2023年司法惩戒申请书范本(优秀11篇)

语法是语文学习的基础，掌握好语法规则有助于写出正确的表达。在写作总结时要注意用词精准，用事实和观点来支撑自己的表达。总结范文中的例子和案例，可以帮助我们更好地理解和运用总结的方法和技巧。

司法惩戒申请书范本篇一

请求事项：

请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定，并对后续治疗费重新评估。

事实与理由：

申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案，20xx年10月16日，被申请人委托xx政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见：构成九级伤残，并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。

被申请人伤残鉴定时，内固定尚未取出，治疗并未终结，伤情亦未完全稳定，且xx政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定，亦非人民法院指定，而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。

综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望人民法院批准。

此致

敬礼！

申请人：中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司

委托代理人：

二〇××年一月三日

司法惩戒申请书范本篇二

申请人：中国人民财产保险股份有限公司市分公司，住所地：市文昌中路388号，负责人：

被申请人：，男，汉族，19 1年9月22日生，住西安市莲湖区 号。电话：

请求事项：

请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定，并对后续治疗费重新评估。

事实与理由：

申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案，20xx年10月16日，被申请人委托西北政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见： 构成九级伤残，并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。

被申请人伤残鉴定时，内固定尚未取出，治疗并未终结，伤情亦未完全稳定，且西北政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定，亦非人民法院指定，而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。

综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望人民法院批准。

此致

西安市莲湖区市人民法院

申请人：中国人民财产保险股份有限公司市分公司

委托代理人：

二〇xx年一月三日

司法惩戒申请书范本篇三

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求__市__区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

1、ct复查不及时。

2、神经外科会诊不及时。

3、手术延误。

4、上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系。

5、过错与后果因果关系的参与度有多大。

1、ct复查不及时。

患者于__月__日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据__主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30—40毫升的时候及时手术。

根据__月__日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2、神经外科会诊不及时。

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3、手术延误。

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

此致

敬礼！

司法惩戒申请书范本篇四

尊敬的***区人民法院：

请求事项：免交诉讼费用。

事实和理由：

申请人已向贵院提起离婚诉讼，但是由于申请人被婆家暴力赶出家门，患病加没有生活来源，目前生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

申请人：

司法惩戒申请书范本篇五

申请事项：

请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。

申请理由：

张三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。

当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决（案号：（20xx）番法民初字第3345号）的支持。申请人考虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小；其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步；再者，申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。

由于各种原因，贵院于20xx年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，必然会给申请人带来更大的经济损失。

申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵院提出司法鉴定的申请。

综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。

此 致

广州市番禺区人民法院

申请人：广州市××××装饰工程有限公司

**年**月**日

司法惩戒申请书范本篇六

十三师党委政法委：

基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。我院按照兵团分院要求，在借鉴他人经验，充分调研的基础上，向师党委政法委申请设立执行案件特困群体救助基金。

农十三师中级人民法院。

20xx年xx月xx日。

司法惩戒申请书范本篇七

导语：公证员专业职务是为了完善公证制度，提高公证人员的专业水平，实现公证队伍的专业化，保证公证质量，而根据公证工作的性质和公证业务的实际需要而设置的专业工作岗位。一起来看看相关的惩戒内容吧。

公证员惩戒，又称公证员的纪律处分，是指公证员协会对公证员违反执业纪律和职业道德规范的行为所给予的处分。公证员协会对会员的惩戒，是公证员协会行业管理职能的重要组成部分，对于维护公证执业秩序，保证公证员依法执业，树立公证员的良好形象，促进公证事业的健康发展，都具有十分重要的作用。

根据中国公证员协会常务理事会制定的《公证员惩戒规则(试行)》的规定，对公证员的惩戒有六种，即：警告、严重警告、罚款、记过、暂停会员资格、取消会员资格。其适用条件分别是：

