最新监外就医申请书怎么写(大全16篇)

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监外就医申请书怎么写篇一

申请人：__，男，汉族，1983年7月30日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119__，户籍地广东省阳西县儒洞镇。因诈骗罪现取保候审在家。

保证人：__，汉族，1985年11月日生，广东阳西县人，身份证号码：44172119__，户籍地广东省阳西县儒洞镇大村，系申请人之妻。

申请事项：请求通化县人民法院准予申请人__保外就医。

事实理由：申请人__因电信诈骗罪于20__年9月11日刑事拘留，因申请人患有：1、________；2、__________；3、________；4、________。后被取保候审。被取保候审后申请人一直在广东省阳江市人民医院住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到控制后，向医院提出暂时出院的'申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人只能暂时办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的规定特提出保外就医申请，恳请上级领导批准申请人陈志恒保外就医，保外就医期间，保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。

______。

20__年____月____日。

监外就医申请书怎么写篇二

尊敬的xx领导：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份证号为：429001198110041284，家住xx组，系襄南监狱监狱第九监区第一分区所关犯人xx（男、xx年农历3月生，现年61岁）之次女。由于我父亲身体每况愈下，且受其监护的儿子即本人哥哥xx因精神分裂症反复发作而难以控制，故恳请领导协调督促该监狱实行保外就医为谢。

20xx年8月18日，因倒卖卷烟罪而被判入狱，刑期五年。事实上，我父亲作案的案值并没有超过100万元，而是被有关部门故意放大到过百万，从而加重了刑罚。尽管如此，我父亲还是认罪服法，接受执法机关的关押与管理。

尊敬xx领导，我并非是为我父亲伸冤的，而是他的病情在不断恶化，监狱医疗条件有限，希望能够保外就医。去年正月间，正在监狱中服刑的我父亲被诊断患有胸积水，现已治疗一年多了，可不仅病情未得到控制，反而恶化了。今年3月6日我们去探视时得知已恶化到胸膜粘连脊椎，只听他说浑身腰疼，无法入睡，靠吃药丸、抽水、输液已解决不了病情。只见我父亲人也瘦多了，勾腰驼背，走路还得用手支撑。我们咨询过医生，医生建议住院治疗，称若不及时就医，将导致肺衰竭、肺癌直至呼吸困难而死亡。

好转，我们会及时将父亲送入监狱。我们希望到时刑满释放时父亲能够从监狱里走出来，而不是被抬出来，让我们作子女的后悔一辈子。若父亲发生了意外，我哥哥也将无人照料了。因此我们就这点要求了，恳求领导审批同意为谢！

申请人：xx（跪求）

监外就医申请书怎么写篇三

申请人：（姓名等自然情况 ）

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有高血压等重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于 20xx年2月24日，因危险驾驶罪被宿豫区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至宿迁市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押；当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的；或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

我的病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予我监外执行，我保证在监外，服从当地公安机关和司法机关管教，认真接受改造，遵守法律，遵守监外执行期间的各种规定，随传随到，不妨碍司法，请批准为盼！

此致

宿豫区人民法院

申请人：

年 月 日

监外就医申请书怎么写篇四

()刑执字第号。

罪犯……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。

______年______月______日本院作出了(______)___刑___字第___号刑事判决，以______罪判处罪犯……(刑罚种类和刑期)。现______(写明建议对罪犯暂予监外执行的机关名称)建议对罪犯______暂予监外执行。

经查，罪犯______确系怀孕的妇女(或写“经查，罪犯______确系正在哺乳自己婴儿的妇女”)，不宜收监执行。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第一款第(二)项的规定，决定将罪犯______暂予监外执行。

____年____月____日。

(院印)。

附：

一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百五十三条的规定制订，供人民法院对判处有期徒刑或者拘役，符合暂予监外执行法定条件的罪犯，决定予以监外执行时使用。

二、本样式是按刑事诉讼法第二百一十四条第一款第(二)项的规定的情形设计的。对符合法定其他情形的，则应当在决定书正文的相关部分作相应改动：

(二)对于生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的，应改写为：“经查，罪犯×××丧失生活自理能力”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第五款”。

