2023年医疗过错责任鉴定申请书(优质12篇)

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医疗过错责任鉴定申请书篇一

依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(三)鉴定结论明显依据不足的” 原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定，医疗过错鉴定申请书。

中华医鉴字046号医疗事故技术鉴定书医方承担轻微责任的鉴定结论，明显依据不足。主要事实和理由如下：

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

医疗过错鉴定申请书样本

来源： 作者：

书样本

代理人：，北京市律师事务所律师，自我鉴定《医疗过错鉴定申请书》。

申请事项：申请法院委托对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

××××年×月××日。

【扩展阅读篇】

1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文x同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。

医疗过错责任鉴定申请书篇二

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

201x年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊柳颖莹

201x年1月30日

医疗过错责任鉴定申请书篇三

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

xxxx县(区)卫生局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

附：证据材料......。

医疗过错责任鉴定申请书篇四

住址：蒲县昌平大街191号

法定代表人：陈姚济 院长

第二被申请人：临汾市人民医院

住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

法定代表人：苏学峰 职务院长 第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面）

法定代表人：

院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院

住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致 蒲县人民法院

申请人：许云生

2015年10月10日

医疗过错责任鉴定申请书篇五

第一，要尽可能获得全部的病案材料，在此基础上详细分析医疗行为不当之处;

第二，首先要查看各医务人员有无相应当行医资格;

第三，患者就诊科别是否存在不当之处;

第六，出院时的医嘱是否到位，有无不当医嘱;

书写陈述材料时首先应当以患者病情的发展为顺序进行书写，在病情发生突变时应写明具体的时间点。此后，逐一分析医方的行为存在过错之处。之后分析损害后果与医疗行为之间的因果关系。

陕西正义司法鉴定中心

韩宗连起诉西安141医院医疗侵权及申请医疗过错鉴定的缘由说来很简单，内科疾病住院，住院期间受医生诱导将正常左眼晶体摘除。术前双眼视力都是1.2，日常生活没有任何影响，术后双眼视力都严重下降，和医院协商总是被敷衍搪塞，无奈之下被-迫提起民事诉讼和申请医疗过错鉴定。下面我就韩宗连病情经过和西安141医院医疗过错事实陈述如下：

一、病情经过

韩宗连，女，63岁。2月18日入西安141医院呼吸内科，入院诊断：1、慢性支气管炎急性发作;2、肺部感染;3、冠心病?3月1日转心内科，4月16日转眼科，4月“18日”行左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入手术，4月30日转外二科，5月6日出院。

207月14日西安市第四医院检查，裸眼视力：右0.6，左0.05。1月19日西安141医院门诊视力检查：右0.2，左0.1。术后韩宗连先后配置7付眼镜矫正视力，其中医院给配置了2付，自己配置了5付，但视力始终无法恢复，且一直伴有头晕、头痛、眼眶痛等临床症状。

二、西安141医院医疗过错事实

1、晶体摘除没有手术指征

手术前141医院给韩宗连做了两份视觉电生理检测，两份报告单标准对数视力检查记录显示左右眼视力都是5.1，标准对数视力表的5.1视力对应小数视力表的1.2视力，即韩宗连手术前是正常视力，且看报、看电视、打麻将等日常生活不受任何影响。也就是说晶体摘除没有任何手术指征，没有手术指征实施手术，违反医疗常规，侵犯人身权利。

2、手术前没有进行专科检查

手术病人入院后或手术前进行必须的专科检查，并进行检查结果记录，是医疗操作的起码常规。专科检查结果，是视力确认的原始依据，没有专科检查记录依据，手术前视力情况何以认定，病程记录里描述的视力从何而来，没有进行专科检查的医疗违操作反医疗常规。

3、双眼视网膜功能重度减退的检查诊断不能成立

手术前141医院做的两份视觉电生理检测，其中一份检测报告提示：双眼视网膜功能均重度减退。患方认为这个检查诊断不能成立，不能成立的理由：一是制式报告单的内容按规定是应该全部打印上去的，而这份报告单唯独此项是手写上去的，不符合常规。二是病人在西安市第一人民医院进行了视网膜功能复查，结果并未发现异常。即141医院视觉电生理检测报告单手写诊断部分与实际不符。

4、晶体材料的规格、型号与适用不符

植入晶体材料的产地，医疗费用清单显示为国产材料，医疗结算发票显示为进口材料，手术记录单上的标识及医院提供的材料包装盒显示为美国材料。产地不同，材料的规格、型号难免不同;材料的规格、型号不同，临床适应、治疗结果难免不同。术中临时变更晶体材料，不是一个简单的`产地和价格的问题，更重要的是一个病情适用和疗效选择的问题。晶体材料的选择因不同情况而定，不是没有限制拿来就可以随便使用的，而且是要履行必须的签字手续的。