1.《公证员惩戒规则(试行)》第12条规定，公证员有下列行为之一的，予以警告：(1)无正当理由，不接受指定的公益性公证事项的;(2)无正当理由，不按期出具公证书的;(3)在媒体上或者利用其他手段提供虚假信息，对本公证机构或者本公证机构的公证员进行夸大、虚假宣传，误导当事人、公众或者社会舆论的;(4)违反规定减免公证收费的;(5)在公证员名片上印有曾担任过的行政职务、荣誉职务、专业技术职务或者其他头衔的;(6)采用不正当方式垄断公证业务的;(7)公证书经常出现质量问题的;(8)其他损害公证行业利益的行为，但后果尚不严重的。

2.《公证员惩戒规则(试行)》第13条规定，公证员有下列行为之一的，予以严重警告：(1)刁难当事人，服务态度恶劣，造成不良影响的;(2)对应当受理的公证事项，无故推诿不予受理的;(3)故意诋毁、贬损其他公证机构或公证人员声誉的;(4)利用非法手段诱使公证当事人，干扰其他公证机构或者公证人员正常的公证业务的;(5)给付公证当事人回扣或者其他利益的;(6)违反回避规定的;(7)违反公证程序，降低受理、出证标准的;(8)违反职业道德和执业纪律的;(9)一年内连续出现2件以内错误公证文书的;(10)受到警告惩戒后，6个月内又有第12条所列行为的。

3.《公证员惩戒规则(试行)》第11条第3款规定，公证员有违反本规则第12条至第16条规定的，根据违反行业规范行为的性质，可以并处50元至5000元的罚款。

4.《公证员惩戒规则(试行)》第14条规定，公证员有下列行为之一的，予以记过：(1)一年内连续出现3件以上5件以下错误公证文书的;(2)违反公证法规、规章规定的`;(3)违反公证管辖办理公证的;(4)违反职业道德和执业纪律，拒不改正的;(5)受到严重警告惩戒后，6个月内又有第13条所列行为的;(6)其他损害公证行业利益的行为，后果较为严重的。

5.《公证员惩戒规则(试行)》第15条规定，公证员有下列行为之一的，予以暂停公证员协会会员资格，并建议司法行政机关给予暂停执业的行政处罚：(1)利用职务之便牟取或收受不当利益的;(2)违反职业道德和执业纪律，情节严重的;(3)一年内连续出现6件以上错误公证文书的;(4)受到记过惩戒后，6个月内又有第14条所列行为的;(5)其他损害公证行业利益的行为，后果严重的。暂停会员资格期限为3个月至12个月。

6.《公证员惩戒规则(试行)》第16条规定，公证员有下列行为之一的，予以取消公证员协会会员资格，并建议司法行政机关给予吊销执业证的行政处罚：(1)泄露国家机密、商业秘密和个人隐私给国家或者公证当事人造成重大损失或者产生恶劣社会影响的;(2)故意出具错误公证书的;(3)制作假公证书的;(4)受刑事处罚的，但非职务的过失犯罪除外;(5)违反公证法规、规章规定，后果严重的;(6)对投诉人、举报人、证人等有关人员打击报复的;(7)案发后订立攻守同盟或隐匿、销毁证据，阻挠调查的;(8)违反职业道德和执业纪律，情节特别严重的;(9)受到暂停会员资格惩戒，恢复会员资格12个月内，又有第15条所列行为的;(10)其他违法违纪或者损害公证行业利益的行为，后果特别严重的。

公证员受到严重警告、记过惩戒的，当年不得晋升职务、级别，不得参加外事考察活动。受到暂停会员资格惩戒的，3年内不得晋升职务、级别，不得参加各级公证员协会组织的外事及具有福利性质的活动。有办理涉外公证业务资格的公证员受到记过和暂停会员资格惩戒的，暂停办理涉外公证业务。对于受到惩戒处理的公证员，将通过适当的方式予以通报。

惩戒委员会的职责是：

(1)受理投诉案件和有关部门移送的案件;

(2)审查当事人提交的有关证明材料;

(3)对违规行为进行调查核实;

(4)制作惩戒委员会会议记录和惩戒决定书;

