2023年护士护理记录书写范文(优质15篇)

具体的实践是我们完成任务的关键。考虑到读者的需求，总结要尽量让读者容易理解和接受。通过收集总结范文，我们可以了解不同行业和领域中常见的问题和挑战，提前做好准备。

护士护理记录书写篇一

护理记录单是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情和护理情况，是协助医生治疗患者、优化护理质量的必要手段。因此，正确书写护理记录单对于提高护理质量和保障患者安全是至关重要的。本文将就护理记录单的书写心得和实践经验，从五个方面进行阐述。

书写护理记录单前，必须对患者的病情和医嘱进行深入了解。并且要对病情理解全面、准确，不仅要掌握病人的基本资料，还要了解患者的病情观察指标、治疗方案、用药情况、器械使用方法等相关知识。做好记录前的准备工作，能够指引护士在该患者的护理过程中有的放矢、有针对性，不仅达到记录的效果，也能为患者的病情提供更有针对性的护理。

二、准确简洁、清晰规范书写。

护理记录单是护理工作的表现和质量的证明，要求书写准确简洁，如果写得太早或太乱，就会给医生、患者带来误解，对治疗产生不好的影响。因此，有必要在书写时保证个人汉字书写清晰规范，分段明确，整洁美观，并采用正确的术语和医学专业书写规范。

三、时间节点和记录顺序。

记录时间节点非常重要。护理是渐进的，病情观察是持续的，处理纪录也要时时记录。一般记录时间轴要写在表头，因为护理工作是顺次有序的，用户可以按时间轴进行线性或者分类的查询。时间日期对护理过程的书写而言是最为基础和重要的。同时，在记录时应该注意时间节点间的连贯性和顺序性，有序规范的记录能更好的反映患者病情变化，同时也方便护理后续的评估和总结。

四、客观记录精神状态。

患者的精神状态非常重要，因为它直接影响着治疗疗效和护理质量。护士需要对患者的情感变化进行观察和评估，客观地记录患者的精神状态，包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等情绪。因为患者的情绪会对病情产生很大的影响，通过观察患者的情绪，可以实现预防和纠正的目的，保证患者的身心健康。

五、注重护理效果和实施质量的反馈。

护理记录单是一种客观记录和数据的搜集方式，同时它也是护理过程管理的重要工具。记录下实际护理的实施情况并反馈医生、评估护理效果，是护理质量的监控和改进的关键所在。可以通过记录单，发现并及时纠正护理中的不当、不完整、不规范等情况，从而提高护理水平和实施质量。

总之，护理记录单是护理中非常重要的一个环节，要求护士准确记录患者的状况，结合自己实际的护理体验，不断完善护理记录单的书写和管理，持续提高护理质量。以上就是本文对于护理记录单的书写心得体会的阐述，希望护理工作者都能够认真完成护理记录单的书写任务，为患者提供更好的护理服务。

护士护理记录书写篇二

有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。

针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。

图1：护理交班书写问题分析图。

护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。

掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。

图2：护理交班主要内容三级质控表。

来源：现代护理报。

加群：各种专科护理微信群，赶紧加入。

投稿：欢迎护士相关的原创稿件投稿。

视频号：护理干货和大咖直播。

关注：按护士科室分类的微信公众号。

返回搜狐，查看更多。

护士护理记录书写篇三

从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

   2结果。

3.1问题分析。

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

    3.1.1真实性缺陷。

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

   3.1.2客观性缺陷。

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

    3.1.3准确性缺陷。

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

    3.1.4及时性缺陷。

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

    3.2影响因素。

3.2.1与护士知识不全面有关。

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

护士护理记录书写篇四

时光流转，转眼间，我在医院度过了13个春秋，在这段时间里，我在医院领导及科主任护士长的领导及关心和指导下，认真学习，努力工作，思想觉悟和方得到明显提高，在工作上取得了一定成绩，在为后期工作做好准备的同时，也为医院做出了一定的，得到了患者及家属的好评。

在这段时间里，经过自己的努力，在各方面都有了较大提高，现将工作情景作如下汇报：

一、思想方面：

能够认真的学习“”重要思想，积极的参加医院和科室组织的各项活动并认真做好记录。积极参加医院和科室组织的各项培训并自觉的理解其精神实质。

二、工作方面：

在工作上，认真负责、踏踏实实做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件规范化知识，严格要求自己，刻苦钻研业务，争做行家里手。对待患者和蔼可亲，及时做好医疗文书的书写工作，认真书写工作职责，严格遵守科室制度，规范作。

