新增医疗项目申请书通用 新增医疗服务项目申报(7篇)

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新增医疗项目申请书通用一

乙方： (以下简称乙方)

为保障 所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;

乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息

甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的，由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。

第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用，甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人，凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章健康档案

第二十七条甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章附则

第三十条本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人： (签名)法定代表人： (签名)

甲方： (盖章)乙方： (盖章)

年 月 日

新增医疗项目申请书通用二

甲方(购方)_________________

乙方(供方)_________________

乙方经甲方选定成为甲方物料供应商之一。为明确双方在物料采购供应交易种的权利和义务，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》的有关规定，甲、乙双方本着平等互利的原则，经协商一致，共同达成以下采购协议，共同遵守执行：

一、产品名称、规格、包装方式及产品保质期

详见《物料清单》，当有新增物料时，双方可重新确认新的《物料清单》。

二、订货方式

1、甲方向乙方采购上述物品，将《采购订单》表单，传真给乙方。采购订单内容包括产品名称、规格、数量、单价、交货日期等。乙方接单后，应在_____个工作日内由授权人确认并加盖合同章或公章(传真或电邮)回复甲方，此单即认可生效，传真件或电子邮件与原件具有同等法律效力。

2、乙方必须每月将已盖章确认的《采购订单》原件寄给甲方。

3、双方联系资料以本合同约定为准，如有变更，变更方须提前_____个工作日通知另一方，否则造成的一切责任由变更方承担。

三、付款方式

1、只有满足以下条件下，甲方才有支付货款义务。

a：乙方交货必须经甲方验收合格，符合合同约定质量要求;

b：甲方必须受到乙方开具的合法的增值税销售发票。

2、甲方收货验收合格后，并在收到乙方开出的增值税发票后_____天内电汇付款。

3、付款账号已本合同为准。乙方账号若发生变更必须书面通知甲方，否则甲方有权拒绝付款。乙方需对其指定的收款账户承担法律责任。

四、包装要求

1、产品内、外包装必须干净完好，无污垢无破损。乙方包装产品所使用的包装材料需符合长途运输要求，并保证不影响产品的质量。外包装上须印上(或贴上)甲方公司要求的运输标志(见附件)，乙方须保证当甲方收到的货品时该运输标志仍清晰可辨。

2、送货单上应注明产品名称、生产日期、生产批号及数量(按批号和数量分开填写)。

3、与甲方合作期间，乙方的产品包装及各相关信息的产品名称需与甲方《物料清单》上的物料名称一致。

五、质量标准

1、订购货物之前，由乙方提供货物的标准样本给甲方签名确认。甲方有权拒绝不符合要求的样本，并要求乙方重新提供标准样本进行确认。

2、乙方所提交的货物必须符合上述经甲方签名确认的标准签样。

六、交货、产品运输

1、乙方负责派车按《采购订单》要求之日期送货给甲方，并承担运输费用，甲方在乙方的送货单上签名(或盖章)作为认可收货。

2、甲、乙双方约定产品的交付地点为甲方仓库内。

七、交付验收及质量问题的处理

1、乙方每次交货时，甲乙双方须共同在收货时点清数量，若乙方提供的货物与送货单不一致，则以双方清点确认的数量为准，并由双方在送货单上签名确认。双方在送货单上签字视作甲方对乙方所交产品的品种及数量的确认。

(1)___________________________________

(2)___________________________________

(3)___________________________________

2、甲方在货物使用过程中，如发现实际货物与双方清点确认的数量不一致，则以甲方实际使用确认的数量为准。甲方应在2个工作日内书面通知乙方，并有权要求乙方补交货物实差数量。

3、乙方交货时，其实际交货数量与《采购订单》要求的交货数量一致，不允许有误差。

4、若乙方在生产过程中，生产数量超出本合同所约定的交货数量(或是在生产过程中产生的废品)，应免费赠送给甲方或在甲方的督促下报废，并确保产品不会流入任何第三方。否则，甲方有权追究乙方的所有经济责任。

5、货物根据由乙方提供给甲方签名确认的标准样板进行质量验收。

6、乙方交货经甲方初步验收不合格，甲方有权选择要求乙方将质量不合格的产品全部进行更换或做退货处理，乙方应承担所有因产品质量不合格而产生换货或退货的所有费用，并赔偿给甲方造成的损失。

