医疗保险费退费申请书 医疗退费申请书怎么写(八篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

如何写医疗保险费退费申请书(精)一

1、我方所从事医疗器械销售具有医疗器械经营许可证、医疗器械产品注册证;

2、我方所提供的医疗器械符合质量标准，全部为合格产品;

3、我方所提供的医疗器械均提供规范的售后服务;

4、我方一旦发现产品质量问题，将及时通知你们并采取相应的召回等处理措施，以确保用户的利益和安全。

5、本质量保证书长期有效。

医用设备有限公司

x年xx月xx日

如何写医疗保险费退费申请书(精)二

甲方(需求)：

乙方(供方)：

为了保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及本次采购项目的相关文件，按照甲方的要求和乙方的承诺，在平等互利、友好协商的基础上达成一致意见，同意签定本合同，共同信守。有关事项约定如下：

二、质量标准：

1、乙方提供符合上述品牌、规格型号、数量要求的合格、正规渠道的全新货物，并符合国家规定的相关标准和要求;

2、所有货物质量应符合国家质检部门及生产厂商的质量要求，乙方必须提供完整的质量合格证、说明书、维修保养手册及其它配套的技术资料。

三、质量保证

1、所有货物参照国家《消费者权益保护法》、《产品质量法》及相关规定执行;

2、乙方所供货物的数量、质量或规格与相关文件要求不符或证实有缺陷，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方必须免费更换有缺陷的全部货物或部件。

四、服务要求

1、项目验收合格后，所有货物实行三包，并执行业相关规定;

2、对每位用户提供优质的售后服务，定期上门维护所供货物。内容包括免费检修、保养、设计、安装，及时掌握其所供货物使用情况，以便进行有效的服务和管理;

3、乙方提供每天8小时的电话服务;货物出现问题乙方需 6 个小时之内赶到现场维修。

4、售后服务联系人： 联 系 电 话：

五、货物安装及运输：乙方负责在年月日前将所有康复理疗及康复医疗设备安装到位，并承担所有设备及材料的运输、装卸、安装。

六、验收方式：乙方安装调试正常后，由甲方组织专家人员进行验收。

七、验收标准：按相关文件要求及本合同规定的货物型号、数量、技术参数、行业标准、厂家质量标准和国家相关标准进行验收。

八、货款支付：甲方对设备安装调试验收合格后，在30个工作日内一次性支付总货款的95%，金额 元，剩余的5%，金额元，半年内一次性付清。

九、履约保证金：乙方的合同保证金在本合同签定后自动全额转为乙方的履约保证金。

十、违约责任：

1、合同签定后，乙方未能按时交货并达到验收标准，须向甲方交纳违约金(违约金=合同总金额×1%×逾期天数)，逾期交货超过30天，则视为乙方单反违约解除合同;

2、在质保期内，乙方未按合同规定履行质量保证或售后服务承诺，则视为乙方违约;

3、违约方承担合同金额5%以内的经济责任。

十一、合同条款的变更

甲乙双方在合同执行过程中需要对合同条款进行变更，由甲乙双方共同协商并达成一致意见，报送区财政局、区医疗器械管理中心审定后，再签定补充合同。

十二、解决合同纠纷的方式：协商—调解—仲裁。

十三、其他约定事项： 无 。

十四、甲乙双方按本合同格式签订，具体条款内容可按货物种类、性质、特点进一步约定和具体化。

十五、本合同一式三份经甲方、乙方双方签字盖章之日起生效，均具有同等法律效力。甲方、乙方、卫生局医疗器械监管科各存一份。

甲方：乙方：年月日：

如何写医疗保险费退费申请书(精)三

农村医疗保障制度是由政府通过制度设计与维护、基金筹集与管理、卫生维护调控与监督的，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种综合性医疗保障制度。随着中国改革开放后经济的飞速发展，中国在各个方面的建设也逐渐完善，但中国的社会保障事业发展的却显得相对缓慢，尤以农村医疗保障问题突出。我国有将近9亿农民，而这么庞大的人口看病问题却没有得到彻底地解决，这将严重影响农村社会的稳定与经济的健康发展，成为全面建设小康社会和建设社会主义和谐社会的的瓶颈。本文将从农村医疗保险制度的现状浅论其改革措施。