三、本决定书应当送达负责监管的执行机关即罪犯住所地公安机关、同级人民检察院、罪犯本人。

范文。

xx省xx市xx区人民法院。

刑初字第117号。

罪犯邹，男，x年5月26日出生于xx省xx县，汉族，初中文化，住xx县。x1年9月因犯开设赌场罪被xx县人民法院判处有期徒刑八个月，x年5月16日刑满释放。因涉嫌犯诈骗罪于x年4月17日被取保候审，本院于x年9月10日作出()刑初字第117号刑事判决书，以诈骗罪判处被告人邹有期徒刑一年八个月，并处罚金15000元(已缴纳)。

在本案审理期间，邹提出暂予监外执行的申请，并提供了xx大学华西医院的门诊部病情证明书和出院病情证明书各1份，本院委托xx市人民医院对邹病情进行诊断。xx市人民医院于x年9月1日作出邹长期患乙肝病史，乙肝病毒dna定量3.96e+05(高病毒复制)，经肝功能检查明显异常，增强ct提示肝硬化并有肝腹水，符合肝硬化(失代偿期)改变。邹病情符合《暂予监外执行规定》所附《保外就医严重疾病范围》第五条严重消化系统疾病中的肝硬化失代偿期，本院于x年9月6日征求了xx市xx区人民检察院的意见，xx市xx区人民检察院于x年9月7日进行回复，对本院拟对邹进行暂予监外执行不持异议。为此，依照《暂予监外执行规定》第五条第一款第(一)项之规定，决定如下：

审判员李。

x年九月二十五日。

书记员方。

监外就医申请书怎么写篇五

申请人：_________________，男，汉族，现年____岁，，住________________________________，农民。

申请人：_________________，女，汉族，现年____岁，，住_________________________________，农民。

被申请人：_________________，男，汉族，现年____岁，，住___________________________________，农民。因犯_______________________________服刑。

申请事项：

请求___________________________________予以保外就医。

事实与理由：

此致

敬礼

申请人：_________________

日期：_________________

监外就医申请书怎么写篇六

()刑执字第号。

罪犯……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。

______年______月______日本院作出了(______)___刑___字第___号刑事判决，以______罪判处罪犯……(刑罚种类和刑期)。现______(写明建议对罪犯暂予监外执行的机关名称)建议对罪犯______暂予监外执行。

经查，罪犯______确系怀孕的'妇女(或写“经查，罪犯______确系正在哺乳自己婴儿的妇女”)，不宜收监执行。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第一款第(二)项的规定，决定将罪犯______暂予监外执行。

____年____月____日。

(院印)。

附：

一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百五十三条的规定制订，供人民法院对判处有期徒刑或者拘役，符合暂予监外执行法定条件的罪犯，决定予以监外执行时使用。

二、本样式是按刑事诉讼法第二百一十四条第一款第(二)项的规定的情形设计的。对符合法定其他情形的，则应当在决定书正文的相关部分作相应改动：

(二)对于生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的，应改写为：“经查，罪犯×××丧失生活自理能力”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第五款”。

三、本决定书应当送达负责监管的执行机关即罪犯住所地公安机关、同级人民检察院、罪犯本人。

监外就医申请书怎么写篇七

申请人：(姓名等自然情况)。

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于20xx年2月24日，因危险驾驶罪被xx区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至xx市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押;当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

监外就医申请书怎么写篇八

申请人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份证号_____________，电话_____________，与犯罪嫌疑人_______________系__________关系。

被申请犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份证号_____________，现被羁押于__________看守所。

申请事项

申请对犯罪嫌疑人__________变更强制措施为保外就医。

事实与理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________检察院批准逮捕，现被羁押于_______________看守所。经__________医院检查，犯罪嫌疑人__________患有严重的_______________疾病，经过长期服药治疗，病情未见好转，如不及时送往医院住院治疗，则可能导致病情继续恶化，甚至存在生命危险。为此，根据相关法律规定，特向贵单位申请对犯罪嫌疑人变更强制措施为保外就医，并且，申请人__________自愿为犯罪嫌疑人__________提供担保，保证监督__________在保外就医期间遵守法律规定，积极配合案件调查，特此申请，望批准。

