临床机构借款申请书 临床机构借款申请书范本(四篇)

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2023年临床机构借款申请书一

为贯彻国家六部委《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》，规范医疗机构药品集中招标采购中双方当事人的合同行为，在征求有关医疗机构、药品生产经营企业意见的基础上，结合本省实际情况，省卫生厅、省工商局制定了《江苏省医疗机构集中招标采购药品买卖合同》示范文本。现印发给你们，并就有关事项通知如下，请一并遵照执行。

一、《江苏省医疗机构集中招标采购药品买卖合同》示范文本，由省、各省辖市卫生行政部门委托本级医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室负责印制，并在医疗机构药品集中招标采购中使用。

二、各级工商行政管理局、卫生行政部门要加强对医疗机构药品集中招标采购行为及买卖合同的监管，监督当事人依法订立、履行合同。同时，接受各级纠风部门的监督。

江苏省卫生厅

江苏省工商行政管理局

二○○五年七月二十一日

编号：-20__-0154

江苏省医疗机构集中招标采购药品买卖合同

合同编号

签订地点

签订时间

买受人：

出卖人：

甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议。

一、药品品种、数量、价格

采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等祥见药品中标品种买卖清单，合计：品种为个，签约金额为万元。

合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加中标药品数量的，可在24小时前书面提出。

药品的价格

1.在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2.中标药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降的幅度，同比例调整。

二、质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证，以备验收检查。

三、药品有效期

乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。

四、包装标准

乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

特殊要求：。

五、配送服务

配送由乙方负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

六、伴随服务

乙方应甲方要求提供下列伴随服务：

药品的现场搬运或入库;

提供药品开箱或分装的用具;

对进货验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;

验收方式：

在甲方指定地点为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

七、双方的权利义务

甲方必须按合同约定采购中标药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后日内结清货款;市级以上人民政府、国有企业等所属的非营利医疗机构，药品回款时间是从货到之日起最长不得超过60天。

甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以采购己评定的"药品候补品种"中的同类侯补药品;当评定的药品候补品种中选择不出替代药品时，可以另行采购替代药品;同时将选择的替代中标药品名称、价格、数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品并提供伴随服务。

乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责住。

未经医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室书面同意，甲乙双方不得转让其应履行的合同义务。

乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属于生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果，由乙方负责。

八、违约责任

乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的，乙方应当赔偿损失。

乙方不履行本合同或末按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的，还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

除本合同第七条第四项约定的原因外，甲方不履行本合同或采购其他品牌的非中标药品替代中标品种，应按不履行本合同的药品金额或所替代中标药品同数量金额的5%向乙方支付违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应另行赔偿损失。

甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

九、合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起12个月。

本合同履行期满前十日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止，由双方在原合同上另行签署同意续约的意见和新的"药品中标品种买卖清单"。

十、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解。协商或调解不成的，双方同意提交仲裁委员会仲裁。

十一、其他约定事项：。

十二、附则

本合同如有未尽事宜，经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议，补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品招标采购代理机构各一份备案。

本合同一式四份，甲乙双方各执一份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份。

对故意违反本合同约定和订立、履行合同中的违法行为，当事人应及时向本地人民政府纠正行业不正之风办公室和工商行政管理部门书面报告。买受人：出卖人：住所：住所：

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

签名人居民身份证号码：签名人居民身份证号码：

电话：传真：电话：传真：

开户银行：开户银行：

帐号：帐号：

邮政编码：邮政编码：

单位印鉴：负责人：

年月日

江苏省卫生厅制定

江苏省工商行政管理局监制

附件：

一、药品中标品种买卖清单

二、药品候补品种目录

2023年临床机构借款申请书二

甲方(医疗机构)：_______________________________

乙方(药品生产或配送企业)：________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、卫生部和国务院纠风办等六部门《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》和《山东省药品集中采购工作实施办法(试行)》等规定，并按照公正、平等、自愿、诚实信用的原则，同意按照以下条款，签署本合同。

合同标的

见附表《挂网采购药品明细表》。

第二条购销方式

甲方通过省药品集中采购平台发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后在网上进行确认，并按规定时间付款。

第三条 质量要求

(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。

(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。

(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在半年以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。

第四条药品包装标准

(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

第五条检验标准、方法、时间、地点和期限

(一)甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

(三)甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%。在药品送检期间，甲方临床用药暂由其他同类挂网品规药品替代。

(四)乙方配送的药品如在临床使用过程中多次(三次及三次以上)出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