一、农村医疗保障制度的发展历程

新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“人民公社”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡;到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%(生产大队)锐减到5%(行政村)。

20xx年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显着成效，20xx年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到20xx年，使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右;20xx年扩大到60%左右;20xx年在全国基本推行;20xx年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

20xx年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从20xx年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县(市、区)。

二、我国现阶段农村医疗保障制度的现状

目前，虽然农村居民的人均收入有所上涨，但还不能解决昂贵的医疗费用，农村的医疗条件依然十分严峻。其主要表现在以下几方面：

第一、农村医疗条件问题。 我国大多数乡(镇)卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。20xx年，全国报告新发的肺结核患者58万多例，80%在农村。农村地区多发的血吸虫病、地方性氟(砷)中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等地方病防治面临新的挑战。由于这些地方病多发地区经济落后，医疗条件差、患病群众得不到及时有效治疗，生产、生活受到了严重影响，妨碍了当地社会经济发展。

第二、农村医疗保障的费用问题。由于农村环境污染加剧，不良的生活方式影响，城乡收入差距加大，医药费用飞速上涨和疾病谱的改变，农民以家庭来应付疾病风险已显得力不从心。据1998全国卫生服务调查显示：我国87.4%的农民完全是自费医疗。由于经济困难，无力支付医药费，37%的患病农民平均住院费用达1532元。据国家统计局年抽样调查，当年我国33.5%的农民人均纯收入不足1500元，在全国31个省(自治区、直辖市)中有6个省(自治区)的农民纯收入不足1500元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的农村医疗保障费用都是由政府出纳，而单靠政府财政确实有点勉强，现在的医疗费用又却不断上涨。农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。

第三、医疗保障体系的管理问题。政府很难明确居民的医疗情况，这样一来，有些人需要医疗保障却没能得到相应的保健，而有些暂不需要的却得到了过多的保健服务，这其中难免有因利谋私现象。所以政府管理机关的人员需要进行监督，这就要成立一个独立的监督机关，不但可以鉴别医疗保障问题，还可以辨别是否有违规现象。而如何成立这个监督机构又是一个问题。政府要筹集资金，然后用掉这些这些资金，筹集了多少，用掉了多少，用到哪了?就算用到点上了，但如果效果不理想，大众舆论会怀疑是资金被私吞了。正是存在这些问题，政府要将仅筹集的资金用到医疗保障事业这需要监督。总之，农村医疗保障存在管理缺陷，不能单靠政府来管理。

三、我国农村医疗保障制度的改革模式

根据上述我国农村医疗保险制度的问题缺陷，笔者认为现阶段农村合作医疗为民办公助最基本的模式，同时应适当进行改革。现阶段的农村医疗合作主要有民办性和公助性两个特点： 民办性。参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费;农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金;医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付;医疗卫生器材、设备的提供由社队财务支出和拨款。公助性。政府利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构;医疗基金一般有生产队、公社、县政府及相关机构管理;对地方病预防的资助;培养农村医生等。所以对于我国农村医疗保障制度的改革应当从以下两方面进行改革：第一、民办方面：要体现自主性，坚持以个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持(建立之初，集体、国家的支持、投入可适度加大)的基本原则。过去，对农村医疗保障缺乏信心的一种观念是：农村经济力量薄弱，难以使农民承担缴费义务，这实际是一大误区。农村医疗筹资的关键是对农民进行组织和引导，目前西部地区农民实际具有迫切的医疗保障的需求，而且经济负担能力并不大，通过引导和宣传(一些地方通过实例现身说法)，易于形成正确的保障观念和保障意识，也能够做到民办为主、自主缴纳。第二、公助方面：一是在体制上要确立健全的农村医疗管理机制、理顺关系;二是在资金的资助上，既要满足特殊对象和公共卫生的资金需求，同时维持对农村合作医疗长期、稳定地投入;三是农村药品供给、流通的管理，对药价实行市场指导，宏观调控;最后，抓好农村卫生保健，搞好疾病预防，提高农村的综合服务水平。目前，主要有三种类型的改革模式可满足农村居民多层次的基本医疗保障需要：

