2023年签约近视治疗协议书范本(大全9篇)

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签约近视治疗协议书范本篇一

甲方：xx （以下简称甲方）

乙方：xx （以下简称乙方）

为了充分发挥xx资源、物流运输方面的比较优势、投资环境优势、区位优势和xx公司技术、人才、管理、资金及产业发展等方面的综合优势，在做强做大xx公司的同时，加快推进xx工业强市、xx工业强县建设步伐，促进地方经济发展，充分利用xx县项目xx，实现资源综合利用，依照现行有关法律法规及科学发展观要求，甲乙双方本着“优势互补、平等互惠、抢抓机遇、共谋发展”的原则经友好协商，就乙方在甲方所属xx工业园区内投资建设xx项目等有关事宜达成如下协议：

一、合作内容

乙方拟投资xx万元在xx工业园区内建设xx项目，包括征地、场地平整、新建厂房；配套建设道路、给排水、供电、消防、环保、绿化等附属设施工程。

二、甲方承诺事项

（一）甲方积极协调有关部门为乙方在xx县成立具有独立法人资格的子公司办理注册登记手续服务。

价款按国家现行政策标准测算，土地出让金中除农户及村补偿费用、社保费用和上缴国家和省部分外，其余甲方留成部分以及耕地占用税甲方留成部分由财政作为企业发展扶持资金及时返还企业，用于支持项目建设。

（三）甲方协助乙方办理项目备案、环评、地质灾害评估、水土保持、安全性评价、消防评价、供电、供水的审批等手续，做好周边居民的有关协调工作。以上产生的费用由乙方承担。

（四）严格按照中央、省、市有关税收优惠政策xx文件要求给予乙方优惠。

（五）对乙方企业在甲方区域内发生的水资源费、排污费等费用的收缴严格按照国家有关标准执。

三、乙方承诺事项

（一）严格按照国家相关法律、法规和甲方工业园区规划、集镇总体规划、环保“三同时”要求组织项目建设，达到排放标准，确保项目高质量和高水平。

（二）在双方签订本《协议书》后，乙方保证在xx依法注册成立具有独立法人资格的子公司，并将公司营业执照、税务登记等手续落户在云南省富源县，并按规定在xx县缴纳税收。该子公司具体负责合作项目的开发和经营工作，并与乙方共同对《协议书》约定的项目开发和经营承担连带责任。

（三）保证资金按时足额到位。按照土地转让有关规定，在项目用地征地前将土地价款支付到甲方指定专户，以便兑付给农户；按照甲方书面通知要求，将甲方启动、建设项目区水、电、路等配套基础设施产生的相关费用，及进支付到甲方指定帐户。

（四）负责项目的场地平整，项目的规划和征地一步到位，并做好报批建设手续。

（五）在项目开工建设前向甲方提供项目建设进度计划。计划xx年开工，xx年xx月完工。开工建设后，积极组织施工管理，加快项目建设进度，争取早日建成投产。

（六）按要求严格组织施工、建设，接受甲方有关部门对建设规划、设计方案、施工质量等方面的审查和监督。

（七）保证在同等条件下，优先招录xx县境内居民就业。

四、违约责任

（一）因不能及时提交规划、投资资金不能及时到位等可归责于乙方的原因，经甲方书面催告仍无改进，导致合作目的不能实现的，甲方有权单方书面通知终止本《协议书》，另行引进其他有实力的投资者进行本项目的开发经营。

（二）除不可抗力或国家政策调整等重大原因致使本协议不能履行外，任何一方未按本协议履行承诺或履行承诺不符合本协议约定的，在采取补救措施后仍给对方造成损失的，应给予相应赔偿。

五、协议文本

（一）本协议未尽事宜由双方另行协商解决。

（二）本协议一式叁份，甲方、乙方、xx县招商合作局各执壹份，同等有效。

（三）对本协议的修改、变更，必须经甲乙双方协商同意，形成书面补充协议并签字盖章后方能生效。

（四）本协议自签订之日起二年内未启动实施的，自动终止协议。

（五）本协议受法律保护和监督。

甲方：

法定代表人（或授权人）： （签章）

乙方：

法定代表人（或授权人）： （签章）

xx年xx月xx日

甲方：（经纪人）

性别：

地址：

身份证号码：

乙方：（艺员）

性别：

地址：

身份证号码：

甲乙双方经友好协商决定，甲方为乙方的经纪人。双方同意按照以下列条款签订经济合同，并严格遵守。有关合约内容如下：

一、合同内容

乙方聘请甲方为经纪人，在合同期间由甲方全权代理乙方涉及到出版、演出、广播、电视、广告、电影、录音、录象等与演艺有关的商业或非商业活动，以及与乙方公众形象有关的活动。乙方为此支付甲方经纪费用。