(五)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

(六)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。

第六条 交货时间、地点

(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。

(二)交货地点：__________(由双方协商确定)

第七条 结算方式、时间

(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过60天进行结算。

(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(三)结算方式：__________(由双方协商确定)

第八条 合同解除条件及处理方式

(一)违约终止合同

发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，提出部分或全部终止合同。

1.乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

2.乙方未能履行合同规定的义务。

3.乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

(二)乙方破产终止合同

如果乙方破产，甲方可在任何时候以书面形式通知乙方，提出终止合同而不给乙方补偿。该终止合同将不损害或影响甲方已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

(三)解除合同后的处理方式

1.甲方根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买其它挂网品规的药品。乙方应对甲方购买替代药品时所超出的乙方供应价款部分的费用负责，并在甲乙双方结算时予以承担。甲方有权要求乙方继续执行合同中未终止的部分。

2.如甲方未按集中采购合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

第九条 违约责任

一、乙方有下列行为者，承担以下违约责任

(一)如乙方无正当理由拖延交货，将承担加收向甲方支付误期赔偿费或被终止合同，并按省药品集中采购工作有关文件规定接受处理。

(二)误期赔偿

1.如果乙方没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，甲方应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。误期赔偿的违约金按国家有关法律规定办法计算，违约金的最高限额是合同总价的5%，一旦达到违约金的最高限额，甲方可以终止合同。

2.乙方在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

二、甲方有下列行为时应承担违约责任

(一)甲方不按采购合同项目约定，采购非挂网药品替代已确定的乙方网品种。

(二)甲方无故不完成挂网药品合同采购量的采购。

如甲方存在上述行为，甲方向乙方支付法定滞纳金但最高不超过药品价款5%的违约金，并按有关规定处理。

三、不可抗力违约的约定

(一)本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

(二)在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

(三)在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实.并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十条 合同争议解决方式。本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成时，按下列方式解决。

一、提交仲裁委员会仲裁;

二、依法向人民法院起诉。

第十一条 其它约定事项

一、合同周期不低于1年。

二、双方通过省药品集中采购平台确认的订单为本合同的重要组成部分。

三、如果国家有关部门调整药品价格，挂网药品价格按有关规定执行，但因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

四、其他义务

(一)凡在挂网采购目录中的药品，甲乙双方须按公布的挂网价格通过山东省药品集中采购平台进行采购交易，不得以其他方式进行交易。

(二)甲乙双方都负有保密义务，严格为山东省药品集中采购平台的相关信息保密。

(三)甲乙双方均认可网上交易采购形式，并认可山东省药品集中采购平台的交易数据对双方具有法律效力。

(四)伴随服务。乙方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：__________ 1.药品的现场搬运或入库; 2.提供药品开箱或分装的用具; 3.对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换; 4.其他乙方应提供的相关服务项目。 如果乙方对以上可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

(五)合同修改。除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条 甲乙双方在网上药品采购过程中，必须严格遵守国家的法律、法规和有关反商业贿赂的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条 甲方按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条 在法律规定的时效期间，任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动，不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任，应有书面放弃声明。

第十五条一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

第十六条 本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖双方公章或合同专用章后生效。双方应在合同上加盖骑缝章。

第十七条 本合同一式两份，电子文档合同一份，具有相同法律效力。双方当事人各执一份。省药品集中采购工作机构数据库保存电子文档合同。

甲方：_______________________ 乙方：________________________

法定代表人(授权代理人)：__________________ 法定代表人(授权代理人)：____________________

地址：_________________________ 地址：_______________________________

电话：________________________ 电话：_______________________________

____年____月_____日 ____年____月_____日

2023年临床机构借款申请书三

在过去的一年里，我科在院党委的正确领导下，在各职能部门及兄弟科室的大力帮助支持下，经过全科同志们的积极努力，使本科室的各项工作取得了一些 成绩，但还存在许多不足，现汇报如下。

一、20_年工作总结

(一)医德医风方面

我科人员始终本着“一切为了病人、为了病人一切、为了一切病人”的服务宗旨，不断提高医护质量。科室内部医护之间团结友爱，互相尊重，形成一个有力 的战斗集体。我们还趁早会的时间，组织大家查找科内各种问题，协调各种矛盾， 不断增强集体的凝聚力和荣誉感。全年没有出现一例因服务态度问题而引起的纠 纷。

(二)业务收入：20_.12.26——20_.11.16

原因分析：

1. 病原不足。

2. 医护人员业务水平不高：因我科技术水平目前只局限于颅脑外伤和高血压脑出血的诊断和手术治疗，对脑肿瘤、脑血管瘤缺乏诊治经验，导致部分病人外流，相应手术量和经济收入出现下降。

