最新北京市工伤认定申请书(通用17篇)

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北京市工伤认定申请书篇一

你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

北京市工伤认定申请书篇二

民族：_________________。

年龄：_________________。

籍贯：________________________________。

身份证号：_________________________________。

个人工伤号：_________________;。

企业工伤号：_________________;。

事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

________________有限公司。

_____________年__________月__________日。

北京市工伤认定申请书篇三

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名：

日期：年月日

文档为doc格式。

北京市工伤认定申请书篇四

申请人：xx县中板厂，住所地：xx县xx镇号。

负责人：，职务：厂长。

被申请人：xx县人事劳动和社会保障局，住所地：

负责人：，职务：局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由：

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。

（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。

（三）受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。

（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。

（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。

（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人：xx县中板厂。

二oxx年月日。

北京市工伤认定申请书篇五

申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

联系电话：______________

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_______________

_____________年________月_______日

北京市工伤认定申请书篇六

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

北京市工伤认定申请书篇七

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：xx。

xxxx年xx月xx日。

北京市工伤认定申请书篇八

申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。

委托代理人：××，中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定（××劳社伤险认决字803号），向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼（××行××市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

北京市工伤认定申请书篇九

依法调查认定申请人aa为工伤，并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。

事实及理由。

申请人于2007年3月24正式受聘于被申请人在xx段工程项目部的临时工，主要参与其爆破工程施工。2007年4月20日下午5时许，当申请人在工地扩炮过程中，由于导火索超前预计的引爆时间爆炸，导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤，脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院，先后于xx人民医院、xx中医院及gg医院救治，由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗，申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。

综上，为依法维护申请人劳动者的合法权益，现请求贵劳动部门予以立案调查，并依法对申请人作出工伤认定为感。

此致

xx劳动局。

申请人：aa。

北京市工伤认定申请书篇十

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

北京市工伤认定申请书篇十一

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务。

联系电话：******。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县劳动保险部门。

申请人：***。

申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****。

工作单位：**市**小学。

请求事项。

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤：

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面。

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

费用。

此致

**市**小学。

申请人：***。

201*年*月**日。

2014年12月4日。

申请人：×××，性别×，××年××月。

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人：××。

申请日期：××××年××月××日

受伤害职工的有效身份证明;。

劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系的有效证明材料;。

用人单位事故调查报告书;。

两人以上的证人证言;。

医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政。

部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;。

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;。

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县劳动保险部门。

申请人：××。

××年××月××日。

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县劳动保险部门。

申请人：

银川市社保局：

送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

申请人：

2014年7月2日。

事故责任调查报告。

银川市人社局：

我公司员工杨秀花，是一位面食厨师，2014年7月1日17：20分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

调查人：

银川市君豪实业有限公司。

2014年7月2日。

北京市工伤认定申请书篇十二

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名：

日期：年月日

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北京市工伤认定申请书篇十三

申请人：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：xx年xx月xx日

职工姓名：

性别：

出生日期：xx年xx月xx日

身份证号码：

联系电话：

家庭地址邮政编码：

工作单位联系电话：

单位地址邮政编码：

职业、工种或工作岗位参加工作时间：

事故时间、地点及主要原因诊断时间：

受伤害部位职业病名称：

接触职业病：

危害岗位接触职业病：

危害时间：

受伤害经过简述（可附页）：

申请人签字：

xx年xx月xx日。

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

xx年xx月xx日。

负责人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

北京市工伤认定申请书篇十四

为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，制定了北京市工伤认定办法，下面是详细内容，欢迎大家阅读。

第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》、《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》(以下简称《条例》、《若干规定》)等有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的用人单位及其职工。

第三条区、县社会保险行政部门负责本辖区内的工伤认定工作。工伤认定应当客观公正、简捷方便，遵循《条例》规定的原则，注重保护遭受事故伤害职工的利益。工伤认定程序应当向社会公开。

第四条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(一)项规定时，“工作时间”应按照法律、法规的规定或者单位要求职工工作的时间进行把握。职工因工作需要而加班加点的时间、因工作需要的必要工间休息时间，也应视同为“工作时间”;“工作场所”可以按照职工日常工作所在的场所以及为完成领导临时指派的工作所涉及的场所进行掌握。“事故伤害”包括职工在工作过程中发生的人身伤害或者急性中毒等引起的事故伤害。

第五条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(二)项规定时，“预备性工作”应理解为在工作前的一段合理时间内，从事与工作有关的准备工作。“收尾性工作”应理解为在工作结束后的一段合理时间内，从事与工作有关的收尾工作。