三、学习方面：

本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰，为了科室的整体护理水平的提高，本人严格要求自己，认真学习科室文件书写规范化要求。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的标准、严密的)。

四、生活方面：

能够遵守医院的各项规章制度，服从领导的各项安排。团结同事、务真求实、乐观上进。以积极热情的心态去对待每一件事情。

以上是我的述职，不足，请领导和同事们提出宝贵意见。在今后的工作中，我将努力加以改正，勤奋学习、积极进取，为医院的发展做出自己应有的贡献。

自我评价范文篇二。

我是20xx年xx月入职的。作为一名年轻护士已有xx年多了，对护理工作的认识也有了更深一层次的提高，在以后的工作中，我将更加努力上进，不断进取，提高自身素质，把自己培养为一名合格的护理人员，为医院的护理质量做出自己应有的贡献。

我在思想上严格要求自己，树立良好的形象，坚决拥护医院的各项规章制度，遵守医院的规章制度，廉洁自律，树立正确的人生观，世界观，价值观。在工作过程中，我时刻牢记为人民服务的宗旨，以病人为中心，牢固树立团队精神，不断提高工作效率。

护士护理记录书写篇五

养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1.自理老人。

养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容。

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

护士护理记录书写篇六

基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。

1.1护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

1.2护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求[3]。

1.3护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标[4]。

1.4护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育[5]。

2.1加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量[6]。

2.2定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能[7]。

2.3加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量[8]。

2.4积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量[9]。

综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。

护士护理记录书写篇七

（九月份护理部工作安排）以“病人为中心提高医疗护理工作质量”是医院的主题。医院围绕着八字方针的要求开展工作八字“质量、安全、服务、收费、”这八个字是息息相关的。怎么能落实好这八个字就是靠我们护士长平时管理，要眼不离手、话不离口，平时要运用五常管理法“组织、自律、检查、管理、规范”运作。只有我们的努力和认真才能管理好我们的'护理工作。

这几天院里由于工作需要，护士长进行了小的变动，把老护士长曾x调入门诊负责3个科室，大家都知道门诊是我院的窗口，护理安全、服务尤为重要，以前老护士长在管理方面做得很好，但安全、服务这块存在着漏洞希望曾护去了要有大的改观。产房马x兰、住院部杨x萍两位新来的护士长工作经验丰富，做事认真负责，来院时间不长但工作环境物品药品管理有明显提升，手术室王护是老护士长工作起来是得心应手。希望我们大家同心协力共同把护理工作做好。

但就我们医院目前情况，产科检查迫在眉梢，对我们现在护理工作我们组织护士长进行护理质量全面检查，把我们各科出现的问题兜一兜，根据问题进行整改采取措施。

护士长具体分工：

曾x护士长负责:基础护理落实情况。

1、床铺平整无渣屑、床单无皱褶。

2、病人护理级别，现有病人数。

3、床头柜物品摆放是否整齐。

4、对病人八知道多少知晓率。

5、病人是否“六洁”“两短”

6、输液卡执行情况。

7、特、一级病人护理情况。

8、产妇母乳喂养宣教指导情况。

9、床头卡负责住院部在班护士母乳喂养宣教内容病人的知晓率马x兰护士长。

负责：急救车及药品管理。

1、根据科室业务学习计划学习。

2、无学习笔记。

3、记录不全。

4、护士仪表着装.佩戴胸牌。

5、是否佩戴戒指.耳环。

6、建立不齐全。

7、记录不及时。

8、记录提前。

9、末签名。

王x香护士长负责：院感及手卫生。

1、医疗垃圾和生活垃圾分类。

2、回收记录是否完整。

3、消毒液浓度是否定期检测记录。

4、监测浓度是否达标5、七步洗手法掌握情况。

6、灭菌物品是否在效期内7、无菌技术操作。

8、含氯消毒液500mg/l配置。

9、无菌包的放置要求。

1、护理评估单空项。

2、首次护理记录单。

3、一般护理记录单。

4、候产记录单。

5、护士交班本。

6、出院指导。

九月份主要工作重点：

1迎接9月15日产科检查，按检查要求逐项准备。

2为了保证护理质量降低护理风险，规范住院部及产房物品药品仪器规范摆放，除维生素c、缩宫素以外其它一切药物用原盒包装，避免出现因我们护理工作不当出现不应该出现的问题，护士长要按五常管理法实施，逐一落实。

