工伤放弃追责协议书汇总 工伤放弃赔偿协议(三篇)
- 上传日期:2023-01-16 16:41:36 |
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无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。
2023年工伤放弃追责协议书汇总一
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
乙方:______________,系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:_________________
甲方单位职工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供养亲属情况:_________________
父亲:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:_________________
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
2023年工伤放弃追责协议书汇总二
工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________
申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名
申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________
用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日
请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:_________________相关证据材料
2023年工伤放弃追责协议书汇总三
甲方:____x公司
法定代表人:__,职务:__
乙方:1、__,__之妻。身份证号码:………。
2、__,__之子,身份证号码:………。
3、__,__之父。身份证号码:………。
4、__,__之母。身份证号码:………。
乙方__之夫__系甲方工人,因工作原因于____年x月x日发生工伤事故,因医治无效于____年x月__日死亡。__,性别 ,岁,身份证号码:______________x,供养亲属及直系亲属身份情况:
父亲:__,年龄:__岁,出生日期:__x年__月__日,家庭住址: ;
母亲:__,年龄:__岁,出生日期:__x年__月__日,家庭住址: ;
配偶:年龄:__岁,出生日期:__x年__月__日,家庭住址: ;
子女:年龄:__岁,出生日期:__x年__月__日,家庭住址: ;
为妥善解决__死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于__x工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限:
甲方于____年x月__日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:__x人民币 元,__x人民币元,__x人民币 元,__x人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时,确认其为__x的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式 份,甲乙双方各执 份,自双方签章之日起生效。
甲方(签章): 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
附件:1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
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