2023年仲裁申请书及(实用15篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

仲裁申请书及篇一

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金17600元；

2、一次性伤残就业补助金17600元；

3、一次性工伤医疗补助金4400元；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元，被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

仲裁申请书及篇二

仲裁申请书是一份非常重要的文件，它体现了仲裁的起点，是仲裁过程中至关重要的组成部分。作为一名仲裁员，我曾多次起草仲裁申请书。在这个过程中，我有了一些心得体会，今天我将分享这些心得，希望对需要撰写仲裁申请书的人有所帮助。

第二段：准确掌握仲裁事项

在撰写仲裁申请书之前，我们必须先准确掌握仲裁事项。这包括争议的具体内容、申请人和被申请人的身份信息、合同及其他相关文件等。只有细致入微地了解所有事项，才能将所有相关事实表述清楚、准确。同时，这也能够帮助我们寻找仲裁的法律依据，确定仲裁的具体标准。

第三段：合理地组织仲裁申请书结构

组织结构是非常重要的，仲裁申请书也不例外。一份好的仲裁申请书应该包含以下几个部分：1.案件基本事实；2.证据；3.申请结果；4.证据清单；5.法律依据。其中，每一部分都要清晰简洁、紧密衔接，使得读者可以迅速了解该案的情况，并对案件的重点特征有清晰的认识。

第四段：顺畅地表述申请人的主张

在仲裁申请书中，关于申请人的主张的表述必须顺畅流畅。这意味着我们要在清晰、简洁的前提下说明申请人的诉求，而不是废话连篇、罗嗦冗长。此外，在表述申请人的主张时，要注意从中立角度出发，客观公正地陈述事实，尽可能减少主观性的因素。

第五段：合理行文语言，注意语言风格与用词

仲裁申请书是一份正式的法律文件，在行文语言上也需要保持正式、严谨的风格。在语言结构上，句子应该清晰易懂、语言规范。避免使用生僻词汇和过于复杂的术语。同时明确使用权利的语言，例如表示要求的话可以使用“要求”、“申请”等，而非其他含义含糊的词汇。这样有利于增加表述清晰度和避免申请过程中的歧义和混淆。

第六段：结语

仲裁申请书的起草是一项需要有经验、技巧、学识和认真精益的工作。在实践中，我们需要通过不断总结经验、提高技能，精益求精，才能更好地撰写出更完美的仲裁申请书。同时，我们也需要保持持续的学习和自我发展，以便在仲裁界拥有更优秀的表现。

仲裁申请书及篇三

地址：北京市__________县______乡

法定代表人：李______职务：董事长

委托代理人：xxxx律师事务所律师

被申请人：____国____家具销售中心

地址：____市____区____路______号

法定代表人：郑______

职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人货款______万美元；

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

______年______月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于______年______月______日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年______月______日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计___万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

______年______月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有___余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为___万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立：

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收；

3.生产设备付款单据，被申请人给付；

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

申请人：xxx

日期：xx年xx月xx日

仲裁申请书及篇四

根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》规定，在中华人民共和国境内的企业与职工之间的下列劳动争议可以向仲裁机构申请仲裁：

(一)因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;

(二)因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;

(三)因履行劳动合同发生的争议;

(四)法律、法规规定应当依照本条例处理的其他劳动争议。

劳动仲裁申请书样本如下：

劳动仲裁申请书

申请人： 性别： 民族： 住址： 联系电话：

被申请人： 地址： 法定代表人： 联系电话：

申请仲裁事项：1、

2、

3、

事实与理由：

此致

劳动仲裁委员会

附件：1、

2、

申请人：

x年x月x日

仲裁申请书及篇五

申请人：

被申请人：

申请事项：

1、判决撤销成都市成华区劳动人事争议仲裁委员会第xx号作出的成华劳人仲委裁字（20xx）第615号裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

申请理由：

一、仲裁裁决的法律适用错误，

成华区劳动人事争议仲裁委员会基于错误的事实认定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条、第46条规定，裁决申请人支付被申请人半个月经济补偿金，是不符合法律规定的。具体理由如下：

1、成华区劳动人事争议仲裁委员会在仲裁本案时，事实认定错误。

第一：被申请人劳动合同期间处于试用期，根据申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会提交的申请人公司的《绩效考核制度》、周兴海的《绩效考核表》、公司对作出的《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》、双方签订的《劳动合同》等证据相互佐证，可以证实申请人处于合同试用期，被申请人工作期间违反公司规章制度，被申请人绩效考核不合格，但成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决书中（见裁决书第7页第14行---20行）认为申请人举证的20xx年8月份对周兴海的绩效考核表中没有周兴海的签字，以此推断申请人提供的此证据依据不充分，属于事实认定错误，为什么8月份对周兴海绩效考核没有周兴海的签字，那是因为周兴海工作不服从公司规章制度管理规定，侧面证明了周兴海违反了公司绩效考核的规定，按照公司绩效考核规定，任何员工必须进行绩效考核，周兴海入职后4月、5月、6月、7月的绩效考核都签字，为什么8月份绩效考核不签字呢，只能证明其8月份不服从公司管理，由于自己的行为导致绩效考核无劳动者签字，故，应认定申请人提供的8月份绩效考核是真实的，能证明周兴海8月份绩效考核不合格，不服从公司管理。

