保险公司的承诺书格式 保险公司承诺书(精选12篇)
- 上传日期:2023-10-08 00:35:17 |
- 雨中梧 |
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每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧
保险公司的承诺书格式篇一
为进一步规范服务行为,提升服务水平,提高服务质量,塑造保险公司北京分公司(简称“保险北分“)的优良企业形象,在此,保险北分郑重作出如下承诺:
(一)依法经营,诚实守信。以“严谨、诚信、专业、创新”的行业作风为准则,依法合规经营。
(二)认真贯彻“以客户为中心”的服务理念,以良好的信誉向社会和广大客户提供优质的服务。
(一)诚信合规销售:运用专业知识,耐心细致地向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍和说明保险条款,如实告知险种投保的注意事项,特别明确说明免除责任,使客户正确理解投保后的保险利益和应履行的义务。
(二)实行透明销售制度。保证在向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍保险产品时,无虚假陈述、隐瞒真相、违规承诺等行为。不无故拒不退保或故意拖延。
(三)严格遵守自愿购买原则。不得唆使、诱导保险代理机构、保险经纪机构欺骗投保人、被保险人或者受益人。
(四)方便客户联络:主动提供便于联系的通讯方式。在销售资料及公司网站上明示客户服务热线。对于客户的有关咨询和要求,二个工作日内给予答复。
(五)提供客户自主查询服务。开通意外险和非车险保单查询系统,客户通过登录公司网站可查询其承保、理赔保险信息,清楚、明白地维护自身合法权益。
(一)每年定期对代理机构进行拜访和培训,并对做好书面记录,集中归档。
(二)公司每年对代理机构满意度和忠诚度进行调查,以加强对代理机构的管理、服务和代理业务发展潜力的预测。
(一)以公平、迅速、诚信、有效的态度处理与理赔有关的事务。
(二)对于客户的损失,提供创新、有效、及时及完整的全方位使用解决方案。
(三)树立服务意识、提高服务质量。保险北分客户服务热线提供7x24小时全天候人工和自助语音服务,为客户提供出险报案、理赔等服务。在规定区域内为客户提供救助、救援服务,维护客户的合法权益。
(四)建立理赔指导机制。所有保险消费者可以在公司网站上查阅理赔服务流程并根据需要下载出险通知书。接到客户理赔报案后,对于保单信息明确和损失相对确定的案件原则上实行报案即立案,并指导客户准备索赔所需的材料,告知理赔流程。收到有关证明和资料后发现不完整的,在五个工作日内一次性通知客户补充提供。服务人员做到服务规范、热情耐心、提示周全、有问必答。
(五)实行理赔时效制度。收到被保险人或受益人的赔偿请求后,及时作出核定;情形复杂的,在30日之内作出核定,或在合同约定期限内作出核定。
(六)核定属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内赔偿或者给付保险金。
(七)对于拒付案件,保证在结案后3日内向客户发出拒付通知书,并说明理由。
(一)建立客户投诉处理机制,公布客服专线电话和投诉邮箱。
(二)公司客户服务人员将耐心、热情受理客户投诉、详细记录有关情况,并及时和客户沟通进展情况。
(一)严格保密客户信息:公司对客户的信息资料进行保密,不将任何已获得的客户信息泄露给无关的第三方。
(二)工作人员在办理业务中若有违纪或违反服务承诺行为的,一经发现核实,即予以严肃处理。
承诺人:
日期:xx年xx月xx日
保险公司的承诺书格式篇二
感谢您对平安的信任和支持,保险客户服务承诺书。正是缘于千万象您一样客户的大力支持和深厚信任,平安保险才取得了今天的'成绩和辉煌!