(5)检查惩戒决定的执行情况。

惩戒案件一般由省级公证员协会的惩戒委员会受理，中国公证员协会惩戒委员会认为影响较大、案情重大的案件也可以自行受理。

中国公证员协会和省级公证员协会应当向社会公布惩戒委员会的投诉电话及投诉方式，惩戒委员会应当指定专人负责受理。投诉人可以直接投诉，也可以委托他人投诉，受理投诉的惩戒委员会有权要求投诉人提出具体的事实和有关证据材料。司法行政机关建议给予惩戒的，惩戒委员会应当受理。

对于投诉的案件，惩戒委员会应当填写登记表，进行初步审查，按下列不同情况作出处理：

(2)认为违法、违纪的事实不存在，不予审理;

(4)认为有违法、违纪的事实，应当予以审理。

惩戒委员会受理后，应当在15日内通知投诉人、被投诉人及其所在公证机构负责人，并告知被投诉人及其所在公证机构负责人到惩戒委员会说明情况或者提供书面答辩材料。投诉人、被投诉人及有关人员应当如实回答调查人员的询问，并协助调查，不得阻挠。调查应当制作笔录，接受调查的人应当在调查笔录上签字或盖章。调查终结，惩戒委员会应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：

(1)举证不足的，终止审理;

(2)情节显著轻微的，予以批评教育，不作惩戒处理;

(3)投诉属实的，予以惩戒处理;

(4)应当由司法行政机关予以行政处罚的，书面建议司法行政机关予以行政处罚。

对可能给予暂停会员资格或者取消会员资格的案件，惩戒委员会应告知当事人本人及其所在公证机构负责人有陈述、申辩的权利，当事人放弃陈述或者申辩权利的，不影响作出决定。

惩戒决定由3名以上单数惩戒委员会委员共同作出;给予记过以上惩戒的，由5名以上单数惩戒委员会委员共同作出。惩戒案件审理过程应当制作审理记录，参与审理的委员应当在记录上签名。审理记录应当存人惩戒卷宗。

惩戒决定采用惩戒决定书形式作出。决定书应当载明下列事项：

(1)被惩戒人的姓名、性别、年龄、住所和其所在公证机构;

(2)有关的事实和证据;

(3)惩戒决定;

(4)不服惩戒决定申请复核的途径和期限;

(5)作出惩戒决定的公证员协会惩戒委员会名称和作出决定的日期。惩戒决定书应当加盖惩戒委员会印章。

惩戒决定书应当在15日内送达被惩戒人及其所在的公证机构。惩戒决定应当报同级司法行政机关备案，省级公证员协会惩戒委员会作出的惩戒决定应当报中国公证员协会备案。除直接送达外，惩戒决定书可以委托被惩戒人所在公证机构或所属司法行政机关送达，也可以邮寄送达。

6.惩戒决定的复核。被惩戒的公证员对惩戒决定不服的，可以自收到决定书10日内，书面向作出惩戒决定的惩戒委员会申请复核。复核由惩戒委员会主任委员主持，由5名以上未参与作出该惩戒决定的委员集体作出复核决定，参与复核的委员人数应当为单数。复核决定应当于收到复核申请后2个月内作出。复核所发生的费用，经复核后，维持惩戒决定的，由申请人承担;撤销或变更惩戒决定的，由作出决定的公证员协会承担。对于中国公证员协会督办的案件，省级公证员协会应及时进行调查核实，并在1个月内将核实的情况和结果上报。对无故拖延不予办理，且不向中国公证员协会报告的，中国公证员协会有权对其进行通报批评。

司法惩戒申请书范本篇八

尊敬的xx：

申请人：陈xx男。

身份证：4525xxxxxxx。

电话：130xxxx。

本人因20xx年5月21日被绑架抢劫以后，钱被抢光，不幸患上严重的肝病，一直在治疗，靠药物控制病情，维持生命。病情时好时坏，极不稳定，由于支付不起昂贵的医药费，只能回家通过农村简单的中药治疗。医生建议：只有手术和化疗才能达到效果，估计要十多万元的手术化疗及其他费等。这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前，本人曾到北海市人民医院、北海市第二人民医院、广西医科大肿瘤医院、广西医科大第一附属医院检查治疗，花费了三万多元，所有亲朋好友的钱都借遍了，己是负债累累。为了帮助本人治病，本人的妻子外出打工，本人的小儿子辍学在家，本人的长子陈柏志在北海卫生学校就读，本人的女儿陈秋利在北海七中读高中。