模式一：福利-风险型。小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病，曾一度被作为农村合作医疗的主要形式之一。

模式二：风险型。大病住院合作医疗，即保大病不保小病。这是目前农村合作医疗的主要形式之一。

模式三：小病合作医疗，即保小病不保大病。

根据我国农村地区的实际状况，初始实行第二种大病住院合作医疗，以后时机成熟，过渡到既保小病又保大病的福利-风险型的合作医疗，较为适宜。这种模式既照顾西部农民的缴费能力，又对西部农村集体经济积累还不丰厚的实际有所考虑：通过积累有限的资金，解决重大疾病对农民生存的威胁，可使因病致贫的现象迅速减少，使农村合作医疗起到事半功倍的效果。

四、农村医疗保障制度经费的改革

从一些已实施农村合作医疗的地区看，大多以乡或村为单位实行统筹，参加人数有限，一旦出现医疗费用支出较大的情形，就可能使筹集的资金入不敷出，难以达到保障的目的。同时，由于乡村统筹经营成本比较大，自己筹集、自己支配、缺乏监督，很难保证资金不被挪作他用。有关专家认为，考虑到我国农村经济发展整体水平不高，缴费有限，加大缴费人口基数，实行市、县级统筹;条件成熟时过渡到省级统筹，能较快、较多地筹集到资金，则更切合实际。以利于医疗保障制度实施的来源得到保障。

五、建立健全农村医疗救助体系的改革。

第一、要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员(无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员)和其他特殊救济对象中的患病者，如：因自然灾害而致伤病的农村灾民、享受最低生活保障的家庭在个人患重大疾病享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员等;以及伤残军人、孤老复员军人和孤老烈属等重点优抚对象中的病患者。

第二、主要依靠政府和社会采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等;建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。

六、加强农村医疗保障制度的立法改革。

第一、应尽快出台农村医疗保障方面的具体法规，以指导农村医疗保障制度的改革和建设。就目前我国的情况而言，建立政府、单位、个人三者参与并分担责任的多层次医疗保障体系是未来发展的方向：第一层次是政府建立的基本医疗保障;第二层次是商业性的医疗保险;第三层次是医疗社会救助。根据这种要求和安排，国家首先应专门制定统一的农村合作医疗法，以规范农村医疗的实施办法;规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站组建方法及其职能;规定参加合作医疗农民的权利和义务;规定保健站医生的选拔方法及职责等。 第二、加强农村的其他卫生立法，为构建城乡和谐、完整的医疗保障制度提供法治基础。目前，农村卫生工作的立法存在层次普遍偏低、缺乏基本法律;地方法规较多，颁布时间较长，许多内容已不合时宜等问题。这在一定程度上影响了农村卫生工作的开展，应尽快对农村卫生立法进行归类、整理、修订、增删与完善，为整个农村社会医疗保障立法建设打下法治基础。

总之，我国农村医疗保障制度经历了萌芽、产生、发展和衰退。改革开放后，虽然农村的经济迅速发展，农村的生活水平大大提高，但长期的城乡“二元”经济模式使得农村与城市的许多方面差距跨扩大。“三农”问题一直是党中央和国家关注的重点，而农村的医疗保障问题又是“三农”问题的重要内容。因此，医疗保障问题不解决，农村就难以繁荣起来，中国就难以富强。现在的新型农村合作医疗制度是对过去合作医疗制度的继承和发展，虽使许多农民现在确实得到了不少实惠，解决了一些问题。但它也存在许多缺陷，世上没有完美的制度，要想使新型农村合作医疗制度能够长期发展的话，就必须弥补它的缺陷和不足，在实践中完善，不断创新，走可持续发展道路，坚持为农村居民服务的原则。中国农村的医疗保障制度是在曲折中发展的就像新中国的建设一样，希望中国的农村医疗保障制度从此能够走上正道，提高中国广大农民的身体素质，壮大中华民族!