二、合同期限

为期十年，自签约后立即生效，开始期以签约当天日期为准。

三、合同期内，甲方应有的权利和应尽的义务：

1、甲方应努力通过各种新闻媒体及其他方式宣传乙方，尽可能地提高乙方的知名度，通过强有力的宣传运作获得最佳效果，使乙方建立、保持良好的公众艺员形象。

2、甲方在合同期间独家拥有乙方之名称、肖像及声音的商业和非商业的公众活动代理权，并拥有乙方录制演唱之音乐制品（含录音带、cd、vcd、ld、mp3及其他由于科技发展而使用的新型载体之音像制品）出版、发行等相关事项的`代理权。

3、甲方有权安排乙方的所有演艺工作并作为乙方的委托代理人签署有关演艺合同，但合同内容应征得乙方的同意。合同期间，甲方对乙方日程、企划、定位、筹备、训练、录音、录象、制作、宣传、演出等一切与演艺活动相关之活动拥有最终决定权，乙方在力所能及的范围内不得借故拖延或拒绝。甲方有权要求乙方参加由甲方安排的演艺活动，但是必须充分考虑到乙方的身心状况和劳动强度，在乙方可以胜任的情况下，乙方应参加甲方安排的演艺活动。

4、乙方从事商业性演艺或非商业性演艺活动的有关工作酬劳，如果第三方拖欠、欠款或拒付时，甲方应尽力协助追讨，并承担相应的损失比例，但不负责赔偿。

5、甲方安排乙方在重要场合演出或参加其他活动时，甲方有义务派出宣传人员陪同前往，以保障宣传效果。

6、甲方应向乙方提供有效的联系方式，包括呼机、手机等，以便乙方可以立即与甲方取得联系。

四、合同期内，乙方应有的权利和应尽的义务：

1、乙方在合同期内，应根据甲方的安排进行演艺活动。

2、乙方有权参加与其本人有关的歌曲创作、制作、宣传、演出等一切与演艺事业有关的相关活动的企划过程并了解收支情况，表达个人意愿。但是一经甲乙双方商定确认，乙方必须遵守，按照甲方提出的方案安排日程、企划、定位、筹备、训练、录音、录象、宣传等内容，不得借故拖延或拒绝。

的照片，不得擅自实施整形手术（包括面部、身体、发型等）。

4、在甲方安排的演出、录音、录象、拍摄专辑、制作mtv等活动中，资金应由甲方负责安排，乙方应全力配合甲方。

5、乙方在其非演出事业等情况下发生的收入归乙方所有，与甲方无关。如乙方的受赠、继承、买卖有价证券、个人投资等。

6、乙方应向甲方提供有效的联系方式，包括呼机、手机等，以便甲方可以立即与乙方取得联系。

7、乙方有权在涉及公民的基本权力和义务的领域内享有权力、承担义务，对此甲方不得干涉。

签约近视治疗协议书范本篇二

甲方：xx有限公司(以下简称甲方)。

乙方：身份证号码：(以下简称乙方)。

根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：

甲方的权利与义务：

二、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划。

三、甲方负责乙方各种演出活动的联系、以及全面代理事宜;。

四、甲方拥有乙方的肖像权、艺术形象、广告形象的使用权，以及各类演出的代理权;。

五、甲方应接受乙方合理的特别委托，对乙方进行全方位的包装宣传活动;。

六、甲方有权利按照公司的各种规章制度对已方的艺术行为、演出行为进行必要的管理;。

十、甲方根据乙方个人情况和要求，为乙方提供继续深造的机会;。

乙方的权利和义务：

一、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度;。

五、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任;本合同书解释权在甲方。有效期一年，期满后自动解除.本合书自双方签字(盖章)之日起生效。

甲方：xx有限公司乙方：

电话：电话：

时间：时间：

签约近视治疗协议书范本篇三

甲方：

工商注册号：

公司地址：

乙方：（签名）学生： 家长：

移动电话： 固定电话：

详细通讯地址：

为了切实让孩子的学习得到进步，成绩得以提升，真正做到对孩子负责，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