7、若甲方在生产使用时或甲方的产品在投入市场后发现乙方所提供的物品存在质量问题，甲方应以传真方式向乙方提出异议，乙方应在3个工作日内配合甲方共同确定所交产品的品质问题。经确认乙方交付物品不符合本合同第五条的品质要求，乙方应赔偿甲方因交付物品品质不符合合同要求所造成的损失。

8、乙方给甲方供应的每批货品都需附上当批货品的生产批号及出厂检验报告。

9、若乙方须更换《物料清单》货品内产品的工艺指标或标准，必须提前一个月书面通知甲方，并重新确认产品检验标准及标准签样，送样测试合格后方可交易。

10、甲方保留修改产品质量标准及检验项目的权利。如甲方须修改质量标准及检验项目，须书面通知乙方，经双方去而、盖章认可后，新的产品质量标准及检验项目方可生效。

八、保密条款

合同双方对本合同涉及所有技术资料(包括但不限于质量标准、检验方法、生产流程、工艺技术等)，知识产权(包括但不限于商标、甲方产品外观设计等)及协议内容(包括但不限于价格、合同条款等)均负有保密的义务。非经权利人书面同意，合同双方不得泄露、擅自使用或允许任何第三方人使用或知道。否则，违约方应承担因此而产生的一切经济损失(包括但不限于研发费用、推广费用、广告费用、商誉损失以及末违约方因此而遭到需向其他人付出的所有赔偿)，并向末违约承担侵权责任。

即使本合同失效、终止、变更，上述保密义务不受影响，仍具有法律效力。上述义务自甲方、乙方签字、盖章之日生效，斌在甲、乙双方终止业务或合作项目1年内持续有效，仍具法律效力。当其中一方违反条时，另一方有权追究违约方的法律责任，并要求赔偿损失。

九、工业产权

1、所有甲方提供给乙方的印刷设计知识产权及印刷版、商标等所有权，无论是否注册均归甲方所有，乙方只能将其用于为甲方所供的货品上，合同终止后，乙方应将其交还给甲方。如因使用发生与第三方之间有关工业产权的权利侵害等纠纷时，均由甲方负责解决。

2、乙方应保证所处售的产品没有侵犯任何第三人的工业产权。如果甲方在接受乙方所出售的本合同产品后，任何第三人通过司法程序指控甲方所购产品侵犯了知识产权，由乙方负责交涉并承担法律上和经济上的一切责任，且负责赔偿因此给甲方造成的一切损失(包括名誉损失)。但因甲方提供的情报引起的诉讼除外。

3、甲方或乙方就与产品或者其制造方法有关的发明等申请工业产权时，应事先将主要是想通报对方，并获得对方的书面同意。该等情况下的权利归属，由甲乙双方在充分考虑贡献程度等因素后协商决定。

十、不可抗力条款

在生产装运过程中由于人力不可抗拒因素(如战争、水灾、台风、地震、及甲、乙双方均认为属于不可抗力因素的其他)引起的乙方延期交货，乙方可免除责任，但必须在事故发生2个工作日内电告甲方并采取一切必要措施加速交货。如不可抗力因素造成乙方延期交货4周以上，甲方有权取消该批订单。

十一、违约责任

1、除不可抗力条款规定的内容外，乙方在甲、乙双方确认交货日期后仍不能交付符合甲方质量和数量要求的货品，则视为逾期交货。

2、乙方确认《采购订单》后，须严格按照订单的交货日期和数量交付货物。如乙方无法按时、按质、按量交货时，须提前_____个工作日以书面形式通知甲方采购部，采取相应补救措施，以减少因乙方延迟交货给甲方带来的损失。如乙方未尽到本条实现通知的义务，乙方应赔偿甲方因逾期交货、怠于通知所造成甲方扩大的经济损失。

3、乙方逾期交货，甲方有权要求乙方赔偿逾期交货违约金。违约金按逾期之日起每日按货品总金额的_____%计算。如乙方逾期交货超过_____个工作日或以上，视为乙方根本违约，甲方有权解除《采购订单》。

4、甲方逾期支付货款超过_____个工作日，应根据迟延货款的总金额的_____%向乙方支付违约金。

十二、合同的其他约定与未尽事宜

1、乙方有义务在甲方研发、生产过程中免费向甲方提供产品的使用指导及相关技术支持。

2、合同签订后，甲、乙双方如有末尽事宜，可另行签订补充合同，该补充合同为本合同的有效组成部分，具有同等法律效力。

十三、合同的争议与解决

甲、乙双方在履行合同期间，如有出现争议，首先应友好协商解决。双方协商不成，可提交合同签署地人民法院裁决。

十四、合同期限

本协议由_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。协议期满，甲、乙双方如续约，需提前一个月重新签订采购协议。

