2023年赔偿仲裁申请书(通用12篇)

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赔偿仲裁申请书篇一

申请人：赵家传，男，48岁，住。

委托代理人：王松柏，xx事务所律师。

被申请人：。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：。

申请请求：

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵家传

20xx年9月24日

赔偿仲裁申请书篇二

申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：xx(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：xx(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

xx仲裁委员会

申请人：xx(签名或盖章)

xx年xx月xx日

赔偿仲裁申请书篇三

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

赔偿仲裁申请书篇四

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人_____________联系电话________________

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金：元/月_____10个月=16000元;

(3)一次性伤残就业补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元;

(5)住院护理费40元/天_____36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20xx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

_________________劳动局劳动仲裁委

申请人：___________

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书篇五

电话：_________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

请求事项：

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

赔偿仲裁申请书篇六

被申请人：xx市******有限责任公司

地址：xx市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**职务：董事长

电话：********邮编：1xxxx

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的.款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

赔偿仲裁申请书篇七

被申请人:宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

x年 9月 12日

一、医疗保险待遇

(一)医疗费 第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

(二) 伙食补助费 第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求： 住院期间。

(三)食宿交通费 第4款

1、标准： 本单位职工因公出差标准报销

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

(四)康复治疗费 第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

(五)辅助器具费 第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

(六) 停工留薪 第31条

1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费 第31条

1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

(八)工伤复发的费用 第36条

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的

二、伤残保险待遇

(一)伤残补助金

(二)伤残津贴

1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

赔偿仲裁申请书篇八

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

赔偿仲裁申请书篇九

申诉人：马xx，男，汉族，39岁，系xx市xx工具公司职工，住xx浜镇老街68号。电话：

被诉人：xx市xx工具有限公司。

法定代表人：aaaaa ，系该公司总经理。

住所地：xx浜镇。

仲裁请求：

一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：

申诉人于xxxx年到xx工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了xxxx年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7*1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部xxxx年12月3日发布)第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的.百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。

此 致

xx市劳动争议仲裁委员会

申诉人：马xx

xxx年七月 x日

赔偿仲裁申请书篇十

被申请人:连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

x年 9月 12日

赔偿仲裁申请书篇十一

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：x

xx年 x月 x日

赔偿仲裁申请书篇十二

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)