第一章 甲方承诺

一、甲方安排教育咨询师详细分析、了解学生的近期学习生活情况，全面了解造成孩子学习成绩现状的原因，分析其学习潜力，形成“学员分析建议报告”。

二、甲方依据“签约学员分析建议报告”和心理测试后的结果报告，结合孩子实际能力，制定符合孩子现状的教学计划，安排最匹配的教师，经过甲方全程培养体系的辅导，承诺达到该阶段成绩提高，实际情况见签约概况表。

三、如乙方严格按照本协议有关条款，配合甲方教学但未达目标，则甲方承担退款责任。

第二章 甲方的权利和义务

一、 甲方有权根据教学规律特点，政府教育部门考试时间及学校学习进程等实际情况科学合理的安排教学计划。甲方保证教学计划顺利进行，不随意减少课时。在教学进程中，如确实有必要进行课程调整，需提前通知乙方。

二、 根据孩子特点，征求乙方意见，甲方提供如下辅导：甲方安排签约教师在学习中心为乙方学员授课。

三、 甲方在合约生效后不得以任何借口向乙方收取学费以外的其他费用。

四、 乙方在交清所有的辅导费用后，甲方须在五个工作日内给乙方配备相匹配的教师，并通知乙方。

五、 合同生效后，家长须在规定的时间内将学生送至教育中心，并签字交接，在中心，学生由督导老师负责，学生离开前要在中心前台处与家长取得联系，并告知欲离开，然后在中心安全签到本上签字，方可离开，若学生在外由第三方原因造成任何伤害，中心不承担责任。

六、 甲方对乙方的个人信息负有保密义务》

第三章 乙方的权利和义务

一、乙方必须向甲方提供学生辅导前在学校的真实考试成绩和实际学习情况。

二、乙方有权利对授课老师提出意见、建议，并与甲方沟通，甲方必须根据乙方的意见要求对签约授课教师的教学方式进行整改，乃至对授课教师进行调换。若更换3次以上，乙方仍不满意，则双方均有权终止合同，费用据实收取。

三、在授课过程中，乙方有权提出与学习有关的合理要求与建议，但乙方须遵守甲方的整体教学安排。

四、乙方学员必须完成授课老师布置的符合学习规律的课后作业，甲方将不保证乙方学员的学习效果；乙方家长有督促乙方学员的义务，若乙方家长没有督促乙方学员的学习，甲方也不保证乙方学员的学习效果。

五、乙方学员负责对授课老师的授课质量进行监督，须在教师备课活页上认真填写，以配合甲方的教学管理。

六、为保证整个学习阶段的学习效果，乙方不得随意减少、暂停或终止课时。

第四章 辅导岂止时间和科目

一、辅导科目：

二、辅导时间：从 至 ，每周 节课，共计 节课。

第五章 付款方式

乙方须向甲方支付学员整个教学计划内

辅导费用共： 元（大写： ）

乙方先向甲方支付定金 元（大写： ）

剩余费用： 元（大写： ）与合同生效之日起 内付清，若乙方在协议期内未付清余款，将终止学生课时，剩余费用不予退还，合同自动解除。

第六章 违约责任

一、任何一方违约，另一方有权解除本协议。

二、乙方必须对甲方与乙方签订的协议、甲方为乙方配备教师的信息等内容负有保密

责任，否则视为违约。

三、若乙方要求解除合同，甲方的签约教师、工作人员、乙方家长、学生四方在解除

合同要求后的三个工作日之内照面，明确责任。若甲方承担主要责任，甲方将退还全部余款；若乙方承担主要责任，甲方必须还余款的50%。若乙方未能在提出解除合同之日起的三个工作日内与甲方会面并明确责任，则甲方将有权视具体情况退还余款的50%，或不予以退款。