如何写医疗保险费退费申请书(精)四

甲方：

乙方：             医院

根据徐州市人民政府徐政发[20__]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为        新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室       (电话：      )为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20__年12月31日24时协议终止。原合同废止。

甲方：       新型农村合作医疗   乙方：       医院

管理委员会办公室

联系人：                联系人：

电话：                 电话：

年  月   日

如何写医疗保险费退费申请书(精)五

今年以来，我镇紧扣城镇居民基本医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧咬住目标，积极创新工作措施，各项工作取得了一定成效。

一、组织领导到位

镇党委、政府立即召开党政联席会，经过研究决定成立了xx镇城镇居民基本医疗保险工作领导小组。分工明确，任务到人，一级抓一级，层层抓落实，为城镇居民基本医疗保险提供了有力的保证。

二、宣传发动到位

为使我镇城镇居民基本医疗保险工作深入群众，做到家喻户晓，镇党委、政府不断加大宣传投入，并利用社区作为首要宣传阵地，设立政策咨询台，印制和发放宣传单、宣传册共3千余份，从而大大提高了广大人民群众的知晓率和参与率。

三、成效显著

城镇居民基本医疗保险工作今年三月下旬才正式启动，旗里下达我镇的任务数是880人。由于时间紧，任务重，为使我镇该项工作稳步推进，真正落到实处，镇党委、政府多次开会研究切实可行的办法和措施，八个月来，通过大家的共同努力，实际完成888人，完成计划的100、91%。

四、存在问题

通过大家的一致努力，虽然已按时完成上级下达的任务数。但是经过半年来的工作，我们也惊喜的发现，广大人民群众对城镇居民基本医疗保险有了初步的认识，而且扩大了影响面，为将来的工作开展奠定了很好的基础。城镇居民基本医疗保险工作开展的不尽如人意，主要存在以下问题。

1、群众的认识不到位

对于广大人民群众来说，城镇医保毕竟是个新鲜事物，要接受必定需要一个过程。

2、宣传力度不到位

众所周知，由于我镇的特殊情况，区域面积较大，在短期内很难宣传到位，从而影响了参保对象的数量。

如何写医疗保险费退费申请书(精)六

甲方：

乙方：

甲乙双方根据中华人民共和国合同法相关规定，本着平等互利的原则，经双方协商，同意签订本合同，共同信守。

1. 设备名称、型号规格、基本配置、单位、数量、单价、金额及合同价：

3.售后服务：(详见询价需求书及投标书)

3.1质量保证期：

3.3 上述承诺由乙方承担实现。

维修联系人：

维修电话： 投诉电话：

4.验收

4.1 本合同的验收期为设备送达交货地点，安装调试完毕，能正常使用后20天内。

4.2设备验收合格后，使用单位在验收报告书上签字及加盖单位印章。使用单位在设备安装调试合格后不得无正当理由拖延验收或拒不验收。 5.付款

5.1 本合同以人民币付款。

5.2 付款方式同意按甲方医疗设备付款规定执行，为验收合格后三个月以内。

6.质量保证

6.1 乙方应保证所供设备是全新的，并完全符合甲方的需求。乙方应保证其设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命期内应具有满意的性能。在设备最终交付验收后不少于本合同3.1条的质量保证期内，乙方应对由于设计、工艺或材料的缺陷而产生的故障负责。

6.2 在设备验收期或质量保证期内，如果设备的数量、规格、质量或性能与合同和标书不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，以及设备出现某种或某部件出现经常性故障，甲方有权要求乙方退货或采取相应补救措施，并保留要求乙方作出相应赔偿的权力。