5、违反《医师外出会诊管理暂行规定》等相关规定

《医师外出会诊管理暂行规定》第2条第二款规定：医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。第5条规定：邀请医疗机构邀请会诊医疗机构的医师会诊，须向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。第10条规定：医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的诊疗工作，并按照规定书写医疗文书。

给原告进行手术的主刀医师系交大一院眼科医师裴澄，裴澄外出会诊未经单位同意，属于个人私下行为。手术前没有亲自诊察患者，不了解患者的实际病情，未进行相关的术前准备。手术后没有按规定书写医疗文书，没有按规定访视病人。以上违反了《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》首诊医生负责制的相关规定。

《侵权责任法》第58条第一款规定：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错，即存在违反法律、行政法规、规章的事实，医疗机构应该承担过错责任。

6、医院篡改病历

(1)医生执业资质不符

医疗过错责任鉴定申请书篇六

申请人：*** 住址：************************ 电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求事项

请求葫芦岛市连山区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

具体鉴定事项

1，ct复查不及时

2，神经外科会诊不及时

3，手术延误

4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

5，过错与后果因果关系的参与度有多大

事实和理由

1，ct复查不及时

患者于8月2日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据**主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30-40毫升的时候及时手术。

根据8月1日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2，神经外科会诊不及时

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3，手术延误

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60-100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

北京法源司法鉴定中心

申请人：*** 20xx-3-8 医疗过错鉴定申请书二：医疗过错鉴定申请书(868字)申请人：，女，年月日生，汉族，北京人，唐山市有限公司科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对医院对陈的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉医院一般医疗损害一案现北京市区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂alg(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗? 故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

医疗过错责任鉴定申请书篇七

住址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组

申请事项

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由

[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的强奸了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任？徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系？是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞？申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果??正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的“一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的.结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、b超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据（详见病历），这符合诊疗法规吗？但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范？如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴？这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事？合符诊疗规范吗？如果不符合规范，是否涉嫌病历造假？这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致afe的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

重庆市第三中级人民法院

委托人：谢晓东

201x年6月7日

电话：15310288202

医疗过错责任鉴定申请书篇八

申请人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，贵州省凯里市人，住址：贵州省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者的父亲。

申请人：xxx，女，汉族，1971年7月2日生，住址：贵州省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者母亲。

申请事项：

请求人民法院依法指定鉴定机构对死者舒丽红的身体进行尸体检验，确定死者的死因。

事实与理由：

申请人的女儿于20xx年10月29日在贵州省人民医院进行心脏修复手术，手术完成后，医院安排舒丽红（死者）在重症监护室观察了三天，主治医生认为已经脱离危险，就安排申请人把女儿就转入普通病房，于20xx年11月18日（转入普通病房的第十天）在医院死亡。医院出示的死亡原因为：死者为右肺感染而死亡。申请人对医院的医生的行为和不负责任的态度严重不满，为了查明事实，还原案件真相，维护申请人的合法权益，依据《民事诉讼证据若干规定》二十五条规定，依法向贵院提出申请，恳请批准。

此致

敬礼！

申请人：

日期：20xx年xx月xx日

医疗过错责任鉴定申请书篇九

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊柳颖莹

20xx年1月30日

医疗过错责任鉴定申请书篇十

申请人：***

住址：************************

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求事项

请求葫芦岛市连山区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

具体鉴定事项

1，ct复查不及时

2，神经外科会诊不及时

3，手术延误

4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

5，过错与后果因果关系的参与度有多大

事实和理由

1，ct复查不及时

患者于8月2日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据**主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30-40毫升的时候及时手术。

根据8月1日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2，神经外科会诊不及时

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3，手术延误

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60-100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

此致

北京法源司法鉴定中心

申请人：***

20xx-3-8

医疗过错鉴定申请书二：医疗过错鉴定申请书(868字)

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

××××年×月××日

医疗过错责任鉴定申请书篇十一

申请人：，女，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证

号码：，住址：.

申请事项：

请求人民法院依职权至xx银行调取户名为：，银行账号为：的银行存款数额；

事实和理由：

申请人诉民间借贷纠纷一案已由贵院受理，由于在xx银行的存款账单，以必须账户本人或法院协调才能调查存款账单的原因，申请人无法从银行调取到该资料。申请人特向贵院提出上述申请事项，恳请贵院准许。

此致

xx市xx区人民法院

申请人：

年月日

医疗过错责任鉴定申请书篇十二

申请人：李，女，汉族，×年月日出生，住北京市平谷区，电话：

申请事项

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

申请日期：