3. 部分医生仍存在懒散心里，工作业务上不求进取，满足于现状，推一推动一动不推不动，工作上丢三落四，有的人员甚至出现业务水平下滑，整天忙于外交事物和打点生意挣钱发财，对病人关系太少，缺乏责任心事业心。导致病人对服务不满意。量去面对病人及病人家属，把病情及预后说的如何如何严重，过分夸大事实，导致病人外流到上级医院。

(三)新技术新业务的开展

今年我科按照20_年工作计划独立开展了ct下钛网三维成型修补颅骨缺损手术，今年下半年已开展了3例效果良好，无一例并发症出现。还开展了高血 压脑出血的微创手术，现已开展十几例，收效良好，该术式大大降低了对病人的 创伤，缩短了手术时间，很大程度上降低了许多并发症的发生。

(四)病例书写有较大进步。

自我院实行机打病例以来，原来书写潦草的病例已不存在了，内容也较以前充实多了，但还存在诸多问题，如现病史书写不全， 三级医师查房记录不全，病程记录黏贴现象十分严重，诊断与鉴别诊断混乱不分、 不能按时完成病例等等。

(五)滥用抗菌药物现象基本得到遏制。

以今年二甲医院复审达标验收为契机，通过医院宣传和科室贯彻会议精神落实，抗菌药物的应用已基本规范，分级 使用制度得到了严格落实。滥用和越级使用抗菌药物的现象已不复存在。

(六)急危重病人的紧急抢救水平有所提高。

我科全体医师全都掌握了新的心肺复苏模式，呼吸机的临床应用，急诊急救流程深入心中，急救药物的应用更 是得心应手。

二、20_年度工作计划

(一)、进一步开展新技术新项目。在现有水平的基础上我科20_年准备开展脑室腹腔内引流术，这样每年可留住病人4——6人。今年派到解放军总医院神经外科进修学习的刘亚松大夫明年7月份学成归来，到时我科将会出现一个大的飞跃发展，会给我科带来新的活力，使我科业务活跃起来。

(二)继续实行“走出去请进来的办法”发展科室。原来我科人员紧张，今年院里给增加了1名大夫，在新来的人员能够单独值班的前提下我们尽早派出业务基础牢固的程勇同志去山东省立医院进修学习，给科室尽早带来新的技术。继续请泰医附院、泰安市中心医院、省立医院、齐鲁医院的专家教授来我院指导业务会诊讲课协助手术，帮助我科解决临床上的困难。这样既解决了病人治病的不方便，也给科室带来了一定的经济收入。

(三)进一步加强思想教育、细化二次分配方案。让每一个同志都要有“院荣我 荣，院衰我耻”、“劳动创造财富”、“劳动者最光荣”的思想。彻底解决“闲、散、懒、怕”的思想，目前还有少数同志抱有“不劳而食”的思想，看见病人就 想躲，发奖金时就嫌少，要想从根本上解决这些问题，首先是进行思想教育，更 重要的是进一步细化二次分配方案，彻底做到干就有收获，不干分文没有。让勤 快者干的舒心，让懒人为得不到奖金而心服口服。

(四)进一步强化医疗质量和医疗安全。十三项核心制度的落实是保证医疗质量 和医疗安全的前提。医疗质量和医疗安全是贯穿整个医疗过程永恒的主题，这一 概念要在每一位医务人员的脑海中牢固树立起来。按照pdca管理模式逐步完善临床行动。

(五)严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》及《宁阳县第一人民医院病历 书写基本规范》来要求每一位大夫，坚决杜绝重复黏贴现象，严格执行三级医师查房制度及各种讨论制度、手术安全制度。

(六)继续抓好‘三基三严’的学习考核工作，一切从基础入手，做到每月对科 室全体人员进行一次严格考核，对考试不合格的同志给予全科通报批评和一定的 经济上的处罚。将‘三基三严’考核结果作为年终评先树优的重要参考依据。

总之，我院神经外科还处于发展壮大期，离医院党委对神经外科的要求还有很大差距，勤奋、正直、积极向上、不畏困难的院领导给我们树立了一个学习的 榜样，也为我们提供了一个有利的发展环境，我们一定不辜负领导对我们的期望，以巨大的热情和信心投入到工作中去，为我们医院的发展做出力所能及的贡献。

2023年临床机构借款申请书四

定点医疗机构服务协议

甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方：

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩 处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附 则

第三十条 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日