3、乙方设专职安全员负责施工现场安全保卫工作及夜间施工照明的工作。

4、乙方负责已完工程的成品保护，费用由承包人承担。

5、场地清洁卫生的要求：必须达到文明施工示范工地标准，交工前所有施工机械、材料及垃圾清运完毕，费用乙方承担。

6、服从监理及甲方代表施工调度，积极配合其它施工单位工作;

7、完成整体消防系统调试开负责相关部门消防工程验收。

8、严格执行流动人口及计划生育管理有关政策，并承担其费用。

9、隐蔽工程必须经过甲方、监理、业主同时认可后，方可进行下一道工序。

第九条：竣工验收

(1) 设计图纸(含说明书、设计变更技术核定单等);

(2) 材料的产品合格证书、性能检测报告、进场验收记录和复验报告等;

(3) 施工记录;

(4) 特种材料、工件(及附件)的生产许可证;

(5) 饰面砖样板件的粘结强度检测报告;

第十条：质保期限：

质保期为 二年(以投标文件承诺的为准)，自取得竣工合格证之日起开始计算二十四个月。在此期间，凡因装饰质量问题，由乙方免费进行保修。

第十一条：售后服务措施

一、服务措施：

1、 在保修期内当甲方值班人员发现问题通知乙方后，乙方人员应在24小时内赶到甲方现场进行处理，并做好问题处理记录。

2、 在保修期内，若紧急情况发生后，乙方应能及时赶到甲方现场进行处理。

第十二条：违约责任：

1、因乙方原因，不能按合同约定的时间竣工，应向甲方支付1000元/天的误期赔偿费;

2、因乙方原因达不到合同约定的工程质量要求，应无条件返工并承担所有费用。因货物的质量问题发生的争议，由甲方委托具备该类产品质量检测资格的相关部门进行质量鉴定，该鉴定的结论是最终的，甲乙双方均应当接受。若检测结果达不到招标文件要求的标准及乙方投标文件承诺的质量标准，造成的一切损失由乙方负责。

3、因甲方责任及不可抗力，工期相应顺延。

第十三条：合同纠纷处理：

本合同在履行过程中发生争议时，双方本着友好合作的原则协商解决，协商不成时，任何一方可到洛阳市西工区人民法院提起诉讼。

本合同一式 伍 份，具有同等法律效力，甲方 叁 份，乙方 贰 份。

发 包 人：(公章) 承 包 人：(公章)

日 期：

关于施工变更申请书样板(推荐)二

发包人(甲方)：

承包人(乙方)：

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关规定，遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，甲乙双方就本装饰装修工程施工的发包与承包事项经协商一致，共同签订本合同。乙方在签订本合同前已对施工现场及周边环境进行了实地踏勘及了解，乙方知悉本工程为甲方开办中小学生的培训辅导学校使用，对其特殊的安全要求及使用标准已在施工方案及选材中予以充分考虑。

1、工程概况

1.1 工程名称： 伊旗财政局多功能厅装修工程。

1.2 工程地点： 伊旗财政局

1.3 工程内容：

1.4 承包范围： 同预算表项目清单。

1.5 承包方式：

乙方包工、包全部料

乙方包工、包部分料(见附件)

乙方只包工

1.6 工程结构：

1.7 装饰装修施工面积：

2、工程质量

2.1 本工程质量应达到专业的质量检验标准、设计标准或双方约定的其他标准。

2.2 国家专业标准：《民用建筑工程室内环境污染控制规范》(gb50325-20xx)

2.3 约定标准：

3、工期

3.1 总工期：30日(为日历工期，并包括法定节假日)。

3.2 开工日期：20xx年12月1日。

3.3 竣工日期：20xx年12月31日。

3.4 延期开工：乙方不能按期开工的，应提前2日以书面形式通知甲方，如甲方不同意延期开工的，则工期不顺延;如因甲方原因需延期开工的，应提前告知乙方，并相应顺延工期。

