工伤后续治疗申请书范本 工伤康复治疗申请书范文(八篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于工伤后续治疗申请书范本一

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

关于工伤后续治疗申请书范本二

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：x公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20xx年8月31日前付人民币;余款人民币于20xx年12月31日前付清。乙方能够透过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何职责。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约职责：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

关于工伤后续治疗申请书范本三

甲方： ，身份证号：

乙方：，身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币 元;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

关于工伤后续治疗申请书范本四

甲方(单位)：____________

乙方(个人)：____________

身份证号码：____________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：____________医疗费等各项合计人民币(大写) (￥__________元)。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写) (￥__________元)。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：__________年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理：

(1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

(2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：____________

开户行：____________

户名：____________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币__________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：____________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方亲属签字：____________

见证人签字：____________

关于工伤后续治疗申请书范本五

甲方：

乙方：有限责任公司

法定代表人：职务：

丙方：身份证号码：

甲方罗_     之妻陈_     系乙方工人，因工作原因于_     年6月21日发生工伤事故，因医治无效于_     年6月22日死亡。为妥善解决陈_     死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪_     支付赔偿金壹万元;向甲方之罗_     、罗_     支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年6月30日前支付倪_     全部赔偿金壹万元，支付罗_     、罗_     部分赔偿金伍万元;_     年5月21日前支付罗_     、罗_     剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 时间：

丙方签字： 时间：

关于工伤后续治疗申请书范本六

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于年月日起到甲方处工作。年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

关于工伤后续治疗申请书范本七

甲方(单位)：

乙方(工人)：

地址：

身份证号码：

乙方于__x年4月份在__×发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。

5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附：乙方身份证复印件

甲方签字： 乙方签字：

日期： 日期：

关于工伤后续治疗申请书范本八

申请人：江苏新材料股份有限公司，住所：xx市xx镇中山路一号。

法定代表人：顾，职务：董事长。

被申请人：xx市劳动和社会保障局。住所：xx市新行政中心。

法定代表人：华，职务：局长。

第三人：冯×，男。

申请人江苏新材料股份有限公司(以下简称xx公司)因不服被申请人xx市劳动和社会保障局(以下简称劳动局)作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书，于20xx年3月25日申请行政复议，本政府依法立案受理后，发现冯×与该具体行政行为有利害关系，遂依法通知其作为本案第三人参加行政复议。为查明事实，正确适用法律，本政府依法组织了听证，申请人xx公司的特别授权代理人、被申请人劳动局的特别授权代理人、第三人冯×的特别授权代理人参加了听证。现本案已审查终结。

各方当事人的主张

申请人xx公司称：第三人冯×之子冯××下班后并非离开单位往居住地东陈镇××村××组家中，而是前往相反的方向途中发生交通事故，该事故不属于工伤事故，被申请人认定错误，故申请行政复议，请求撤销被申请人作出的工伤认定决定。

被申请人劳动局称：其所作工伤认定决定认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请求予以维持。

第三人冯×称：被申请人作出的工伤认定决定认定正确，请求予以维持。

无争议的事实

根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人对下列事实无争议，予以直接确认：1. 第三人冯×之子冯××系申请人xx公司的职工，20xx年6月6日20时许冯××下班后驾驶私有的苏f××××号二轮摩托车由东向西行至xx市xx镇中山东路健美浴室前路段，与对向行驶的拖拉机发生事故，致冯××受伤，经抢救无效于当日死亡。2. 20xx年5月31日第三人冯×为其子冯××向被申请人劳动局申请工伤认定，被申请人于20xx年7月25日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书，申请人不服该工伤认定决定于20xx年9月24日向本府申请行政复议，在复议审查期间被申请人以有关事实需进一步核实为由于20xx年11月20日撤销了皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书。3. 被申请人于20xx年1月19日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a0001号工伤认定决定书，申请人亦不服于20xx年3月25日申请行政复议，本府依法立案受理，被申请人在法定期限内提交了答复书和证据材料。

争议事项及各自证据

根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人主要对下列事项存在争议：冯××是否是在合理的时间内在合理路线上发生了交通事故。

对此，被申请人劳动局提供了下列证据以证明其主张：

证据一： 对袁××、高××的调查笔录和江苏新材料股份有限公司至袁××家的交通路线图，这组证据证明袁××家是冯××的居住地，冯××从xx公司经事故发生地点xx镇中山东路健美浴室至袁××家中所走路线为其上下班的合理路线。

证据二：对冒××的调查笔录和xx市公安局交巡警大队出具的证明，该组证据证明冯××发生机动车事故的时间在冯××下班之后，属于合理时间内经过事故地点。

申请人xx公司提供了下列证据以证明其主张：

证据三：报名登记表，冒××、黄××、高××的证明材料，证明冯××的家庭住址在东陈镇××村××组，正常下班向东行走。

对相关证据的采信、观点评判及争议事项的认定

证据一是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和路线绘制图，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据二是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和交通安全管理部门依职权出具的证明，且申请人对该组证据未提出异议，故对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据三是冯××填写的报名登记表和冯××的同事出具的证明，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。

证据一中对袁××、高××的调查笔录证明了冯××正常居住在袁××家中，此组证据足以证明袁××家为冯××的临时居住地;证据三中冯××的报名登记表及冒××、黄××、高××的证明材料证明了东陈镇××村××组为冯××的户籍地及常住地。按立法例，居住地包括常住地、户籍地及临时居住地，故袁××家属于冯××的居住地之一。至于申请人认为：“《民法通则》规定，公民以户籍地为居住地，经常居住地与户籍地不一致的，以经常居住地为居住地，但应当在经常居住地居住满一年以上，才能作为居住地。”的观点系混淆了住所地与居住地的概念，显属对《民法通则》的误读。故对申请人认为袁××家不属于冯××居住地的观点不予采信。证据一中对袁××的调查笔录和路线绘制图证明了冯××从xx公司经事故发生地点至袁××家中为冯××下班的合理路线，虽然申请人认为冯××下班后可能是前往袁××家以外的目的地，但申请人未能提供相关证据佐证。故对申请人的这一观点不予采信。证据二证明了冯××在合理时间内经过事故发生地点，对此申请人未提出反驳意见。据此可以认定冯××是在合理时间内从其工作场所xx公司返回居住地的合理路线中发生了交通事故。

复议机关裁决的结论及其理由、依据

本政府认为：为了保护职工的合法权益，我国法律规定职工在上下班途中受到机动车事故伤害的，应当认定为工伤。为准确理解和运用法律，有关规范性文件进一步明确“上下班途中是指在合理时间内经过合理路线”，“上下班途中是指职工在合理时间内往返于工作单位和居住地的合理路线”。本案中冯××下班后在回居住地途中发生机动车交通事故，经抢救无效死亡。第三人依法向被申请人申请工伤认定，被申请人依职权调查核实了相关证人，听取了申请人和第三人的意见，依法作出工伤认定决定，其认定事实清楚，程序合法，内容得当，适用法律、法规正确，依法应予维持。申请人xx公司所称缺乏事实和法律依据，依法不予支持。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(一)项之规定，经研究决定：

维持被申请人xx市劳动和社会保障局于20xx年1月19日作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书。

申请人江苏新材料股份有限公司和第三人冯×如不服本决定，可在收到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。

二○xx年五月八日