医疗自费协议书如何写 医疗费协议书怎么写(4篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

2023年医疗自费协议书如何写一

地址：

乙方：________（以下简称乙方）

身份证：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供dsa的安放场地（房间），及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作（也可由乙方委派），该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施（含设备和放射防护及装修）总价值______%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用（采购）乙方提供介入耗材，耗材价格参照______年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板dsa专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备（dsa）所有权归乙方所有。

4、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定______个月。

5、人员培训周期______个月。乙方负责联系培训医院（甲方也可自行选择）、相关费和另行约定。

6、乙方辅助设备及配套设施包括：（总造价______万）

（1）高压注射器：（一套）。

（2）dsa专用工作站。

（3）心电监护仪：（附带有创压检测）。

（4）除颤器：（一套）。

（5）医用空气净化器：（两套）。

（6）药品柜、导管柜（各一套）。

（7）医用铅防护衣：（三套）。

（8）空调：4台。

（9）机房整体防护（包含施工安装）。

三、管理方式

1、介入诊疗_____标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费（含造影检查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上（转账银行：______账号：______开户名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日（百分之______）______%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年______月______日到______年______月______日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方：（签章）

法人代表：（签字）

电话：

______年______月______日

乙方：（签字）

电话：

______年______月______日

2023年医疗自费协议书如何写二

甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：____________xx公司(以下简称乙方)

经友好协商，甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议：

一、委托条款

1、甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务。

2、甲方负责按’医疗器械注册管理办法’提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任(具体要求见医疗器械注册管理办法)。

3、乙方负责资料文件送审，并协助甲方对文件资料(包括产品标准)进行整理，并保证在资料文件完整的情况下，自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起，在其规定的工作日取得注册证，乙方有义务对甲方资料保密。

4、关于注册时间计划见合同附件。

5、乙方取得注册证书，在确定收到甲方全部应付款项后，应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。

二、支付条款

1、甲方支付乙方上述产品____________注册技术服务费人民币________万元;检测技术服务费用人民币_______万元，标准技术服务费人民币________万元。

2、在合同签订5日内，甲方应该支付乙方80%的代理服务费;当乙方拿到上述产品受理通知书后，甲方支付乙方15%的代理服务费;当乙方取得上述产品的注册证后，甲方支付乙方5%的代理服务费。

3、根据《医疗器械注册管理办法》，所有上报至注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千字。乙方保证翻译文档质量符合关于注册的要求，并承担相应责任。

三、附加的支付条款(国家收费)

1、根据《医疗器械注册管理办法》，国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知，按时将款打入乙方指定的账户中。

2、根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的，甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输，并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取，甲方应在样机运送至指定的检测中心5日内支付检测中心质量检测费，由检测中心出具正式发票。

3、在产品检测过程中，如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长，责任由甲方承担，所发生的额外费用由甲方承担。

四、注册失败和不可抗力

1、如确因无法抗拒原因(如国家注册法规发生重大变化等)未能取得产品注册证，乙方在扣除基本费用(代理费20%)后，将已收取的注册代理费退还甲方。

2、如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理(或停止委托项目)，乙方有权不退还已收取的代理费。

3、如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败，则需退还已收取的代理费。

五、一般条款

1、本协议不完备之处，甲乙双方可协商签署补充协议。

2、如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决，无法协商解决的可提交人民法院进行解决。

3、本协议一式肆份，双方各持贰份，具有同等法律效力。

4、本协议由双方盖章签字后生效。

甲方单位盖章：__________ 乙方单位盖章：__________

甲方代表人签章：_______ 乙方代表人签章：________

________年_____月_____日 ________年_____月_____日

2023年医疗自费协议书如何写三

为使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”，救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，强化质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，消除医疗隐患，杜绝医疗差错、事故”。“医疗事故处理条例”及“执业医师法”等精神，制定医疗安全责任书如下：

一、各科应建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，认真执行三级医师查房制与手术分级管理制。按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究

二、各级各类医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

三、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可;各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁

不经医务科或主管院长批准，不得借调、摘抄、复印病历医疗安全责任书5篇作文。否则，引起纠纷，当事人应负全部责任。

四、严格执行《医疗技术操作规程》，任何科室或个人不得随意简化或更改。一般诊疗技术操作前，要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用;对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意检查签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

五、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，必要时需病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

六、对一些特种检查(包括ct、mri等)、特殊治疗(包括应用贵重药品等)医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

七、凡重大手术和科室开展新业务、新技术、重要脏器切除等手术，必须按规定由科主任签字后报医务科、主管院长批准后方可实施;如施行紧急手术又无家属及关系人在场或其它特殊情况时，应向科主任、医务科或总值班报告。经授权人批准后实施手术。否则，引起事故、差错、纠纷，当事人和科室应承担全部责任。

八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维修，保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷，当事人和科室应负全部责任。

九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务处批准，方享受处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理医疗安全责任书5篇医疗安全责任书5篇。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。

十、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发症及危险因素应交待清楚，并履行签字手续。术中需要更改手术方式，须向科主任请示，其次要再次向病人家属谈话，谈话内容须签字。输血前应作五项检查，输血同意书应履行签字手续。否则，引起事故、差错及纠纷，当事人应负主要责任。

十一、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导;带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

十二、门诊及病房首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有。急危重病人到院后，接诊医师必须在5分钟内开始处置，并迅速报告上级医师;危重病人需入院，转送途中必须有医护人员陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有违反，引发差错、事故，当事人应负全部责任。

十三、执行保护性医疗制度，对某些严重或目前还不能医治的疾病，应对病员作严格保密，以减轻病员的思想负担，防止意外事件发生。但对家属、单位要如实反映病情及预后。对病员的隐私应严格保密，不得随意泄露;对其它科室或人员发生的纠纷，有关医务人员不得将真象随意、过早泄露给病人或家属，以避免纠纷扩大、复杂化，否则将追究当事人的责任。

十四、全院各类工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间拔弄是非，若借病员之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。否则，同此引发医疗纠纷者，当事人应参与纠纷处理的全过程，并视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

十五、加强对麻醉科的管理，对各科手术应严格执行麻醉操作规程和无菌制度，保证手术器械和设备的完好，发生故障及时维修，对违反麻醉操作规程而引发的事故、差错、纠纷，追究当事人的全部责任。

十六、认真落实院内总值班和内外科二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的全部责任。

十七、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录医疗安全责任书5篇作文。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任

十八、纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历封存上交。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。

十九、严格执行病人入、出院指征，合理分流病人，禁止跨科收住病人或小病大养、严格执行转院制度和双向转诊制度。

上述十九项规定，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字，以示负责。

院领导(签字)：

科室：

科主任(签字)：

日期：

2023年医疗自费协议书如何写四

甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

____年____月____日 _____年____月____日