3.5 暂停施工(停工)：因甲方原因要求乙方暂停施工的，乙方应妥善保护已完工工程。

3.6 工期顺延

3.6.1 发生以下情况的，工期相应顺延，乙方不承担责任：

(1) 7日内由于非乙方原因停水停电累计8小时以上不能施工的。

(2) 不可抗力或其他非乙方原因造成停工的。

3.6.2 出现以上情况时，乙方应及时以书面形式通知甲方。因乙方原因导致工期延误的，由乙方承担责任，工期不顺延。

3.7 工期提前

3.7.1 提前竣工的条件应是采取可行的新技术措施，任何违反工艺标准、偷工减料等行为不得作为提前竣工的手段。双方应签订提前竣工协议，且甲方应批准乙方修订的进度计划及新技术措施，并为赶工提供必要的条件。

3.7.2 提前竣工协议应包含以下内容：

(1)提前的时间。

(2)乙方采取的技术措施。

(3)甲方为实行新技术措施提供的条件。

(4)实行新技术措施增加的费用。

4、设计

4.1 设计图纸及技术文件的提供方式

由甲方于开工 日前向乙方提供满足施工需要的设计图纸及技术文件。

由乙方于开工 日前提供满足施工需要的设计图纸及技术文件送甲方审批，甲方应于日内审批完毕并交还乙方。 □由甲方委托的专业设计公司于开工 日前向乙方提供满足施工需要的设计图纸及技术文件。

4.2 设计变更

4.2.1 甲方要求变更设计时，应在该分部或分项工程施工前通知乙方。乙方应立即停止对涉及部分的施工及准备活动。

4.2.2设计变更应由甲方代表办理洽商确认手续，乙方应变更施工进度计划，送甲方批准，同时相应调整工程价款。

4.2.3 涉及设计变更的，设计图纸提供方应给出变更设计图纸及材料样品，以作计价及施工依据。

5、工程价款

5.1 本工程价款：

5.2 本工程价款总计：人民币柒万肆仟玖叁拾肆元整 元，(￥74934元)。此价款已包括乙方为完成本工程所必须的人工费、材料费、机械费、管理费、设计费、协调费、政府规费、措施费、保险费、临时设施费、安全措施费、成品保护费、场地清理费、赶工增加费、保修费、文明施工费、不可预见费、税金和利润等一切费用。

5.3 本工程价款可在出现下列情况时调整：

(1)甲方确认的工程量增减。

(2)甲方确认的设计变更或工程洽商。

5.4 工程价款支付

5.4.1 预付款为工程总价的50%，支付时间为20xx年12月10日前。

5.4.2 工程进度款： 待竣工验收合格后支付至结算总价的100%。

5.4.3在甲方支付乙方款项时，乙方承诺向甲方提交等额的合法有效的完税发票，否则，甲方有权停止付款。

5.4.4 乙方同意甲方可以银行汇款、信汇、支票等方式支付工程款，但在甲方支付前，乙方需凭付款申请和发票向甲方申请付款。

5.4.5 乙方应每月向甲方提交已完工程量报告及相关质量验收记录，甲方会同乙方核实计量并检验工程质量。

5.4.6工程进度款的拨付应包括洽商款项(如设计变更、工程量增加等)。

5.4.7乙方未经监理或甲方同意超出设计图自行增加的工程量和因乙方原因返工增加的工程量不予计量。

6、材料设备供应

6.1 本工程由甲方供应主要材料设备的，双方约定编制甲方供应材料设备一览表作为本合同附件，一览表中应准确写明材料设备的品种、规格、型号、数量、质量等级、提供时间和地点等。

6.2 本工程由乙方采购材料设备的，应按照设计说明、施工图纸和有关技术资料标准要求进行采购，并提供材料设备产品的质量、环保合格证明，并对所购材料设备质量负责。乙方提供的材料、设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用。如已使用，应返工重做，造成的所有损失均由乙方负责。