本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字、盖章之日起生效。

甲方(签字)__________乙方(签字)_________

_______年_____月_____日_______年_____月_____

新增医疗项目申请书通用三

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

为保障 所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;

乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息

甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的，由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。

第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用，甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人，凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章健康档案

第二十七条甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章附则

第三十条本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人： (签名)法定代表人： (签名)

甲方： (盖章)乙方： (盖章)

年 月 日

新增医疗项目申请书通用四

甲方：______医院(以下简称甲方)

地址：

乙方：______(以下简称乙方)

身份证：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供dsa的安放场地(房间)，及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作(也可由乙方委派)，该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施(含设备和放射防护及装修)总价值____%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用(采购)乙方提供介入耗材，耗材价格参照_____年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板dsa专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

5、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备(dsa)所有权归乙方所有。

6、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定____个月。

7、人员培训周期____个月。乙方负责联系培训医院(甲方也可自行选择)、相关费和另行约定。

8、乙方辅助设备及配套设施包括：(总造价______万)

(1)高压注射器：(一套)。

(2)dsa专用工作站。

(3)心电监护仪：(附带有创压检测)。

(4)除颤器：(一套)。

(5)医用空气净化器：(两套)。

(6)药品柜、导管柜(各一套)。

(7)医用铅防护衣：(三套)。

(8)空调：4台。

(9)机房整体防护(包含施工安装)。

三、管理方式

1、介入诊疗收费标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费(含造影检查)按比例分成：甲方____%，乙方____%，(该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商)

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上(转账银行：______账号：______开户名：______)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日(百分之____)____%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年____月____日到______年____月____日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式____份，甲乙双方各执____份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方：(签章)

法人代表：(签字)

电话：

______年____月____日

乙方：(签字)

电话：

______年____月____日

新增医疗项目申请书通用五

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

为保障 所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;

乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息

甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的，由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。

第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用，甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人，凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章健康档案

第二十七条甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章附则

第三十条本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人： (签名)法定代表人： (签名)

甲方： (盖章)乙方： (盖章)

年 月 日

新增医疗项目申请书通用六

供方：_______________

需方：_______________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着互惠互利、公平公正的原则，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：

一、供货内容：货物名称、规格、质量要求、品牌、单价等详见附件，本合同的货物数量以甲方实际用量为准。单价为人民币含税价格。甲方根据需要拥有自主采购的权利。

二、送货地点：____________指定地点。

三、交货时间

1、甲方根据后厨订单于当日以电话或传真形式通知乙方，乙方接到甲方订单后于次日早上8点30分之前将货物交至甲方指定收货地点。

2、对于甲方的紧急订单，乙方应于4小时内将货物送至甲方指定收货地点。

3、遇特殊情况双方友好协商。

四、交货

1、乙方根据甲方预订要求交货，每次交货时，随货附送货单，详细列明所送货品名称、规格型号、数量、单价等，货物由甲方所指定的有关负责人签收。送货单一式两份，乙方和甲方(原件)各执一份。

2、乙方交货的一切费用和风险(包括但不限于运费、保险费、交货前货物损毁、灭失的风险等)均由乙方承担。

五、验收

1、合同签订后7天内乙方需提交人民币______万元作为质量保证金，甲方于合同到期后且无质量异常予以归还(不计利息)。

2、甲方严格按照货物品名、规格型号、数量收货，如货不对板，甲方有权退货或拒收，并发出退货单。不符合要求的货品乙方须在4个小时内修正补回给甲方，不能有误甲方运作，否则应赔偿甲方因此而引起的一切损失。

3、在乙方4个小时内无法补货的情况下，为避免损失扩大，甲方有权选择合格的替代品或自购，由此产生的一切费用由乙方承担，乙方承担的费用在当月的货款中扣除。

六、采购价格

1、中标单位与招标方按本次招标所签订的合同价执行三个月后，冻品类项目类价格每3个月进行确定;此后每3个月10日按当时市场行情重新确定下个周期(3个月)价格。

2、每个餐料定价涨幅不得高于上期定价的10%。若市调价格高于10%，依据市调价格给予相应调整。

3、在约定的价格供应期限内，双方不得再以任何理由调价。在合同期内，新增品种价格根据此品种当时市场实际价格情况协商定价后开始供货。

七、双方责任

甲方：

1、将所需货物的名称、品牌、品种、规格、数量及交货日期以电话或传真、电邮形式通知乙方送货。

2、收到乙方的货品后，甲方根据要求确认所有物品质量及数量。如有质量不符合标准及甲方要求的，甲方有权退货。即使经甲方初步验收，在使用过程中发现乙方的物品存在质量问题，甲方仍有权要求退货，有质量问题的物品的品种、数量由乙方免费补足。由此所造成的一切损失由乙方承担。