此致

________________派出所

申请人：_________________

____年_____月_____日

监外就医申请书怎么写篇九

一、李__犯罪基本状况：

20__年农历9月初九日，李__与妻子冯__帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李__在吓唬其妻冯__不要任性的过程中，因镰刀划伤冯__，导致抢救无效死亡，案发后李__便投案自首，此案经被曲靖市中级人民法院审理，判处李__有期徒刑四年，投入到云南省第四监狱第十一监区服刑。

二、家庭基本状况：

父亲李__，男，汉族，现年71岁，母亲杨__，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。

李__被投入劳改后，两个孩子由年老的爷爷奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。

三、李__生病状况：

李__未犯罪前与妻子冯__借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房欠款，无钱医治，一向拖着，导致视力越来越差。

20__年农历9月初九日，李__与妻子冯__帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李__因犯故意伤害罪被投入云南省第四监狱第十一监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。

综上所述，鉴于李__家庭状况和本人病情，特向__管理局暨云南省第四监狱申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。

申请人（具保人）：__。

日期：_______

监外就医申请书怎么写篇十

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有高血压等重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于20xx年2月24日，因危险驾驶罪被宿豫区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至宿迁市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押；当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的；或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

我的病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予我监外执行，我保证在监外，服从当地公安机关和司法机关管教，认真接受改造，遵守法律，遵守监外执行期间的各种规定，随传随到，不妨碍司法，请批准为盼！

监外就医申请书怎么写篇十一

申请人：______，男，汉族，19____年____月____日生，湖南____人，身份证号码______________________________，户籍地湖南省______________________。因__________罪现取保候审在家。

保证人：______，男，汉族，19____年____月____日生，湖南____人，身份证号码__________________________，户籍地湖南省________________________，系申请人之__。

申请事项：请求______人民法院准予申请人______保外就医。

事实理由：申请人______因________罪于20__年____月____日到________局____派出所投案自首，因申请人患有：1、________；2、__________；3、________；4、________。被________局决定监视居住。后申请人一直在______________住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到控制后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人于2______年____月____日办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到____医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的规定特提出保外就医申请，恳请上级领导批准申请人______保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的'法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。

此致

敬礼！

申请人：___。

20__年__月__日。

监外就医申请书怎么写篇十二

申请人：朱九生，男，汉族，1962年9月15日出生，住址：江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号，系被申请人的父亲。

被申请人：朱照明，男，汉族，1988年9月19日出生，住址：江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号，因犯抢劫罪被判处有期徒刑被投入湖南省攸县网岭第五监狱服刑。

申请事项：

请求给以批准对被申请人朱照明予以保外就医。

事实与理由：

一、被申请人朱照明犯罪基本情况：

被申请人于20xx年4月3日19时许，在同案犯田建潮的纠集下，伙同田建潮、黄竞、张席龙窜至长沙市岳麓区望月湖小区，对被害人张佩实施抢劫。此案经长沙市岳麓区人民法院审理，判决被申请人判处被申请人有期徒刑四年二个月，现在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑。

二、家庭基本情况：

被申请人与其妻子生育一个孩子，其妻子失业；被申请人的父亲即申请人朱九生已52岁，身体一般，从事接散工，收入不稳定，被申请人的母亲失业，且患高血压，常年头晕，身体体弱多病；被申请人的爷爷年届76岁，患脑中风，体弱多病。全家人包括被申请人的小孩都依靠申请人抚养。但申请人文化水平低，没有稳定的工作，独木难支，全家勉强度日，根本无暇去探望被申请人。

三、被申请人生病情况：

被申请人从小患两种严重疾病：一是严重胃溃疡，胃部常年疼痛难忍，需要常年服药医治；二是手指关节到冬天即皮肤溃烂，需要服药救治。自从被申请人在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑后，因被申请人的家庭穷困潦倒，家庭成员体弱多病，仅依赖申请人独立支撑，根本没办法坚持给被申请人送药及定时探护。

综上所述，鉴于被申请人的家庭情况及其本人病情严重，且被申请人现已服刑二年多，根据相关法律规定及司法部、最高人民检察院、公安部《罪犯保外就医执行办法》，特向湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱申请，给予批准对被申请人予以保外就医为盼。