6.3 甲方提供和乙方采购的材料设备按约定到达指定地点前应通知对方，双方应对材料、设备进行共同验收。甲方供应的材料设备经验收合格后，应移交给乙方管理、使用。

6.4 本工程中的主要材料应由双方选定样品样本。样品样本应经双方验收后封存，作为材料供应和竣工验收的实物标准。

6.5 双方所提供的工程主要材料应符合国家质检总局发布的《室内装饰装修有害物质限量标准》，并符合环保、节能等标准。

6.6 乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

9、双方义务

9.1 甲方义务

9.1.1 按约定向乙方支付工程款。

9.1.2组织乙方和设计单位进行图纸会审和技术交底工作。

9.1.3提供施工场地。

9.1.4提供房屋主体结构等已有的技术资料。

9.1.5 提供施工所需水、电，保证施工期间的需要。

9.1.6 协调施工场地进行交叉作业的各专业施工单位间的关系，保证工程有序进行。

9.2 乙方义务

9.2.1 制定并组织落实施工进度计划。

9.2.2 遵守政府有关主管部门对施工场地交通、施工噪音、环境保护和安全生产等管理规定。

9.2.3 安全施工

9.2.3.1 应按有关规定，严格安全防护和防火等措施，并承担由于管理不善造成的人员及财产损失。 。

9.2.3.2 发生伤亡事故，应在第一时间报有关部门及通知甲方，并按政府有关部门的要求处理。甲方应提供抢救抢险的必要条件，协助处理事故。事故引发的费用由乙方承担。

9.2.3.3 按工程及安全需要提供看守和警卫、维修施工使用的照明、围栏，在动力设备、高压线路、地下管线、易燃易爆、有毒有害地段以及临时交通要道附近施工时，应与甲方协商安全防护措施，经甲方同意后实施，防护费用由乙方承担。

9.2.3.4 在未腾空和继续使用的建筑物内施工的，应制定专用安全和防火措施，以确保建筑物内财产和人身安全。以上措施费已包含在工程价款中。

9.2.4 已竣工工程在未正式交付甲方之前，应负责工程成品保护工作。

9.2.5 负责施工场地的清洁，符合环境卫生管理的有关规定。

9.2.6 负责施工现场的安全，佩证上岗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生，须尽快负责修复或赔偿。

9.2.7严格履行合同实行信誉工期，如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资，举查后均按违约论处。

9.2.8 乙方在施工期间应随时接受甲方的检查检验，并按甲方要求对不合格的部分进行返工，乙方应承担此部分返工的全部费用且工期不予顺延。

9.2.9乙方负责自身人员、材料、设备等一切事项的各类保险，并保证不因此等原因而令甲方承担任何法律或经济责任。

9.2.10乙方已清楚本工程现场位于居民楼、办公楼附近，故乙方须遵照国家、北京市政府及甲方物业管理部门的有关规定，避免或减少由于施工造成的包括但不限于因夜间施工、噪音、空气污染、通道占用等带来的扰民影响等，因乙方未能遵守本条款的规定而引起的民扰/扰民亦由乙方负责调停及解决，并支付一切费用。

9.2.11 乙方保证其雇佣的劳务工人有符合相关规定的在北京市从事施工及工作的一切合法手续， 并保障甲方不承担因乙方未能遵守本条款的规定而引致的罚款、诉讼及后果损失。

10、工程验收

10.1 隐蔽工程验收：具备隐蔽条件的工程部位，乙方应在自检合格后48小时内以书面形式通知甲方代表(监理工程师)验收，验收合格并经甲方代表(监理工程师)在检验纪录上签字后，乙方才可进行隐蔽和继续施工。

10.2 竣工验收

10.2.1 工程具备竣工验收条件的，乙方应按国家竣工验收的有关规定向甲方提供竣工验收报告、竣工资料、竣工图纸。甲方应在收到报告后7日内组织验收，并在验收后28日内书面通知乙方同意或提出修改意见，双方根据修改工程量的多少约定修改期限。乙方应按甲方意见进行修改并承担因自身原因造成的修改费用。