签于上述情况，为早日奏足医药费进行手术，延续生命。因此，本人特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元，为解决本人的医药费，子女读书和家庭实际生活困难问题。直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门，深情关注本案，检查督办，衷心地感谢你们。

此致

申请人：陈xx。

20xx年x月x日。

司法惩戒申请书范本篇九

委托代理人：李##（张家口市###房地产开发有限责任公司工程科副经理）王##（张家口市###物业公司副经理）。

牛#住房卫生间漏水诉###房地产开发有限责任公司一案，你院委托张家口市科技事务司法鉴定中心对牛##房屋卫生间漏水原因、房屋裂缝原因及解决方案所作出的《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定书），申请人认为该鉴定书认定的部分原因与事实的发生不存在直接联系；且部分鉴定结论不负责任，，采用“不排除”之类文字，妄加做出结论，故此特申请重新进行鉴定。要求重新鉴定的理由如下：

1.鉴定书第四部分分析说明中第1条“卫生间顶板渗漏原因分析”中的第三条“下水管道周边楼板上部防水层局部失效”，该鉴定书并未对防水层为何失效做出结论。而我公司出售的商品房都是合格产品，接受相关建设部门的监督，在房屋交付业主前，全部做过卫生间闭水试验，确认防水有效。我公司认为，造成防水失效的原因对该案影响较大，应做重新鉴定。

2.鉴定书第四部分分析说明第2条中“北卧室墙体裂缝原因分析”中，“不排除因建筑物地基局部产生不均匀沉降而导致墙体产生裂缝的可能性”这一说法缺乏事实依据，纯属臆测，不该做为鉴定书中出现的内容，且有可能对我公司声誉造成影响。因此，申请对裂缝原因作出合理有据的鉴定。

此致

张家口市桥东区人民法院。

申请人：张家口市###房地产开发有限责任公司。

张家口市###物业公司。

委托代理人：李##（张家口市####房地产开发。

有限责任公司工程科副经理）。

王##（张家口市###物业公司副经理）。

20xx年6月28日。

司法惩戒申请书范本篇十

十三师党委政法委：

自 20xx 年以来，我师法院按照党委政法委和兵团分院的 统一部署，先后两次积极开展清理执行积案活动，取得了显 著成效，执行工作步入良性循环轨道。

但是， 执行难问题并未根本解决，仍有相当一部分案件因 多种原因难以执行，特别是在执行标的较大的.刑事附带民事 赔偿、交通事故损害赔偿、人身损害赔偿等案件中，遇到被 执行人暂无财产或确无财产可供执行时，法院穷尽与案件相 适应的执行措施后，只能中止或终结执行。