第二：由于被申请人不服从公司规章制度管理，申请人对被申请人开除与其解除劳动合同，是符合《劳动合同法》第三十九条规定：“劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；

（二）严重违反用人单位的规章制度的；申请人就是依据被申请人处于试用期，又经考核不合格，不服从公司管理，所以申请人有权利与其解除劳动合同，故成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决以《劳动合同法》第46条规定第1款裁决，裁决申请人向被申请人支付经济补偿，属于法律适用错误。

第三：因为《劳动合同法》46条第1款规定：“劳动者按照本法第38条规定解除劳动合同的”。其真实意思为劳动者单方解除劳动合同的权利，劳动要想使用第38条规定，单方解除劳动合同，前提是必须按照《劳动合同法》第37条规定：“劳动者提前通知解除劳动合同的情形，劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同”，但是，申请人处于试用期间，其擅自离职，未向申请人提出离职申请，所以应属于擅自离职，不应适用《劳动合同法》第46条、38条规定情形，，不应享受经济补偿。

二、仲裁程序违法。

在仲裁开庭前，申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会书面提交了《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》的证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《劳动争议仲裁调解法》相关规定，申请人提交的证据，仲裁庭应让双方进行质证，然而，申请人提交的上述证据，仲裁庭仲裁裁决书中无此证据的举证质证，严重违反法律关于仲裁程序的规定。

综上所述，成华区劳动人事争议仲裁委员会在该案的仲裁过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。

此致

xxx中级人民法院

申请人：

20xx年x月xx日

仲裁申请书及篇六

申请人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，职业：__________，工作单位：__________，常住地址：__________，邮政编码：__________，联系电话：__________。

被申请人：__________，单位名称（全称）：__________，地址：__________，联系电话：__________。

法定代表人：__________，姓名：__________，职务：__________。

此致

敬礼！

绵阳市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx（签名）

二〇xx年x月x日

仲裁申请书及篇七

申请人：xx市红太阳装饰有限公司，地址：xxx市xx区xx大街xx号。

负责人：张xx，联系电话150xxxx5123

委托代理人：李xx，系xx市律师事务所律师被申请人：xx市聚福大酒店，地址，xx市xx区xx路xx号。

负责人：赵xx，联系电话：183xxxx7234

请求事项

1.请求裁决被申请人支付申请人的装饰费用170万元

2.裁决被申请人承担申请人的律师代理费1000元事实与理由________年____月xx市xx市被申请人聚福大酒店向社会招标装修工程，先后有三家装修公司投标。申请人xx市红太阳装饰有限公司也参与投标，在投标书报价装饰款中提出“装修款不超过100万元。后申请人xx市红太阳装饰有限公司中标。申请人红太阳装饰有限公司与被申请人聚福大酒店于________年____月签订一份《工程承包合同书》内容约定：装修工程应与________年____月底完成装修，申请人红太阳装饰有限公司对被申请人聚福大酒店的装修工程实行设计，施工，材料质量工程的总承包。合同规定：装修款暂定为100万元。具体情况由被申请人聚福大酒店提出后经申请人红太阳装饰有限公司同意。并经市建设银行审核，一次性包死不变。合同签订后，被申请人聚福大酒店向支付申请人红太阳装饰有限公司支付30万元的预付款，申请人红太阳装饰有限公司方便施工。

________年三月初，由于材料价格上涨和劳动力价格上涨等多种因素的原因。申请人红太阳装饰有限公司向被申请人聚福大酒店提出，施工费应该涨到300万元。被申请人予以拒绝。双方发生争议。由于施工费用无法维持，申请人终止了装修工程。同年四月底，双方达成协议，将装修款定为200万元。并请市建设厅经行审核，申请人与被申请人均在协议上签字。

底，申请人装修工程结束，经验收后，被申请人方同意接受。但被申请人却违反协议规定拒绝支付剩下的170万元施工款。还认为申请人延迟完成工程，应当负赔偿责任。

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律规定，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求。