3急救车要求专人管理要求护士掌握急救车药物作用及物品的位置，急救仪器运用。保证处于完好状态。局麻药及冰箱内药物健本每天护士要严格进行交接。

4保证护理安全加强病房巡视及各项宣教落实，患者的金银首饰新生儿的护理安全护士一定宣教到位。住院部要有防跌倒标示（特别是孕产妇注意安全）。

5护士操作时要严格遵守“三查八对”原则，遵守护理操作规范，严格执行护理操作常规，特别裸露药品护士配药时一定注意，层层把关。

6护士长一定要加强院感知识的培训管理，特别是手卫生尤为重要护士养成操作前后洗手，七步洗手法操作要人人掌握，护士长要监督检查落实到位。医疗垃圾分类把好关，各楼层保洁员护士长要勤检查勤培训勤监督勤落实。

7护理人员文明礼貌服务要加强，要求患者入院有迎声、早晨查房有问候声患者出院有送声。

9月15日产科检查，年底检查也是近几个月的事，护士长要理清思路再次对医院评审标准，找出工作中差距，认真整改做好进入医院评审检查的冲刺阶段的准备。

护士护理记录书写篇八

主持人：袁兴武。

参会人员：全体员工。

会议记录：王淑萍。

3月14日，我公司综合治理工作领导小组召开会议。

本次会议主要研究并学习《关于成立天筑集团工会反恐维稳处突应急(5-22)》。

一、天筑集团维稳处突应急值班和信息反馈制度。

二、天筑集团领导干部请销假制度。

三、天筑集团维稳处突应急值班表。

四、天筑集团维稳处突应急预案。

五、出现人员上访时。

当出现可能导致越级引发群体性上访影响企业正常工作秩序时，应急办法。坚持积极防范、热情接待、依法处置的原则，采取包干到户、责任到人的办法，有针对性的`做好重点人员的思想化解工作。责任人要高度关注重点人员的行为动态，做到早发现、早化解、早处置。

一是小规模人员上访活动时。5人左右的人员上访时，由应急办公室会同相关职能部门一道在天筑集团小会议室接谈。应急办公室要及时获取预警性信息，尽量采取说服教育的办法，尊重上访人员，耐心听取意见，化解对立情绪。讲究工作策略，坚持教育疏导，严防矛盾激化，消除各种不安定隐患。

将情况及时报集团应急信访工作小组领导审定，并报上级信访办。积极做好上访人员的思想工作和政策解释工作。

三是大规模的群体性上访活动时。出现大规模群众性上访(包括民工上访)活动时，应急领导小组要及时向上级信访办上报情况。应急领导小组负责接谈上访人员代表，接谈地点在天筑集团大会议室。采取以下步骤进行：迅速报告。根据掌握的情况，应急办公室工作人员适时与上访人员接触，稳定上访人员情绪，同时迅速报告集团应急领导小组。应急办公室工作人员与上访人员协商后，将上访人员引导到合适的地点，分发上访人员登记表，指导上访人员填写本人情况及所反映问题，做好政策疏导和思想稳定工作，防止事态扩大。人数众多时，办公室工作人员组织上访人员选派代表进行接谈，人数不得超过5人。组织劝离。接谈结束，组织上访人员离开。强行劝返。所属单位主要领导要及时赶赴现场，做好劝返工作，力争在最短时间将人员带离现场。对个别上访人员劝解无效，继续在集团机关或上访地域无理取闹，或冲击集团机关办公楼时，由安全保卫组和民兵应急分队按预案迅速处置，并及时协调当地公安部门将“挑头人”强行带离现场，依据有关规定加以处置。

护士护理记录书写篇九

护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、准确、及时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力，而且也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，同时新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理记录书写内涵，加强自我防护意识，是护理人员必须要重视的问题。笔者自20xx年12月-20xx年11月对本院1000份入院和出院病历进行整理分析，发现存在问题的护理病历有308份，现就其存在问题分析报道如下。