申请人因其合法 权益得不到实现对执行产生误解，迁怒于法院和社会，导致 有的申请人四处上访、 告状。

影响了党在人民群众中的威信， 损害了人民法院的形象，也牵制了人民法院执行机构大量的 人力、物力，从而给社会带来了不安定因素。

据统计我师两 级三院现有确无财产可供执行案件 45 件，其中被执行人下 落不明 21 件，被执行人无履行能力 24 件。

为有效地缓解“执行难”所引发的矛盾，避免生活困难 的申请人采取上访闹访等影响社会稳定的行为，体现我师党 委亲民、利民的执政理念，彰显执政为民宗旨。

根据有关文 件精神和其他一些单位的经验，设立执行案件特困群体救助

基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。

我院按照兵 团分院要求，在借鉴他人经验，充分调研的基础上，向师党 委政法委申请设立执行案件特困群体救助基金。

农十三师中级人民法院

20xx 年 11 月 30 日

申 请 人：某某某

请求事项：免交诉讼费用

理 由：

申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

此致

某某区人民法院

申请人：某某某

20xx年7月15日附：街道低保及经济困难证明一份。

申请人刘保民、男、73岁、汉族、原北海市宝美有限公司董事长，现无业无居所。

户藉所在地：湖北省鄂洲市鄂城区。

暂寄住祖藉：江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

唐必凤、女、44岁、汉族、原北海市宝美有限公司股东、总经理助理，现无业无居所。

户藉所在地：广西北海市海城区。

暂寄住江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

19xx年北海市宝美有限公司被北海市检察院违法扣押查封灭失400余万元商品财产，被北海市公安人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、、侵占、绑架等严重刑事侵害。

全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益，申清人长期缠于举债诉讼上访。

十八年了，早己债台高筑，告债无门，生存危机重重。

20xx年北海市宝美有限公司涉法上访群案，中央向广西交办。

申请人知其宝美冤假错案处理，追责阻力大。

为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。

申请人首要诉求北海市公安机关对宝美公司报案上访十数年的公安人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、盗绑架等严重刑事犯罪立案追赃，以解生存债务危困急需。

然北海市公安机关等只见雷声没有作为。

无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。

以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

此呈

广西壮族自治区高级人民法院

罗殿龙院长明鉴

申清人：北海市宝美有限公司

法定代表人：

股东员工代表：

20xx年7月1日

申请人:陈邦良 男 汉族 农民 户籍:广西博白县双旺镇周旺村小江队

身份证:4525281968xxxxxx 电话:130059xxxxx

申请救助理由:

我因20xx年5月21日被绑架抢劫以后,钱被抢光,不幸患上严重的肝病,一直在治疗,靠药物控制病情,维持生命。

病情时好时坏,极不稳定,由于支付不起昂贵的医药费,只能回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果,估计要十多万元的手术化疗及其他费等。

是负债累累。

为了帮助我治病,我的妻子外出打工,我的小儿子辍学在家,我的长子陈柏志在北海卫生学校就读,我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

签于上述情况,为早日奏足医药费进行手术,延续生命。

因此,我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元,为解决我的医药费,子女读书和家庭实际生活困难问题。

直到至今仍未见结果，因此恳请上级职能部门,深情关注本案,检查督办,衷心地感谢你们。

此致

各级职能部门

申请人：陈邦良

20xx年3月7日

司法惩戒申请书范本篇十一

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

申请人。

法定代表人：

委托诉讼代理人：

申请人。

法定代表人：

委托诉讼代理人：

申请人               和申请人                  纠纷一案，经xx市人民法院委派特邀调解员xxx进行调解，达成如下协议：

一、

二、

三、

现请求xx市人民法院依法对上述协议予以司法确认。

申请人承诺：申请人处于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；

如果因为该协议内容给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

xx市人民法院。

附：调解协议书、购销合同、企业询征函等。

申请人：

申请人：

2020年  月  日。

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）。

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）。

申请人          因     纠纷，于  年  月 日经    （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）。

现请求  人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；

如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

泗水县人民法院。

附:  (人民调解协议书及有关证明材料)。

申请人:   （签章）。

申请人:   （签章）。

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）。

申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）。

申请人因纠纷，于年月日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）。

现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；

如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

×××人民法院。

附：……（人民调解协议书及有关证明材料)。

申请人×××（签章）。

申请人×××（签章）。

×××人民法院。

保山市隆阳区人民法院：

我(我单位)与的纠纷,经调解组织调解，已达成调解协议。因我(我单位)认为有必要确认该协议的效力，根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条第一款的规定，特申请人民法院依法确认调解协议的效力。

申请人：

二〇  年  月  日。

法定代理人/指定代理人：×××，……。 。

委托诉讼代理人：×××，……。 。

被申请人(原申请人)：×××，……。 。

…… 。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 。

请求事项： 。

撤销××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定。 。

事实和理由： 。

……(写明确认调解协议裁定错误的事实和理由)。 。

此致××××人民法院 

附：××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定书 。

申请人(签名或者盖章) 。

××××年××月××日 。