第六条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(三)项规定时，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”，应当考虑该伤害属于职工在工作中因他人不服从其履行工作职责的管理行为而受到暴力侵害造成伤害，且该暴力伤害与履行工作职责具有因果关系。职工因情感、恩怨等与履行工作无关原因遭受暴力侵害的，可考虑不属于因履行工作职责受到的伤害。

职工在工作时间和工作场所内，履行工作职责期间因意外因素导致的人身伤害，诸如地震、厂区失火、车间房屋倒塌以及由于单位其他设施不安全而造成的伤害等，也可以考虑适用《条例》第十四条第(三)项规定。

第七条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(四)项规定时，“职业病”应按照《职业病防治法》的规定，由具有诊断资格的专门医疗机构进行诊断，且经诊断为“职业病”的疾病符合国家规定的职业病目录。

第八条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(五)项规定时，“因工外出”应考虑职工到本单位以外但不出当地范围以及到当地以外或者境外从事与本职工作有关的工作等两种情形。“受到伤害”应考虑事故伤害、暴力伤害以及其他形式的伤害等情形。

第九条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十四条第(六)项规定时，“交通事故”应按照《中华人民共和国道路交通安全法》的规定理解。申请人提交的公安机关交通管理部门出具的道路交通事故相关文书应符合《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法规规章规定的格式。

“上下班途中”应考虑职工上下班目的、路途方向、距离远近及时间等合理因素进行综合判断职工合理时间内往返于工作单位和居住地的合理路线的途中，包括职工按正常工作时间上下班以及职工加班加点后上下班的途中。居住地应当考虑职工的生活常态，包括其经常居住地、实际居住地等。“非本人主要责任”包括非本人主要责任的交通事故和非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡、火车事故。事故责任认定应以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者司法机关，以及法律、法规授权组织出具的相关法律文书为依据。

第十条区、县社会保险行政部门在审核申请人提交的交通事故责任认定书时发现不符合法定格式的，可以要求申请人重新提供。交通事故责任认定书中已经作出明确的本人无责任、本人负次要责任或同等责任结论的，可视为“非本人主要责任”。

第十一条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十五条第一款第(一)项规定时，“突发疾病”应考虑职工在工作时间和工作岗位上突然发病，且情况紧急，在工作岗位上死亡或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时内死亡的情形。“48小时之内”是指从医疗机构的初次诊断的时间到职工死亡时间不超过48小时。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。

第十二条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十六条时，是否属于不予认定工伤或者视同工伤的法定事由，应当依据公安机关或者司法机关作出的有效法律文书为依据。

第十三条区、县社会保险行政部门在适用《条例》第十六条第(二)项规定时，醉酒的标准按照《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》(gb19522-20xx)执行。公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料，可以作为认定醉酒的依据。

第十四条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当按照《条例》和《若干规定》明确的申请时限提出工伤认定申请。因遇有交通事故、失踪、因工外出期间发生意外伤害等特殊情况，暂时不能按时申请的，经报区、县社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不能超过事故发生之日起一年。

第十五条用人单位向区、县社会保险行政部门申请延长工伤认定申请时限的，应提交书面申请。区、县社会保险行政部门同意用人单位延长工伤认定申请时限的，应出具《同意延长工伤认定申请时限。

通知书。

》。

第十六条用人单位设立的分支机构，在本市依法取得营业执照或者登记证书的，与之签订。

劳动合同。

的职工发生工伤后，分支机构可以在其营业执照或者登记证书载明的住所地所属区、县社会保险行政部门办理工伤认定手续。

第十七条提出工伤认定申请，用人单位或者职工及其近亲属、工会组织应当填写《工伤认定申请表》(一式两份)，并注明要求认定或者视同为工伤。同时提供受伤害职工的身份证明并按照《条例》和《若干规定》的规定分别提交相关材料。

第十八条区、县社会保险行政部门在审核工伤认定申请时，认为该申请不属于本区、县管辖的，应当自审核工伤认定申请之日起3日内将全部申请材料移送有管辖权的区、县社会保险行政部门，受移送的社会保险行政部门应当受理。受移送的社会保险行政部门认为该工伤认定申请不属于本部门管辖的，应当自收到工伤认定申请之日向市社会保险行政部门书面提出确定管辖申请，不得再自行移送。