3、如果甲方误下采购单，而乙方已经采购的，在乙方不能退货的情况下，甲方必须收货或承担相应费用。

4、在乙方货物无质量问题或交货无延期情况下，甲方按合同规定结算方式支付货款，若有特殊原因，双方应友好协商。

乙方：

1、乙方所供货品的卫生、质量及包装等必须符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求，如因货物本身质量问题而引起的甲方出现的食品安全事故，均由乙方承担一切法律责任及经济责任。乙方有义务向甲方提供所需要的有关货品的有效资料证件复印件以及相关食品检验检疫报告等。

2、乙方收到订货单时，应当日及时核对订货清单，确保货源供应无误。在合同规定的履行期限内，由于不可抗力，致使冻品类项目类无法供应的品种，乙方及时通知甲方确认后，可免予承担责任。

3、乙方在经营中不服从甲方要求，不配合工作，经二次警告不予改正的，甲方有权没收质量保证金和终止合同的权利。

4、甲方为乙方设立了指纹考勤制度，乙方应按照甲方要求的时间准时将货物送至甲方指定的送货地点，如因乙方未能按时送货或延迟送货而导致甲方工作无法正常开展而引起的一切经济损失均由乙方承担，如每月达到3次以上将向乙方收取违约金______元/次，若有特殊原因，双方应友好协商。

5、在供货期间内，未经甲方同意的情况下，乙方擅自停止或减少供应甲方所需的货物或私自更换货物的品名、规格型号、数量，甲方有权要求乙方免费补足相关物品，如每月达到3次以上并由乙方支付甲方______元违约金，乙方必须按时保质保量送交货物。以上任何一条如果甲方提出三次以上乙方未做改善甲方有权单方面终止合同且不负任何赔偿责任。

6、乙方保证本合同的全部物品均不侵犯任何人的知识产权、所有权及其他权利。若货品有任何侵权，均由乙方负责承担，概与甲方无关。

八、结算方式：按月结算，每月______日前乙方凭借入库单与甲方财务核对上月货款，双方核对无误后，甲方根据乙方提供的正式发票于当月______日前付款。

九、本合同有效期一年，从________年________月________日起至________年________月________日止。

十、法律适用和管辖

本合同按中华人民共和国法律解释。任何关于本合同的纠纷应协商解决，协商不成的，可以向________人民法院起诉。

十一、本合同自双方签署盖章之日起生效，合同一式肆份，甲乙双方各执三份，具有同等法律效力。合作正常情况下，如果任何一方希望提前终止合作，应提前两个月提出书面申请。

十二、合同履行期间，如甲乙双方协商一致对本合同进行补充，须另行签订补充协议，补充协议是本合同的组成部分与本合同有同等法律效力。

甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新增医疗项目申请书通用七

甲方：________医院（以下简称甲方）

地址：

乙方：________（以下简称乙方）

身份证：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供dsa的安放场地（房间），及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作（也可由乙方委派），该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施（含设备和放射防护及装修）总价值______%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用（采购）乙方提供介入耗材，耗材价格参照______年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板dsa专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备（dsa）所有权归乙方所有。

4、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定______个月。

5、人员培训周期______个月。乙方负责联系培训医院（甲方也可自行选择）、相关费和另行约定。

6、乙方辅助设备及配套设施包括：（总造价______万）

（1）高压注射器：（一套）。

（2）dsa专用工作站。

（3）心电监护仪：（附带有创压检测）。

（4）除颤器：（一套）。

（5）医用空气净化器：（两套）。

（6）药品柜、导管柜（各一套）。

（7）医用铅防护衣：（三套）。

（8）空调：4台。

（9）机房整体防护（包含施工安装）。

三、管理方式

1、介入诊疗_____标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费（含造影检查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上（转账银行：______账号：______开户名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日（百分之______）______%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年______月______日到______年______月______日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方：（签章）

法人代表：（签字）

电话：

______年______月______日

乙方：（签字）

电话：

______年______月______日