四、若乙方学员因特殊原因不能上课，乙方必须提前两天通知甲方，由甲方与签约教

师协调，另行安排上课时间并通知乙方，若乙方与甲方的签约教师私下联系未通知甲方教务处，所造成的后果乙方全部承担。

五、乙方不得越过甲方私自与甲方的签约教师联系达成授课，不得不经过甲方教务处

和甲方签约教师直接进行上课的意向和事实。若发生这种情况，甲方将有权利终止本辅导协议，并扣除剩余所有费用。还将要求乙方赔偿，赔偿金额为三万元人民币。

六、若乙方学生在辅导结束后未达到甲方所承诺的学习成绩的提高（学生因素除外），

甲方将按与甲方签约的教师备课活页的.学习意见满意与否的百分比来退还相应的费用。满意次数占总次数的90%（包括90%），不予退费；满意次数占总次数80%以上（包括80%）退还总费用的15%；满意次数占总次数的70%以上（包括70%）退还25%；以此类推。

七、退款书面手续完毕之日起，甲方须在次月十五日前向乙方支付相应款项。

第七章 附则

一、本协议一式两份，具有同等法律效力，甲、乙双方各执一份。

二、本协议可进行公证，公证费由乙方承担。

三、本协议自双方签字盖章之日起生效。

四、本协议复印无效。

甲方： 乙方：（签名）

（盖章） 身份证号码：

年 月 日 年 月 日

甲方：__________________________

乙方：__________________________

甲乙双方就签约艺员有关事项，经友好协商达成以下协议：

一、于协议签订之日起，甲方将拥有乙方的肖像权和使用权。乙方即成为甲方的签约艺员。

二、乙方在签约期内需服从甲方的演出安排。甲方在演出前三天至一周提前通知乙方，乙方也需在规定时间内准确回复甲方的演出安排。

三、乙方进行每场商业演出（除_________电视台组织的公益活动之外），甲方将提供相应的报酬，酬金根据表演情况确定。

四、当乙方其他业务与甲方安排发生冲突时应首先服从甲方安排。

五、甲方将负责安排乙方的演出活动，如有其他机会，如杂志封面拍摄、影视剧拍摄、品牌形象代言人等甲方将依据乙方自身条件向各其他机构推荐。

六、本协议有效期限从______年_____月_____日至______年_____月______日。协约到期，若无异议，本协议自动延期壹年。

七、本协议未尽之处可由双方协商解决，本协议一式两份，双方各执一份，签字盖章有效。

甲方（签章）：_________ 乙方（签章）：_________

签约近视治疗协议书范本篇四

乡村医生个人联系电话：

家庭住址：

乙方：

行政村村民小组。

居民户主联系电话：

家庭住址：

指导单位：

乡镇卫生院。

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。

咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。

7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。

8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中1-6项服务为基本服务项目，不收取费用。7-8项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