10.2.2 甲乙双方在确认的竣工验收合格之日办理工程移交手续。

10.2.3 因特殊原因部分工程暂时不能竣工的，双方可签订甩项竣工协议处理。

10.2.4 竣工结算：竣工报告经甲方同意后，乙方按国家有关规定或合同约定向甲方递交竣工结算报告及完整的竣工资料、图纸等。甲方自收到报告和结算资料后及时进行审核确认，按合同约定向乙方支付工程尾款(质保金除外)。 10.2.5乙方知悉并同意，甲方/监理/政府主管部门的验收仅为形式上的验收，鉴于本工程的质量要求，乙方同意在该工程通过甲方验收后，在日后的使用过程中若出现质量问题或其他事故的，由此给甲方造成的一切损失及法律责任均应由乙方承担，甲方亦有权在质保金中予以相应扣除，乙方不得以甲方验收合格、已过保修期等为由而拒绝承担该工程质量问题给甲方造成的损失。

11、违约责任

11.1甲方违约

若甲方无正当理由未在接到乙方提交的书面请款报告后的14个工作日内按合同约定支付工程款，则从第15日算起，甲方按该笔应付未付金额的同期银行存款利率向乙方支付违约金。

11.2 乙方违约

乙方有下列不履行合同义务或不按合同约定履行义务的行为，应当承担违约责任，赔偿因其违约给甲方造成的损失。乙方除应承担相应责任外，还应以次(天)计算按每天/每次处罚1000元的标准向甲方支付违约金，如造成严重后果的，甲方有权解除本合同：

11.2.1工程进行中乙方非不可抗力或未经甲方同意情况下中止施工累计5天以上,拒不执行合同;

11.2.2在工程进度中，乙方提出调整工程款支付条件或方式以及提出超出合同以外的付款要求，在甲方没有批准的情况下发生停工;

11.2.3乙方未按甲方审定的施工设计及方案进行施工的;

11.2.4无论任何原因导致的周边居民或民工闹事、围攻、威胁甲方工作人员或甲方工作场所给本工程造成严重影响的;

11.2.5乙方拖延工期，而又无视监理工程师或甲方的指示，拒不采取加速施工的措施;

11.2.6乙方无视监理工程师及甲方的警告，固执地实施或公然违反本合同约束的行为;

11.2.7当乙方出现以下违约情况时，甲方有权解除本合同，乙方除应承担相应责任外，还应按合同总价款的20%向甲方支付违约金：

11.2.7.1乙方施工质量经第三方国家质量监督机关确认明显达不到合同和规范的要求;

11.2.7.2乙方转包或未经甲方同意进行分包的;

11.2.7.3出现质量安全事故，影响使用安全的;

11.2.7.4因乙方自身原因使本合同无法履行的情况。

11.2.8若乙方未按合同规定的竣工日期完工，每延期一天向甲方支付合同总价款1%的违约金，不足一天亦按一天计。如未按各阶段工期完工且延误超过10天的，甲方可停止付款并有权解除本合同。乙方除支付违约金外，还需赔偿甲方(或甲方委托的第三方)另行施工或接续施工的全部费用。

11.2.9 乙方如果私自代换材料，其造成的损失由乙方负责，负责返工的全部费用，并赔偿代换材料的两倍造价同时追加合同总价款5%的违约金，工期不得顺延，同时甲方有权解除本合同。

11.2.10 经验收，工程质量达不到合同、设计和规范要求时，甲方有权委托第三方对工程进行改建或完善，费用由乙方承担。造成工程延期的，乙方须同时承担延期竣工等违约责任，并赔偿甲方的一切经济损失。

11.2.11甲方依据上述约定解除合同的，乙方应按约定向甲方支付违约金，如该违约金不足于弥补甲方所有损失的，甲方有权就不足部分向乙方予以追索。

11.2.12由于乙方责任导致工程质量和室内环境污染控制不达标的工程，乙方须对工程质量不合格的部位应进行彻底返工修理，对室内空气质量不达标的应进行全面综合治理，相关费用由乙方承担，若由于以上原因造成工程延期交付的视同延误工期。