一张保单,一诺千金。在未来的日子里,您的需要及您全家人的幸福将是我们服务追求,衷心祝愿:在人生的途中,平安永远伴随您。
本人,杨森是您的保险代理人。“客户至上,服务至上”是我从业的最高操守,是我毕生追求的目标!今后在对您的服务中我将竭力做到:
1、需要服务时保证你能及时联系我,我的联系方式:
2、如果我的联系方式发生变化,保证及通知您。
3、如果公司有新资讯或新险种推出,我保证你将是最有权利了解的人。
4、如果您因疏忽未能按时缴纳保费,或您通讯方式发生变化时,请及时联系我,我将为您提供相应服务。
全国客户服务专线:
请相信,从现在开始,平安将长伴您左右
敬祝
全家平安万事如意
敬上
承诺人:
日期:xx年xx月xx日
保险公司的承诺书格式篇三
一、严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》和公司车辆管理有关管理规定,履行车辆使用审批手续,坚持“文明行车、安全第一”的职业行为准则。二、车辆仅用于公务外出,且在公务结束后及时将车辆交回公司综合部,若我 系 公司部(所属部门) 因实际情况未能及时归还车辆,必须经公司批准后方能延迟归还时间。
三、保证车辆使用期间的起始里程数、返回里程数及油耗等数据记录及时、准确、真实、可查(拍照采集)。
四、在每次用车前,严格落实车辆“三查”制度,保持车辆状况完好,如发现损坏或其他问题应及时报告公司综合部;同时应带齐所有交通部门备查的证件,如驾驶证、行驶证等。
五、因违反交通规则、自身操作不当等个人原因造成车辆损坏、遗失或发生安全责任事故,由此产生的一切罚款、赔偿等费用及相关责任由本人承担。
六、造成交通事故后,除向附近公安机关报案外,必须及时向公司综合部、保险公司报告。若造成交通事故后发生逃逸或不及时按规定上报的,一切后果由本人承担。
七、未经公司批准,若在使用期间将车辆移交他人使用、保管,造成的一切后果由本人承担。
八、若车辆在使用过程中发生故障,可视实际情况电话请示公司综合部,获得同意后由本人就近进行修理,并对修理情况进行监督、负责,产生的费用凭票据实报销。否则,产生的一切费用由本人承担。
九、出车前或返回时,发现车辆需加油、加气、清洁或里程数达到保养时间,需及时与公司综合部联系,以便做好随时保养的准备。
十、附件:本人驾驶证复印件(一份)、身份证复印件(一份)
特此承诺!
某某某某公司 承诺人(签章):
(签章) 联系电话:
保险公司的承诺书格式篇四
本人经某某股份有限公司授权为保险营销员。本人愿在授权范围内依法开展业务活动,愿对下列事项郑重承诺,并承担相应责任:
1、 本人提供的应聘资料(学历、工作经历、身份证明、健康告知等)真实可靠。
2、 本人无犯罪及其他刑事记录。
3、 本人了解并愿意遵守公司的各项规章制度。
4、 本人将遵守职业道德,诚实守信,规范展业,不欺骗客户,不欺骗公司,并在工作中做到:
(1) 如实告知客户的合同权益,准确解释合同条款,
不曲解夸大责任与收益。
(2) 正确指导客户亲笔填写合同 并签字,不代客户
签名,不唆使他人代签名。
(3) 在公司规定时间内送达合同正本,并如实告知客
户享有犹豫期内撤件的权利。
(4) 如实填写营销员报告书,不作一切欺诈行为。
(5) 在公司规定时间内将保费交到公司,不滞留,挪
用和侵占保费、保险金等。
(6) 不为客户回佣。
(7) 不代理其他保险公司的业务,不从事其他职业。
(8) 不从事《保险代理合同书》中要求营销员禁止的
其他行为。
5、 本人行为如有违以上承诺,公司可随时根据本人于公司所签订的《保险代理合同书》的有关规定解除该合同,由此造成的'一切后果由本人承担。
本人户口所在地派出所:——————————————
本人档案所在地——————————————————————————
承诺人签字——————————————
见证人签字:(内担保人)————————————————————————
年 月日
保险公司的承诺书格式篇五
本人经某某股份有限公司授权为保险营销员。本人愿在授权范围内依法开展业务活动,愿对下列事项郑重承诺,并承担相应责任:
1、 本人提供的应聘资料(学历、工作经历、身份证明、健康告知等)真实可靠。
2、 本人无犯罪及其他刑事记录。
3、 本人了解并愿意遵守公司的各项规章制度。
4、 本人将遵守职业道德,诚实守信,规范展业,不欺骗客户,不欺骗公司,并在工作中做到:
(1) 如实告知客户的合同权益,准确解释合同条款,不曲解夸大责任与收益。