1存在的问题及原因分析。

1.1护理记录不严谨，字迹涂改不清，不及时、不准确。

护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占68.5%（211/308），影响护理记录的客观性、真实性，在医疗事件有纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不认真，责任心不强，缺乏自我保护意识造成的。护理记录不及时、不准确占25.3%（78/308），患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性。由于医护人员沟通不到位，医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不及时，不准确，不及时，。

1.2将护理记录与交班报告相混淆。

护理记录与交班报告两者间虽然关系密切，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占32.5%（98/308），与交班报告基本相同。主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆。

1.3代写护理记录。

随着社会的进步和发展，人们的法律意识逐渐增强，医疗争议越来越多。但是有的护士法律意识仍然淡薄，自我保护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的情况1.9%（6/308），如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录。因代写人不了解患者情况，不能及时发现问题，影响了护理记录的真实性，其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性。

2对策。

2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识。

加强法制教育，增强护理人员法制观念，提高法律意识。随着社会的进步和发展，在利益的驱使下，医疗争议越来越多，护理人员要充分认识到即使在护理患者的过程中即使没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也要充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，护理人员要认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任等相关法律知识，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，从而避免承担不必要的法律责任。

2.2加强护理记录书写规范的学习。

加强护理记录书写规范的学习，提高护士护理记录的书写能力。医院应定期组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求。要求每个护士熟悉并掌握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，科室内相互讨论，提出改进方法。做到“书写规范，字迹清楚，术语准确，内容真实客观，严禁涂改伪造”。还要经常进行护理记录中相关法律问题知识讲座，提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识，从而提高护士护理记录的质量。

2.3加大护理病历质量环节管理力度。

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。因此，护理人员要强化质量意识，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自我完善，其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导，护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查，并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查，对存在的问题进行统计分析和反馈，并要求及时整改直至规范，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

护士护理记录书写篇十

主要内容：

那是一个雨天，在村干部的陪同下，下午4时，我第一次来到了卢大哥家。我们的到访，虽让他们意外，却难掩卢大哥一家脸上的淳朴与热情。卢哥50岁左右，是个小个硬朗的中年男子，卢嫂45岁左右，微微有些病容。

这是一个干净有秩的四合院，站在院子里，最先引入眼帘的是堂屋那十多个火腿。大家打趣我说，有口福了，亲家有这么多的火腿。。。。。。。

么困难时，都说没什么，就是在政策的了解上，有的地方，有的时候，政策宣传了，享受了，却不是很明白，比如新农合的报销，比如有些计划生育政策。我听了，针对他们提出的疑问，一一的做了解释。

走时，我留下了民情联系卡。卢嫂说，下次来一定要让我住几天，她给我煮火腿。

雨还在下，却是别有一番的景致。

思考、体会：政策宣传的关口下移不够，不实。宣传的方式，要。

多样化，要结合老百姓的实际，让老百姓听得懂，

听明白。明明白白的'理解政策。

护士护理记录书写篇十一

摘要在临床护理丁作中，护理安全管理是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，工作中如何规范护理服务行为，强化质量意识，确保患者安全，防范医疗纠纷，是神经内科护理工作中的重点。

本文分析常见护理安全隐患及原因，并针对护理工作中存在的许多不安全因素提出相应的防范对策。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

护士护理记录书写篇十二

在医疗领域，护理记录单是非常重要的一个工具，它记录了每一位患者的病情、护理情况、医嘱执行情况等。良好的护理记录单不仅可以促进医护之间的沟通，而且可以为医务人员提供可靠的参考依据，从而保障患者的安全和健康。但是，书写护理记录单并不是一件简单的事情，需要护士具备良好的专业素养和沟通能力。本文将从个人经验出发，谈谈如何写好护理记录单的相关技巧和体会。

第二段：注重准确性。

书写护理记录单首先要注重准确性。在日常工作中，护士可能会遇到忙碌、紧张的情况，这时要有快速准确的书写能力，避免涂改现象的出现。同时，要注意护理记录信息的完整性，包括必要的签名、日期、时间等，防止信息遗漏或错误。因此，书写护理记录单时要码字清晰、字迹工整、符号标准、格式正确、内容完整。注重准确性，才能保证书写有效性。