此致

湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱

申请人（具保人）：

监外就医申请书怎么写篇十三

对于想要监外执行的罪犯，在向有关机关提出监外执行的。

申请书。

需要同时提交一份监外执行申请书。但许多人都不清楚监外执行申请书该怎么来写。下面是本站小编给大家整理的一些关于监外执行申请书的模板希望对大家有用。

申请人：(姓名等自然情况)。

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有高血压等重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于20xx年2月24日，因危险驾驶罪被宿豫区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至宿迁市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押;当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

我的病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予我监外执行，我保证在监外，服从当地公安机关和司法机关管教，认真接受改造，遵守法律，遵守监外执行期间的各种规定，随传随到，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

宿豫区人民法院。

申请人：

申请人：(姓名等自然情况)。

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于20xx年2月24日，因危险驾驶罪被xx区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至xx市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押;当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

申请人：(姓名等自然情况)。

申请事项：请求法院准予被告人李小x监外执行。

申请事实和理由：

李小x患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

李小x于20xx年12月9日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对李x新体检后，认为李小x病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回李x新生命。由李小x病重，从拘留的当日至今，李小x均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，李小x随时有生命危险。

1月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为i型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。李小x疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关李x新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况)。

现在李x新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

李小x病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予李小x监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

李x作为李小x的大哥，可以保证李小x能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

xx区人民法院。

辩护人：

律师：

监外就医申请书怎么写篇十四

申请人：xx，男，汉族，1962年9月15日出生，住址：xxx，系被申请人的父亲。

被申请人：xx，男，汉族，1988年9月19日出生，住址：xxxx，因犯抢劫罪被判处有期徒刑被投入xxx。

申请事项：

请求给以批准对被申请人朱照明予以保外就医。

事实与理由：

被申请人于20xx年4月3日19时许，在同案犯田建潮的纠集下，伙同田建潮、黄竞、张席龙窜至长沙市岳麓区望月湖小区，对被害人张佩实施抢劫。此案经长沙市岳麓区人民法院审理，判决被申请人判处被申请人有期徒刑四年二个月，现在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑。

被申请人与其妻子生育一个孩子，其妻子失业；被申请人的父亲即申请人朱九生已52岁，身体一般，从事接散工，收入不稳定，被申请人的`母亲失业，且患高血压，常年头晕，身体体弱多病；被申请人的爷爷年届76岁，患脑中风，体弱多病。全家人包括被申请人的小孩都依靠申请人抚养。但申请人文化水平低，没有稳定的`工作，独木难支，全家勉强度日，根本无暇去探望被申请人。

被申请人从小患两种严重疾病：一是严重胃溃疡，胃部常年疼痛难忍，需要常年服药医治；二是手指关节到冬天即皮肤溃烂，需要服药救治。自从被申请人在湖南省攸县网岭第五监狱第三小组服刑后，因被申请人的家庭穷困潦倒，家庭成员体弱多病，仅依赖申请人独立支撑，根本没办法坚持给被申请人送药及定时探护。

综上所述，鉴于被申请人的家庭情况及其本人病情严重，且被申请人现已服刑二年多，根据相关法律规定及司法部、最高人民检察院、公安部《罪犯保外就医执行办法》，特向湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱申请，给予批准对被申请人予以保外就医为盼。

此致

湖南省劳改局、湖南省攸县网岭第五监狱

申请人（具保人）：xxx

监外就医申请书怎么写篇十五

申请事项：请求法院准予被告人xxx监外执行。

申请事实和理由：

xxx患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

xxx于20xx年12月9日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对李x新体检后，认为xxx病重，生命垂危，不予收押；当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回xxx生命。由xxx病重，从拘留的当日至今，xxx均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，xxx随时有生命危险。

由于xxx疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在20xx年1月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化；另外，糖尿病病史也近十年，为i型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。xxx疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。（有关李x新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况）。

现在xxx被关押，随时会病危，其不适合继续关押，根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的；或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

xxx病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予xxx监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

xx作为xxx的.大哥，可以保证xxx能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼！

监外就医申请书怎么写篇十六

申请人：(姓名等自然情况)。

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有高血压等重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于20xx年2月24日，因危险驾驶罪被宿豫区人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至宿迁市看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有高血压，不予收押;当时公安机关又将我送到宿城区人民医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

我的病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予我监外执行，我保证在监外，服从当地公安机关和司法机关管教，认真接受改造，遵守法律，遵守监外执行期间的各种规定，随传随到，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

宿豫区人民法院。

申请人：