(2) 正确指导客户亲笔填写合同 并签字,不代客户签名,不唆使他人代签名。
(3) 在公司规定时间内送达合同正本,并如实告知客户享有犹豫期内撤件的权利。
(4) 如实填写营销员报告书,不作一切欺诈行为。
(5) 在公司规定时间内将保费交到公司,不滞留,挪用和侵占保费、保险金等。
(6) 不为客户回佣。
(7) 不代理其他保险公司的业务,不从事其他职业。
(8) 不从事《保险代理合同书》中要求营销员禁止的
其他行为。
5、 本人行为如有违以上承诺,公司可随时根据本人于公司所签订的`《保险代理合同书》的有关规定解除该合同,由此造成的一切后果由本人承担。
本人户口所在地派出所:——————————————
本人档案所在地——————————————————————————
承诺人签字——————————————
见证人签字:(内担保人)————————————————————————
xxxx年xx 月xx日
保险公司的承诺书格式篇六
为进一步规范服务行为,提升服务水平,提高服务质量,塑造保险公司北京分公司(简称“保险北分“)的优良企业形象,在此,保险北分郑重作出如下承诺:
经营理念承诺
(一)依法经营,诚实守信。以“严谨、诚信、专业、创新”的行业作风为准则,依法合规经营。
(二)认真贯彻“以客户为中心”的服务理念,以良好的信誉向社会和广大客户提供优质的服务。
销售及承保服务承诺
(一)诚信合规销售:运用专业知识,耐心细致地向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍和说明保险条款,如实告知险种投保的注意事项,特别明确说明免除责任,使客户正确理解投保后的保险利益和应履行的义务。
(二)实行透明销售制度。保证在向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍保险产品时,无虚假陈述、隐瞒真相、违规承诺等行为。不无故拒不退保或故意拖延。
(三)严格遵守自愿购买原则。不得唆使、诱导保险代理机构、保险经纪机构欺骗投保人、被保险人或者受益人。
(四)方便客户联络:主动提供便于联系的通讯方式。在销售资料及公司网站上明示客户服务热线。对于客户的有关咨询和要求,二个工作日内给予答复。
(五)提供客户自主查询服务。开通意外险和非车险保单查询系统,客户通过登录公司网站可查询其承保、理赔保险信息,清楚、明白地维护自身合法权益。
回访服务承诺
(一)每年定期对代理机构进行拜访和培训,并对做好书面记录,集中归档。
(二)公司每年对代理机构满意度和忠诚度进行调查,以加强对代理机构的管理、服务和代理业务发展潜力的预测。
理赔服务承诺
(一)以公平、迅速、诚信、有效的态度处理与理赔有关的事务。
(二)对于客户的损失,提供创新、有效、及时及完整的全方位使用解决方案。
(三)树立服务意识、提高服务质量。保险北分客户服务热线提供7*24小时全天候人工和自助语音服务,为客户提供出险报案、理赔等服务。在规定区域内为客户提供救助、救援服务,维护客户的合法权益。
(四)建立理赔指导机制。所有保险消费者可以在公司网站上查阅理赔服务流程并根据需要下载出险通知书。接到客户理赔报案后,对于保单信息明确和损失相对确定的案件原则上实行报案即立案,并指导客户准备索赔所需的材料,告知理赔流程。收到有关证明和资料后发现不完整的,在五个工作日内一次性通知客户补充提供。服务人员做到服务规范、热情耐心、提示周全、有问必答。
(五)实行理赔时效制度。收到被保险人或受益人的赔偿请求后,及时作出核定;情形复杂的,在30日之内作出核定,或在合同约定期限内作出核定。
(六)核定属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内赔偿或者给付保险金。
(七)对于拒付案件,保证在结案后3日内向客户发出拒付通知书,并说明理由。
投诉服务承诺
(一)建立客户投诉处理机制,公布客服专线电话和投诉邮箱。
(二)公司客户服务人员将耐心、热情受理客户投诉、详细记录有关情况,并及时和客户沟通进展情况。
其他服务承诺
(一)严格保密客户信息:公司对客户的信息资料进行保密,不将任何已获得的客户信息泄露给无关的第三方。
(二)工作人员在办理业务中若有违纪或违反服务承诺行为的,一经发现核实,即予以严肃处理。
承诺人:xxx
日期:20xx年x月x日
保险公司的承诺书格式篇七
感谢您对平安的信任和支持,保险客户服务承诺书。正是缘于千万象您一样客户的大力支持和深厚信任,平安保险才取得了今天的成绩和辉煌!