第三段：强调实事求是。

书写护理记录单还要强调实事求是。护士需要通过客观的观察记录患者的病情和护理情况，不夸大、不缩小其真实状况。同时，护士也要尊重患者隐私，不随意外泄其个人信息。此外，还需要及时、准确地记录医嘱的执行情况，以避免因疏忽或错误而带来医疗事故的发生。因此，写护理记录单不是单纯的字迹清晰，更需要在记录的内容上做到准确、真实、客观和隐私保护。

第四段：把握重点。

书写护理记录单要把握重点。护理记录单内容繁杂，护士需要通过思维、观察、沟通和记录的方式，将舍盖注明、重点突出、细节表述等关键点把握好。例如，在记录吸氧患者病情时，需要记录患者的呼吸频率、氧气流量、吸氧时间等关键要素。在记录留置导尿患者时，需要记录导尿管留置时间、引流情况、尿液性状等重要信息。因此，把握护理重点，对于准确、完整地记录患者病情、护理情况具有重要的意义。

第五段：总结。

护理记录单的书写是一项重要的医务工作，任何一项护理技术的实施都必须建立在良好的记录基础之上。护士要注重准确性、实事求是、把握重点，通过不断努力提高专业能力和沟通能力，做好护理记录单的书写工作，为患者提供更加到位的医疗保障。只有严谨地书写护理记录，才能保证护理质量的提高，并确保患者的健康及医护安全。

护士护理记录书写篇十三

x月x日，河南省周口市检察院召开五四青年节座谈会。在会议室外的走廊上，院党组书记、检察长高德友向年轻检察干警提出勇于担当责任、激扬出彩人生的“四点”要求。

高德友说，要坚定理想信念，忠诚党的检察事业;要坚持刻苦学习，全面提升素质，把学习作为首要任务，作为一种责任，作为一个必须的经历，不断拓宽学习内容，全面丰富知识结构;要坚持勇于实践，大胆开拓创新，工作中做到爱岗敬业，埋头苦干，不要好高骛远，充分发挥年轻人敢想敢干的精神，大胆创新工作方式和方法;要加强自身修养，不断锤炼品质，做到学会感恩、心怀敬畏、廉洁自律、坚守正义、淡泊名利，用靓丽青春书写出彩人生。

护士护理记录书写篇十四

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3护理文书书写存在问题的改进方法与措施3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

护士护理记录书写篇十五

护理记录单是医护人员不可或缺的工作记录，对提高医疗质量和安全性有着重要的作用。一个好的护理记录单不仅可以方便医护人员记录病情和护理情况，也可以起到沟通和交流的作用。然而，如何书写一份清晰、明确的护理记录单并非易事。在实践工作中，我有了一些心得体会，希望与大家分享。

护理记录单的格式一般包括患者基本信息、主要病情、护理措施、医嘱执行情况、评估、异常记录等内容。在书写的过程中，要注意每个部分的排版和内容的分段，以便于他人阅读查阅。同时，要注意书写的规范性和专业性，遵循医学术语和标准化护理程序，避免出现不规范或模糊的表述。

在书写护理记录单时，首先要做到准确、及时和完整。每次护理活动要记录，每次观察要评估，每次医嘱执行要及时标记。其次，要注意书写笔迹清晰、排版整洁、字迹工整，避免出现涂改或错漏的现象。同时，要注重书写的客观性和客观说明，避免出现个人主观色彩。最后，要记得签字和日期，以便于建立工作时间线，更好地跟进和追溯工作记录。

在实际的护理工作中，书写护理记录单需要不断的积累经验和总结心得。我个人认为，在书写护理记录单的过程中，除了技巧和规范，更重要的是护理心态和沟通交流。护理是一种关怀和情感的传递，书写的护理记录单也应该反映出我们对患者的关注和重视。在记录患者的病情和护理情况的同时，我们也要提高沟通交流的能力，与患者和家人进行良好的沟通，建立良好的护理关系，提高患者的满意度和信任感。

第五段：结语。

总之，书写护理记录单是医护人员必备的技能之一，也是提高医疗质量和病人安全的关键环节之一。在书写过程中，我们要注意格式、技巧和心境，以实现清晰和准确的表述效果。同时，在实际工作中我们要注重沟通和交流，建立良好的医患关系，为提高患者的满意度和信任感做出积极的贡献。我相信随着不断的学习和实践，我们的护理记录单书写技能将不断提高，为医疗事业和病人服务做出更大的贡献。