11.3违约方承担违约责任后，除符合以下情况而终止合同外，双方均应继续履行合同，以保持工程的连续性和已施工程的完好：

(1)合同已无法履行。

(2)甲、乙方协议停止施工。

(3)调解要求停止施工。

(4)法院要求停止施工。

11.4在本合同履行期间，非因本合同约定的解除原因的，双方均不得擅自解除本合同，否则应按合同总金额的10%作为违约金付给对方。若使对方造成的实际损失超过违约金的，应继续进行赔偿。

12、撤离现场

在甲方就本工程发出竣工验收合格通知后或甲方因乙方违约而终止本合同或因法律、法规及政策的改变或合同有关条款所述原因而令本工程停工时，甲方有权指令乙方全部撤离施工场地，乙方须在甲方规定时间内无条件全部撤离现场。乙方不可以藉任何原因(如本工程结算、付款等一切原因)而拒绝或拖迟撤离施工现场。若乙方不按期撤离现场，每拖延一日，须向甲方支付合同总金额的3%违约金，违约金不足以补偿甲方损失的，乙方须赔偿甲方的全部损失。

13、 质量保修

13.1 质量保修责任：

乙方在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程的全部质量保修责任。

13.1.1质量保修期：根据《建设工程质量管理条例》确定，本工程质量保修期为两年，有防水要求的卫生间、厨房、屋顶等部位的质量保修期为两年。前述质量保修期均自工程竣工验收合格之日起计算。

13.2质量保修要求

13.2.1乙方须于保修期内提供维修工作队为本工程提供全部的免费检修和保养，费用由乙方承担。如保修期内本工程出现质量问题，乙方于知道故障事故后4小时内派专业人员到达故障现场进行免费修理或更换并达到甲方满意。乙方应保证本工程在保修期内能够达到甲方要求的使用性能。

13.2.2工程完工后乙方必须交付甲方电气竣工图和上下水管线等图纸，标明导线规格，暗管走向和上下水管线，阀门，接口走向和位置等，用于维修备查使用。

14.、不可抗力

因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。一方因不可抗力不能履行合同时，应及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应在合理期限内提供证明。

15、争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解解决不成的， 依法向当地人民法院提请诉讼。

16、合同生效

本合同经甲乙双方签订之日起生效。

17、合同份数

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

关于施工变更申请书样板(推荐)三

发包人（全称）：

承包人（全称）：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律、法规、规章和规范性文件的规定，双方就本建设工程施工事项协商一致，达成如下协议：

一、工程概况

工程名称：

工程地点：

工程规模：

工程立项批准文号：

资金来源：

二、承包范围

承包范围：

三、合同价款

金额（大写）： 元（币） 小写： 元，其中，安全防护、文明施工措施费为：（大写）： 元（币） 小写： 元。

四、合同工期

合同工期： 日历天

计划开工日期： 年 月 日

计划竣工日期： 年 月 日。

五、质量标准

工程质量标准：合格。

六、合同文件

本协议书与下列文件一起构成合同文件：

1.中标通知书；

2.投标函及其附录；

3.已标价的工程量清单（含暂估价的材料和工程设备损耗率表）；

4.合同条款专用部分；

5.合同条款通用部分；

6.技术标准和要求；

7.合同图纸。

双方在本合同履行中所共同签署或认可的符合现行法律、法规、规章及规范性文件，且符合本合同实质性约定的指令、洽商、纪要或同类性质的文件，均构成合同文件的有效补充。

七、承包人承诺按照本合同约定进行施工、竣工并在缺陷责任期内对工程缺陷承担维修责任。

八、发包人承诺按照本合同约定的条件、期限和方式向承包人支付合同价款。

九、合同生效

合同订立时间： 年 月 日

合同订立地点：

双方约定 后本合同生效。

发包人：（盖章）

承包人：（盖章）

住所：

住所：

法定代表人：（签字或盖章）

法定代表人：（签字或盖章）

或委托代理人：（签字或盖章）

或委托代理人：（签字或盖章）

联系电话：

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传真：

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开户银行：

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帐号：

帐号：

邮政编码：

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