深圳工伤赔偿申请书范本(优秀15篇)

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深圳工伤赔偿申请书范本篇一

案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。2008年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于2007年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自2007年10月8日开始为被申请人施工，2008年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于2008年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人：赵家传。

2008年9月24日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇二

申请人：卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共页脚。

6613651元。

事实和理由：

在2014年9月28日下午3时30分左右，文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

页脚。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经人力资源和社会保障局于2014年12月8日作出第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

页脚。

综上所述，恳请给予申请人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿卯文医药费1536681元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计6613651元。

此致

申请人：卯文。

2014年12月25日。

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月。

工作单位：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤矿。

页脚。

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

被申请人：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元；2、页脚。

事实及理由：

决定予以认定为工伤。2014年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

申诉人：x。

二〇一四年月日。

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一页脚。

份；

5、《身份证》复印件一份。

申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月。

工作单位：十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：新平戛洒大红山。

：***。

被申请人：矿业有限公司大红山铜矿工程项目部。

地址：新平戛洒大红山。

法定代表人：云蒙。

：***页脚。

业务人员：朱碎雄。

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元；2、住院期间工资：3371元；3、一次性医疗补助：10113元；4、一次性伤残就业补助：43823元；5、一次性伤残补助金：16526元；6、第二次手续费4800元。

事实及理由：

2014年11月16日，申请人十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程页脚。

项目部员工在广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：1、左桡骨中段闭合性骨折；2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2014年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤。2014年4月24日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

页脚。

此致

新平县劳动仲裁委员会。

申诉人：仇明银。

二〇一四年八月四日。

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《劳动能力等级鉴定通知书》一份；

4、《身份证》复印件一份。

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生。

身份证号：×××××××××××××××。

工作单位：××××××××××××。

页脚。

住址：××××××××××××。

：××××××××。

被申请人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

：××××××××。

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

页脚。

3一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元。

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元。

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元。

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元。

事实与理由：

理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

市劳动仲裁委员会。

申请人：

来源：作者：

页脚。

民事起诉。

案全部诉讼费用。

三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。

第五条、第十九条第项、第二十条、第三十二条、第五十条；《中华人民国安页脚。

上一篇：职业病防治法。

页脚。

深圳工伤赔偿申请书范本篇三

申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号。

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通x2578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的'相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

x2年9月12日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇四

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xxx。

20xx年12月25日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇五

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)。

深圳工伤赔偿申请书范本篇六

西安工伤怎么赔偿?西安工伤赔偿标准是什么?西安工伤赔偿办理流程是怎么样的?西安工伤赔偿在哪里办理?请看本文详细了解。

一、停工留薪。

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

二、护理费。

2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

西安工伤伤残赔偿标准按照一到十级各有不同。

1、丧葬补助金。

2、供养亲属抚恤金。

(1)按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

(2)配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

(3)核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

办理流程。

1、申请工伤认定。

2、经过治疗期后进行劳动能力鉴定。

3、劳动保障行政部门作出工伤认定决定。

4、用人单位于每月15日前按照待遇支付项目携带相关材料进行工伤保险待遇的申请，

5、经办机构开具《工伤参保人员医疗资料收据》作为领取待遇的凭证。

温馨提示：如果有纠纷可以提起劳动仲裁。

办理地点。

陕西省社会保障局。

地址：西安市建设东路1号/。

电话：029―85513737。

西安市工伤(生育)保险基金管理中心。

地址：西安市高新开发区工商银行9层。

电话：029―85752123。

深圳工伤赔偿申请书范本篇七

申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司。

地址：北京市朝阳区*街道号。

法定代表人：李职务：董事长。

电话：邮编：1000。

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院。

申请人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判决书1份。

深圳工伤赔偿申请书范本篇八

工作单位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

电话：××××××××。

被申请人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

电话：××××××××。

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元。

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元。

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元。

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元。

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的`请求。

此致

**劳动仲裁委员会。

申请人：

深圳工伤赔偿申请书范本篇九

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx。

委托代理人:有无都可。

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局。

申请人:xxx。

二oox年xx月xx日。

(一)医疗费。

1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。

3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。

(二)住院伙食补助费、交通费、食宿费。

1、标准：具体标准由统筹地区人民政府规定。

2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

(三)康复治疗费。

1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。

3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。

(四)辅助器具费。

1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。

2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。

3、法律依据：《工伤保险条例》第32条。

(五)停工留薪。

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。

4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。

(六)护理费。

1、标准：(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。

2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。

(七)伤残补助金。

一级至四级伤残待遇。

2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的`，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

3、法律依据：《工伤保险条例》第35条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

五级、六级伤残待遇。

1、标准：享受一次性伤残补助金：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资;保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第36条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

七级至十级伤残待遇。

2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位分别按其解除或终止劳动合同时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第37条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：

在2014年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

申请人：尹卯文2014年12月25日。

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：

2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论1决定予以认定为工伤（曲人工认字【2014】第30440号）。2014年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2014〕第号）。

宣威市劳动仲裁委员会申诉人：x二〇一四年月日附件：

申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月。

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：云南新平戛洒大红山电话：***被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部地址：云南新平戛洒大红山法定代表人：赵云蒙电话：***业务人员：朱碎雄仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30*112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元；6、第二次手续费4800元。事实及理由：

新平县劳动仲裁委员会申诉人：仇明银二〇一四年八月四日附件：

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住址：××××××××××××电话：××××××××被申请人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××电话：××××××××仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元6.住院护理费为：×天*×元/天=×元7.停工留薪为：×月*×元/月=×元8.交通费：9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

第：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿起诉书来源：作者：民事起诉。

原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：地址：委托人代理人：被告：法定代表人：地址：联系方式：案由：工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求：1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元；3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价；4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元5、判令被告承担本案全部诉讼费用。给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。

上一篇：职业病防治法。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十一

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

x2年9月12日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十二

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx。

委托代理人:有无都可。

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局。

申请人:xxx。

二oxx年xx月xx日。

发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

一、丧葬补助金。

《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

二、供养亲属抚恤金。

(一)什么是供养亲属抚恤金。

供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

(二)供养亲属的范围。

根据我国原劳动保障部实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女;父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

(三)申请供养亲属抚恤金的条件。

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

1、完全丧失劳动能力的;。

2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;。

3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;。

4、工亡职工子女未满18周岁的;。

6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;。

7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;。

2、就业或参军的;。

3、工亡职工配偶再婚的;。

4、被他人或组织收养的;。

5、死亡的。

领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

(四)供养亲属抚恤金的计算公式。

1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×40%。

2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×30%。

3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的.各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。

(五)供养亲属抚恤金的计算时限。

在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：

2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为，

3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为。

4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年。

三、一次性工亡补助金。

标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

全国统一为67.232万元。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十三

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2012月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

敬礼！

申请人：尹卯文。

2011年12月25日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十四

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：x。

xx年x月x日。

深圳工伤赔偿申请书范本篇十五

一：

被申请人：北京市******有限责任公司。

地址：北京市朝阳区***街道***号。

法定代表人：李**职务：董事长。

电话：********邮编：1000**。

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院。

二：

申请人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判决书1份。

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx。

委托代理人：有无都可。

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxxxx劳动和社会保障局。

三：

申请人：xxx。

二oox年xx月xx日。

申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的`离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日。