2.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。

甲方：村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

签约近视治疗协议书范本篇五

甲乙双方就签约艺员有关事项，经友好协商达成以下协议：

一、于协议签订之日起，甲方将拥有乙方的肖像权和使用权。乙方即成为甲方的签约艺员。

二、乙方在签约期内需服从甲方的演出安排。甲方在演出前三天至一周提前通知乙方，乙方也需在规定时间内准确回复甲方的演出安排。

三、乙方进行每场商业演出（除_________电视台组织的公益活动之外），甲方将提供相应的报酬，酬金根据表演情况确定。

四、当乙方其他业务与甲方安排发生冲突时应首先服从甲方安排。

五、甲方将负责安排乙方的演出活动，如有其他机会，如杂志封面拍摄、影视剧拍摄、品牌形象代言人等甲方将依据乙方自身条件向各其他机构推荐。

六、本协议有效期限从______年_____月_____日至______年_____月______日。协约到期，若无异议，本协议自动延期壹年。

七、本协议未尽之处可由双方协商解决，本协议一式两份，双方各执一份，签字盖章有效。

甲方（签章）：_________

乙方（签章）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签约近视治疗协议书范本篇六

立约人：

甲方：

地址：

法人：

乙方：

身份证号：

通讯地址：

通讯号码：

根据双方协商，就签约代理事项，甲乙双方达成以下协议：

1：甲方保证乙方薪资按月结算。

2：甲方保证乙方一周休息一天，倘若乙方需要请假必须最少提前2天通知甲方并征求同意后方可达成，甲方有权对乙方的请假旷工做出一下处罚：

a:病假：一天病假扣除当天工资。

b:病假以外的其他请假：扣除一天工资乘以1.5倍。

c：旷工：扣除一天工资乘以2倍,。

d:无故旷工超过3天：甲方有权对其解除劳动合同并扣除所欠工资及押金。

3：乙方就职期间若甲方安排其他歌手顶替，甲方依旧保障乙方的薪资正常。

4：乙方必须保证每天至少一场（一小时）的演出时间。

5：乙方必须配合甲方安排的广告宣传及拍摄。

6：乙方必须服从甲方的工作调动安排。

7：乙方不得从事同行业餐厅的演出。

附则：

3、本责任书自双方签字（盖章）之日起生效。

电

话：

电话：

签约近视治疗协议书范本篇七

乙方：_________。

甲乙双方就签约艺员有关事项，经友好协商达成以下协议：

一、于协议签订之日起，甲方将拥有乙方的肖像权和使用权。乙方即成为甲方的签约艺员。

二、乙方在签约期内需服从甲方的演出安排。甲方在演出前三天至一周提前通知乙方，乙方也需在规定时间内准确回复甲方的演出安排。

三、乙方进行每场商业演出（除_________电视台组织的公益活动之外），甲方将提供相应的报酬，酬金根据表演情况确定。

四、当乙方其他业务与甲方安排发生冲突时应首先服从甲方安排。

五、甲方将负责安排乙方的演出活动，如有其他机会，如杂志封面拍摄、影视剧拍摄、品牌形象代言人等甲方将依据乙方自身条件向各其他机构推荐。

六、本协议有效期限从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。协约到期，若无异议，本协议自动延期壹年。

七、本协议未尽之处可由双方协商解决，本协议一式两份，双方各执一份，签字盖章有效。

甲方（签章）：_________乙方（签章）：_________。

签约近视治疗协议书范本篇八

甲方：

住址：

法人代表：

身份证号：

乙方：

住址：

法人代表：

身份证号：

甲、乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，为促进公司长期运营发展，实现战略双赢，经充分协商，根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，现达成如下协议：

第一条、协议内容。

在_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，甲方将广告宣传设计任务交予乙方进行。

第二条、结算价格付款方式。

1、结算价格按照乙方提供的统一价格表执行。该价格表上的价格为不含税价，如乙方需开发票，则在原有价格基础上加上8个百分点。

2、甲方以现金或汇款的方式向乙方支付款项。

第三条、双方自合同签订之日起，约定每月_______日为双方结算日，甲方于结算日一次性结清该结算日前交易的款项，结算日以后交易的款项于下一个结算日结算。

第四条、双方的权利与义务。

1、甲方保证签署本协议不违反甲方以前签署过的其他文件，也不会置乙方于违法或违约的境地。

2、甲方有义务为乙方提供相关的设计资料，并保证该设计资料的合法性。

3、乙方有义务按照甲方提供的资料和要求完成本协议内容的设计项目。

4、甲乙双方有责任对本协议的内容进行保密。

5、乙方为甲方的独家合作伙伴，甲方可享有价格的优惠权。

第五条、违约责任。

1、甲方有责任按期支付乙方费用，如因甲方自身原因，未能按时交付，则每延期一天，甲方将额外支付乙方总费用的_______%作为补偿。

2、乙方有责任按期向交付设计作品，如因乙方自身原因，未能按时交付，则每延期一天，甲方将扣除乙方总费用的_______%作为补偿。如确因甲方原因，造成乙方未能按时交付，乙方不承担由此造成的甲方的损失。

3、在合同有效期内，因不可抗力而造成一方不能履行合同规定的责任和义务，不视为违约。不可抗力系指战争、火灾、水灾、地震、台风及政府停电等其他不可预见并且对其发生和后果不能防止或避免的事故；造成双方争议的，双方本着友好协商的态度解决。

第六条、本协议发生纠纷时，双方应通过友好协商解决；协商不成时，双方均有权利向______________人民法院提起诉讼。

第七条、本协议未尽事宜，由双方协商达成补充协议。补充协议与本协议具有相同的法律效力，若补充协议与本协议有冲突，以最后形成的协议为准。

第八条、本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有相同的法律效力。双方盖章签字后生效。

甲方：（签章）。

地址：

联系方式：

签约日期：________年_______月_______日

乙方：（签章）。

地址：

联系方式：

签约日期：________年_______月_______日

签约近视治疗协议书范本篇九

甲方：

村卫生室：

村医姓名：

联系电话：

乙方：

户主姓名：

家庭人口数：

联系电话：

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责。

甲方为乙方提供以下服务：

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责。

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方：乡村医生签名：乙方(签名)：

乡镇医生签名：

县级医生签名：

帮扶干部签字：