此致xx市xx区劳动仲裁委员会

申请人：红太阳装饰有限公司

负责人：张xx

_________年____月____日

附件目录（1）申请人的身份证、营业执照和被申请人的营业执照。（2）劳动合同、双方达成的协议。（3）律师代理费的收据。

劳动仲裁答辩书

答辩人：xx市聚福大酒店法定代表人：赵xx，职务：xx市聚福大酒店总经理，联系电话：183xxxx7234地址：xx市xx区xx路xx号。

委托代理人：周xx，系xx市律师事务所律师被答辩人：xx市红太阳装饰有限公司

法定代表人：张xx，职务：红太阳装饰有限公司总经理，联系电话150xxxx5123地址：xxx市xx区xx大街xx号。

委托代理人：李xx，系xx市律师事务所律师

我方就被答辩人红太阳装饰有限公司与我方之间发生的劳动争议议案，提出答辩如下：

一、申请人主张我方支付的170万元施工款。是违反当初的合同协议的并且完全没有法律依据。不属于劳动法依据的情况。

1、申请人于我公司成立劳动合同关系是在________年____月。________年____月初。申请人违反合同协定的“具体施工预算由甲方提出后经乙方同意，并经市建设银行审核。一次性包死不变的原则”自行提高施工费用到300万元。

2、在双方发生争议的情况下，申请人未向我方说明理由就停止装修工程，导致装修工程在________年的____月才完工，影响了我方的正常开业。根据合同发的相关规定应当由申请人承担违约责任。

二、由于经我方调查，发现劳务价格和材料价格上涨的问题，为了保证我方的正常开业。于是在________年____月底与申请人签订了一份增加施工款到200万元的协议。根据我市相关规定。当装修款实际超出原投标书和合同规定的价款的一倍。须由我市审计部门对工程进行审计，审计结果是工程款过高。我方按照施工方提供的施工、材料价格进行分析应当降低50万元的施工款，申请人拒绝。由于我方是国营企业，上级部门不同意申请人得170万元的施工款。

综上所述，我酒店认为。申请人要求的170万元的施工是违反合同的。是申请人为了弥补施工期间内自己造成亏损的无理请求。我公司的上述行为符合合同法和我市的相关规定。没有任何违规之处。请求贵会能够明察秋毫，依法裁决。

此致xx市xx区劳动仲裁委员会

答辩人：xx市聚福大酒店（公章）

法定代表人：赵xx（签字）

_________年____月____日

仲裁申请书及篇八

申请人：北京家具有限公司。

地址：北京市xx县xx乡。

法定代表人：李职务：董事长

委托代理人：刘，律师事务所律师。

被申请人：国x x 家具中国制作销售中心。

地址：xx市xx区路号。

法定代表人：’郑职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人货款万美元;

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

19x x年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于19x x年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计x 万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

19x x年1月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有xx余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源:

1.购销合同书，由争议双方共同订立:

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

3.生产设备付款单据，被申请人给付;

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

申请人：xx市家具有限公司

19x x年x月x日

附：1.申请书副本4份;

2.仲裁协议书4份;

3.证据材料：合同书4份;

鉴定证书4份;

其他材料4份。

仲裁申请书及篇九

被申请人：________________

请求事项：________________

1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为______万元，实际回收______万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到____万元，对于这样的利润对于被申请人来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

仲裁申请书及篇十

申请人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 传真：

法定代表人： 职务：

被申请人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 传真：

案由：（写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。）

请求事项：（要求仲裁解决的具体问题及相关依据。）

事实与理由：（具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点，依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。）

此致

xxx仲裁委员会

附：1、证据

2、本申请书副本 份

申请人：

年 月 日

仲裁申请书及篇十一

申请人：

法定代表人：

住所：

委托代理人：

联系电话：

被申请人：

法定代表人：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。

2. 支付违约金

3. 由被申请人承担本案的`全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按 计算，共计 元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

xx市仲裁委员会

xxxxxxxxxxxx有限公司

法定代表人：

年 月 日

仲裁申请书及篇十二

劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的.依据和凭证。

劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。

1、表格式

2、文章式

1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。

4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“至此xxx县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

5、最后落款，即申请人姓名和日期。

为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。

仲裁申请书及篇十三

申请人：（姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话）

住址：

（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址）

被申请人：单位全称（工商注册登记名称）

法定代表人：电话：

地址：邮编：

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

此致

**劳动仲裁委员会

申请人：

仲裁申请书及篇十四

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

x年x月x日

仲裁申请书及篇十五

性别：_________________

出生：_________________年月日

民族：_________________

户籍所在地（或外国人注明国籍）：_________________

现住址：_________________

联系电话：_________________

被申请人：________

法定代表人（主要负责人）：_________________（姓名）

职务：_________________

住所：_________________

联系电话：_________________

第三人：________

住所：_________________

联系电话：_________________

仲裁请求：________

事实和理由：________

此致

________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日