6.3 乙方应在接到甲方通知后，在本合同3.1条的响应时间内，免费维修或更换有缺陷的设备或部件。

6.4 如果乙方在接到甲方通知后，在本合同3.1条的响应时间内，没有采取相应补救措施，甲方可采取必要的补救措施，但其风险和费用将由乙方负担，甲方根据合同规定对乙方行使的其他权力不受影响。

7.误期赔偿

7.1 乙方应按照甲方规定或乙方承诺的时间表供货和提供服务。

7.2 如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方可从货款(或者履约保证金)中扣除误期赔偿费，每推迟一天的赔偿费按合同总价的1%计收。但误期赔偿费的最高限额不超过合同总价的10%。并且甲方可考虑终止合同，且乙方仍有义务支付违约损失赔偿费。

7.3 在履行合同过程中，如果乙方遇到不能按时供货和提供服务的情况，应及时以书面形式将不能按时交货的理由、延误时间通知甲方，如果甲方同意，可通过修改合同，酌情延长供货时间。

8.合同生效

8.1 本合同在甲、乙双方授权代表签字盖章和收到乙方提供的规定数额的履约保证金后生效。

8.2 本合同一式二份，以中文书写，甲、乙双方各执一份。

9. 合同附件

9.1 本合同属有附件合同，本合同所附下列文件是构成本合同不可分割的部分：

⑴乙方报价单及投标文件。

⑵乙方出具的售后服务文件。

⑶其它补充条款或说明。

9.2 合同附件与合同具有同等法律效力。合同附件如果有与本合同不符处，以对甲方有利的为准。

10.双方需要说明的其他事项

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

甲方法定代表人： 乙方法定代表人或授权委托人：

年 月 日 年 月 日

如何写医疗保险费退费申请书(精)七

甲方(买方)：________________

地址：________________

法定代表人(负责人)：_________

签约代表：________________

联系电话：________________

开户银行/账号：________________

乙方(卖方)：________________

地址：________________

法定代表人(负责人)：__________

签约代表：________________

联系电话：________________

开户银行/账号：_____________

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

第一条 药品品种、数量、价格

1、采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一)，合计：品种为________种，签约金额为_______元，大写___________，含增值税，税率：_____________________%。

2、药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

第二条 质量标准

乙方交付的药品必须符合国家药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

第三条 药品有效期

1、乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2、乙方所提供药品的有效期不得少于_____个月;特殊品种双方另行协商。

第四条 包装标准

1、乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

2、特殊要求：____________________________________________。

第五条 配送服务

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后______小时内送达，属急救及加急供货的应在______小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。

第六条 验收

乙方送达甲方指定地点后的当日，双方现场进行数量和外观验收。

第七条 双方的权利义务

1、甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第4项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2、甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___日内结清货款。

3、甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4、甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5、乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6、乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7、乙方应对验收时发现的破损、有效期少于_____个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8、乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条 违约责任

1、乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2、乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误____日，违约金为迟交药品货款的_____%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的_____%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的,乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3、甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付____日，违约金为未支付货款金额的_____%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的_____%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的_____%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

第九条 合同生效及合同有效期

1、本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自_______年______月______日至年_______年______月______日。

2、本合同履行期满____日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条 争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决;协商不成时，任何一方可选择_________地人民法院。

第十一条 需要双方明确的其他事项

1、甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2、甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3、合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。

送达时间以下列规定为准：

(1)专人交付之日视为送达之日;

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4、本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：

天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或暴乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。

受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第十二条 本协议一式____份，甲方____份，乙方____份，药品集中招标采购代理机构____份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室_____份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条 本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定。

同时，由甲方在____日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各_____份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。

甲方(盖章)：________________

_______年______月______日

乙方(盖章)：________________

_______年______月______日

如何写医疗保险费退费申请书(精)八

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日