第十九条区、县社会保险行政部门在审查工伤认定申请时，认为申请人提供的医学文件不完整或者诊断。

证明书。

不明确的，可按照《条例》和《若干规定》的规定，一次性书面告知受伤职工到本市具有三级以上资质的工伤医疗机构进行医疗检查，补正相关医疗文件。

第二十条区、县社会保险行政部门作出不予受理决定的，应当自作出决定5个工作日内向申请人送达《工伤认定申请不予受理决定书》。

第二十一条申请人撤回工伤认定申请的，在《条例》规定的申请时限内再次提出工伤认定申请的，区、县社会保险行政部门应当按照本办法规定的程序办理。

第二十二条区、县社会保险行政部门受理工伤认定申请后，可根据需要对职工事故伤害和申请人提供的证据进行调查核实。

第二十三条按照《条例》第二十条中止工伤认定的，区、县社会保险行政部门应当向申请人送达《工伤认定中止通知书》。中止情形消失的，应当恢复工伤认定程序。中止工伤认定的时间不计入工伤认定期限。

第二十四条按照《若干规定》第十二条终止工伤认定程序的，区、县社会保险行政部门应当向申请人送达《工伤认定终止决定书》。工伤认定被终止的，申请人在法定时限内，有权再次提出工伤认定申请。

第二十五条区、县社会保险行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的社会保险行政部门或相关部门进行调查核实。

第二十六条区、县社会保险行政部门工作人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;。

(二)为提供情况的有关人员保密。

第二十七条区、县社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第二十八条区、县社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定结论。

对于申请材料完整，事实清楚、权利义务明确，用人单位和受伤职工无争议的工伤认定申请，应当自受理之日起15日内作出工伤认定结论。

区、县社会保险行政部门作出工伤认定结论，应当制作《工伤认定决定书》或者《不予工伤认定决定书》。《认定工伤决定书》和《不予工伤认定决定书》应加盖区、县社会保险行政部门工伤认定专用印章。

第二十九条《工伤认定决定书》应当载明下列事项：

(一)用人单位全称;。

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;。

(四)认定工伤或者视同工伤的依据;。

(五)不服认定决定申请行政复议或者行政诉讼的部门和时限;。

(六)作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。

《不予工伤认定决定书》应当载明下列事项：

(一)用人单位全称;。

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;。

(三)不予认定工伤或者不视同工伤的依据;。

(四)不服认定决定申请行政复议或者行政诉讼的部门和时限;。

(五)作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。

第三十条区、县社会保险行政部门应当根据申请人提供的诊断证明书等相关医学文件，在工伤认定决定中明确伤害部位。

第三十一条区、县社会保险行政部门应当自作出工伤认定结论之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤职工或其近亲属和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《工伤认定决定书》或者《不予工伤认定决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《工伤认定中止通知书》、《工伤认定终止决定书》的送达按照民事法律有关送达的规定执行。

第三十二条区、县社会保险行政部门作出工伤认定申请不予受理决定、终止工伤认定决定以及工伤认定决定或者不予工伤认定决定的，应当告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十三条工伤职工在进行伤残等级鉴定前，认为区、县社会保险行政部门作出的《工伤认定决定书》遗漏了受伤部位，在提交诊断证明书等相关医学文件后，区、县社会保险行政部门审核无误，可做出增补受伤部位的决定。区、县社会保险行政部门已经作出的《工伤认定决定书》和增补受伤部位的决定，一并作为工伤职工进行伤残等级鉴定的依据。

第三十四条工伤职工认为因工伤或者职业病直接导致其他疾病的，并提交了具有三级以上资质的工伤医疗机构出具的工伤或者职业病直接导致疾病的医疗诊断证明。区、县社会保险行政部门未作出《工伤认定决定书》的，应在《工伤认定决定书》中对因工伤或者职业病直接导致其他疾病的情形予以明确。已经作出《工伤认定决定书》的，应当对《工伤认定决定书》进行变更。

第三十五条工伤认定结束后，区、县社会保险行政部门应将工伤认定的有关资料保存50年。

第三十六条本办法中的《工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《工伤认定中止通知书》、《工伤认定终止决定书》、《工伤认定决定书》、《不予工伤认定决定书》的样式由市社会保险行政部门统一制定。

第三十七条本办法自《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》(市政府第242号令)公布之日起施行。

北京市工伤认定申请书篇十五

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

用人单位：

单位地址：

法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）。

20xx年1月15日。

北京市工伤认定申请书篇十六

申请人：

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

北京市工伤认定申请书篇十七

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xxx

20xx年**月**日