本人,杨森是您的`保险代理人。“客户至上,服务至上”是我从业的最高操守,是我毕生追求的目标!今后在对您的服务中我将竭力做到:
1、需要服务时保证你能及时联系我,我的联系方式:xxxxxxx
2、如果我的联系方式发生变化,保证及通知您。
3、如果公司有新资讯或新险种推出,我保证你将是最有权利了解的人。
承诺人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
保险公司的承诺书格式篇八
为进一步规范服务行为,提升服务水平,提高服务质量,塑造保险公司北京分公司(简称“保险北分“)的优良企业形象,在此,保险北分郑重作出如下承诺:
经营理念承诺
(一)依法经营,诚实守信。以“严谨、诚信、专业、创新”的行业作风为准则,依法合规经营。
(二)认真贯彻“以客户为中心”的服务理念,以良好的信誉向社会和广大客户提供优质的服务。
销售及承保服务承诺
(一)诚信合规销售:运用专业知识,耐心细致地向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍和说明保险条款,如实告知险种投保的注意事项,特别明确说明免除责任,使客户正确理解投保后的保险利益和应履行的义务。
(二)实行透明销售制度。保证在向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍保险产品时,无虚假陈述、隐瞒真相、违规承诺等行为。不无故拒不退保或故意拖延。
(三)严格遵守自愿购买原则。不得唆使、诱导保险代理机构、保险经纪机构欺骗投保人、被保险人或者受益人。
(四)方便客户联络:主动提供便于联系的通讯方式。在销售资料及公司网站上明示客户服务热线。对于客户的有关咨询和要求,二个工作日内给予答复。
(五)提供客户自主查询服务。开通意外险和非车险保单查询系统,客户通过登录公司网站可查询其承保、理赔保险信息,清楚、明白地维护自身合法权益。
回访服务承诺
(一)每年定期对代理机构进行拜访和培训,并对做好书面记录,集中归档。
(二)公司每年对代理机构满意度和忠诚度进行调查,以加强对代理机构的管理、服务和代理业务发展潜力的预测。
理赔服务承诺
(一)以公平、迅速、诚信、有效的态度处理与理赔有关的事务。
(二)对于客户的损失,提供创新、有效、及时及完整的全方位使用解决方案。
(三)树立服务意识、提高服务质量。保险北分客户服务热线提供7*24小时全天候人工和自助语音服务,为客户提供出险报案、理赔等服务。在规定区域内为客户提供救助、救援服务,维护客户的合法权益。
(四)建立理赔指导机制。所有保险消费者可以在公司网站上查阅理赔服务流程并根据需要下载出险通知书。接到客户理赔报案后,对于保单信息明确和损失相对确定的案件原则上实行报案即立案,并指导客户准备索赔所需的材料,告知理赔流程。收到有关证明和资料后发现不完整的,在五个工作日内一次性通知客户补充提供。服务人员做到服务规范、热情耐心、提示周全、有问必答。
(五)实行理赔时效制度。收到被保险人或受益人的赔偿请求后,及时作出核定;情形复杂的,在30日之内作出核定,或在合同约定期限内作出核定。
(六)核定属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内赔偿或者给付保险金。
(七)对于拒付案件,保证在结案后3日内向客户发出拒付通知书,并说明理由。
投诉服务承诺
(一)建立客户投诉处理机制,公布客服专线电话和投诉邮箱。
(二)公司客户服务人员将耐心、热情受理客户投诉、详细记录有关情况,并及时和客户沟通进展情况。
其他服务承诺
(一)严格保密客户信息:公司对客户的信息资料进行保密,不将任何已获得的客户信息泄露给无关的'第三方。
(二)工作人员在办理业务中若有违纪或违反服务承诺行为的,一经发现核实,即予以严肃处理。
承诺人:
日期:xx年xx月xx日
保险公司的承诺书格式篇九
我承诺:
不断设定更高的'目标,今天的最好变现是明天的最低要求。
诚信、创新、高效、共享。
攻守并重,全员实动,活动目标,服务导向。
观念身先,技巧神显,持之以恒,芝麻开门。
回馈客户,从我做起,心中有情,客户有心。
激情--乐观向上,永不言弃。
敬业--专业执着,精益求精。
立信于心,尽责至善。
情真意切,深耕市场,全力以赴,掌声响起。
热爱工作,顾全大局,不计较个人得失。
物竞互择,适者生存,选择寿险,无怨无悔。
要想飞,就得追;要成功,努力干。
一份保险,一份爱心。
以积极乐观的心态面对日常工作,不断自我激励,并获得成功。
以客为尊,专业服务。
有保险的地方,就有一片绿荫。
专业经营,诚信服务。
做人诚实信用,做单精明干练。
承诺人:
日期:xx年xx月xx日
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保险公司的承诺书格式篇十
我是,请大家为我见证:
作为团队的一名营销主管,我将以持续发展团队为使命,致力提升团队创富能力,我必须做好表率,带领团队取得好成绩。为此,在20xx年一季度期间:我个人的收入要达到:,个人业务方面,十年及以上期交保费,五年期交保费。团队十年及以上期交保费,五年期交保费。团队有效人力人,增员人。我保证每天最少完成531,保证组织实施及参与公司及团队的各项会议。我保证每天认真召开二次早会,批改组员工作日志,辅导和追踪组员的目标达成。
为了实现以上目标,我将全力以赴,身先士卒,勇往直前,没有任何借口,哪怕是花费更多的`时间,付出更多的努力,也一定要实现!
签名:
日期:
保险公司的承诺书格式篇十一
为进一步规范服务行为,提升服务水平,提高服务质量,塑造保险公司北京分公司(简称“保险北分“)的优良企业形象,在此,保险北分郑重作出如下承诺:
经营理念承诺
(一)依法经营,诚实守信。以“严谨、诚信、专业、创新”的行业作风为准则,依法合规经营。
(二)认真贯彻“以客户为中心”的服务理念,以良好的信誉向社会和广大客户提供优质的服务。
销售及承保服务承诺
(一)诚信合规销售:运用专业知识,耐心细致地向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍和说明保险条款,如实告知险种投保的注意事项,特别明确说明免除责任,使客户正确理解投保后的保险利益和应履行的义务。
(二)实行透明销售制度。保证在向保险代理机构、保险经纪机构及客户介绍保险产品时,无虚假陈述、隐瞒真相、违规承诺等行为。不无故拒不退保或故意拖延。
(三)严格遵守自愿购买原则。不得唆使、诱导保险代理机构、保险经纪机构欺骗投保人、被保险人或者受益人。
(四)方便客户联络:主动提供便于联系的通讯方式。在销售资料及公司网站上明示客户服务热线。对于客户的有关咨询和要求,二个工作日内给予答复。
(五)提供客户自主查询服务。开通意外险和非车险保单查询系统,客户通过登录公司网站可查询其承保、理赔保险信息,清楚、明白地维护自身合法权益。
回访服务承诺
(一)每年定期对代理机构进行拜访和培训,并对做好书面记录,集中归档。
(二)公司每年对代理机构满意度和忠诚度进行调查,以加强对代理机构的管理、服务和代理业务发展潜力的预测。
理赔服务承诺
(一)以公平、迅速、诚信、有效的态度处理与理赔有关的事务。
(二)对于客户的损失,提供创新、有效、及时及完整的全方位使用解决方案。
(三)树立服务意识、提高服务质量。保险北分客户服务热线提供7*24小时全天候人工和自助语音服务,为客户提供出险报案、理赔等服务。在规定区域内为客户提供救助、救援服务,维护客户的合法权益。
(四)建立理赔指导机制。所有保险消费者可以在公司网站上查阅理赔服务流程并根据需要下载出险通知书。接到客户理赔报案后,对于保单信息明确和损失相对确定的案件原则上实行报案即立案,并指导客户准备索赔所需的材料,告知理赔流程。收到有关证明和资料后发现不完整的,在五个工作日内一次性通知客户补充提供。服务人员做到服务规范、热情耐心、提示周全、有问必答。
(五)实行理赔时效制度。收到被保险人或受益人的赔偿请求后,及时作出核定;情形复杂的,在30日之内作出核定,或在合同约定期限内作出核定。
(六)核定属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内赔偿或者给付保险金。
(七)对于拒付案件,保证在结案后3日内向客户发出拒付通知书,并说明理由。
投诉服务承诺
(一)建立客户投诉处理机制,公布客服专线电话和投诉邮箱。
(二)公司客户服务人员将耐心、热情受理客户投诉、详细记录有关情况,并及时和客户沟通进展情况。
其他服务承诺
(一)严格保密客户信息:公司对客户的信息资料进行保密,不将任何已获得的客户信息泄露给无关的第三方。
(二)工作人员在办理业务中若有违纪或违反服务承诺行为的,一经发现核实,即予以严肃处理。
承诺人:xxx
日期:xx年xx月xx日
保险公司的承诺书格式篇十二
本人 ,于 年 月 日已被公司录取试用,为明确本人在工作期间之责任,本人愿向公司作出以下承诺:
一、首先恪守诚信,本人保证所提供的个人简历、证件复印件真实、无误、绝无欺诈成分,且保证本人在前任公司未有任何违规行为或受任何不良处分,否则公司有权与本人解除劳动关系且公司不承担任何包括经济补偿在内的责任。
二、本人已阅读并承诺认真遵守和履行公司《员工手册》及已有的各项规章制度,同时同意并积极履行在公司集团oa网随时更新的规章制度。如因本人原因(过失或故意违规操作)给公司造成经济损失或法律上的责任,本人愿承担公司所受一切经济损失的罚款,并承担法律上的责任。
三、本人因违反操作规程而造成的职业伤害,本人决不向公司提出任何补偿要求。
四、本人自觉承诺承担保守一切有关公司的商业机密义务,包括且不限于本承诺书所指客户名单,行销计划,采购资料,定价政策,财务资料,进货渠道,法律事务信息,人力资源信息等。不刺探与本职工作无关的商业秘密,不向任何第三方人员以任何形式披露公司的商业秘密。如果发现商业秘密被泄露,将立即采取有效措施防止泄密进一步扩大,并及时向贵公司报告真实情况;如果因本人故意和过失泄密,则本人愿意承当因泄密而导致的一切经济损失。
五、未经公司同意,本人保证不在外单位兼任或任职,不设立含本人股份在内的公司,不直接、间接或变相经营与公司相同的业务,否则应赔偿给公司造成的损失,同时公司有权与本人解除劳动关系。
六、本人保证不损害公司利益,不利用职务之便,不虚报报销费用。
七、在职期间,若发生与本人业务相关的经济问题,本人愿接受公司财务部及综合办公室的调查。
八、若因某种原因离开公司,本人保证提前一个月以书面形式通知公司,且在离职前将本职工作完整地交接清楚,退交领用物品、结清借支款等。若未经批准而擅自离职,公司可以要求本人按试用期工资三倍赔偿,并追究担保人的连带责任。
九、若被公司证明或认为不符合用人条件,本人同意公司对我进行调岗、调薪直至解除劳动关系,并同意履行第七项离职交接、清款事项。
十、如违背公司的管理规章制度及上述承诺,愿意接受公司辞退、罚款及追偿的处理。
十一、在离职后,不得单独或联合他人实施任何有损公司利益和形象的行为,不得在离职两年内直接、间接或变相利用未经允许的公司品牌和资源经营任何业务;若有违背,则愿承担一切经济责任、法律责任。
十二、担保人同意承担承诺人试用工作中由于过失或故意行为的连带经济赔偿责任。
承诺人:
身份证号码:
年 月 日
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