最新工伤和解协议书(汇总11篇)

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工伤和解协议书篇一

相关当事人在遭遇工伤事故伤害时，要冷静、沉着应对。要尽最大的努力去维护自己的权利。下面是小编为大家带来的工伤和解协议书范本：

甲方： 公司

乙方： 身份证号：

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、护理费 元、交通费 元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲 方：

乙 方：

见证人：

年 月 日

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxx，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

工伤和解协议书篇二

甲方（单位）：

乙方（工人）：

乙方于xx年xx月xx日于xx有限公司员工宿舍内发生坠楼事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xx元（大写人民币xx），乙方应提供相应的发票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币xx元（大写：xx）。

3、本协议签订后xx日内，甲方向乙方支付人民币xx元（大写：xx），余款人民币xx元（大写：xx）于xx付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

乙方：

日期：

工伤和解协议书篇三

乙方：身份证号：

乙方委托代办人：身份证号：

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》

第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间的各项补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整（大写）;该款于本协议签订一日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方：__公司 年 月 日 乙方： 年 月 日

乙方委托代办人： 年 月 日

乙方委托代办人： 年 月 日

工伤和解协议书篇四

甲方：_________________建设安装有限公司

乙方：__________，公民身份证号__________________，住______________，联系电话：_________。

特别授权代理人：乙方父亲_______，公民身份证号_____________，住_____________，联系电话：_________________。

甲方悉知乙方陈述其于______年____月______日在__________工程项目工地摔伤并被送住_____________医院救治。现乙方经过慎重考虑，决定与甲方就赔偿事项达成如下和解条款，共同遵守。

一、甲乙双方解除劳动关系。

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性伤残就业补助金、停工留薪期工资福利待遇、因劳动争议而产生的经济补偿金、赔偿金、加班费、年休假费用等其他可能发生的费用以及后续可能发生的一切费用），甲方除上述赔付费用外，不再向乙方承担任何费用。

三、协议签订后，乙方同时撤回工伤申请，经甲方确认后全部支付完毕。任何一方违约，向对方支付_______万元违约金。

四、支付完毕后，甲乙双方再无任何工伤或劳动方面的争议或纠纷，也没有其实方面的争议或纠纷。

五、甲方现场向乙方宣读了本协议条款，并向乙方作出解释，乙方已经充分了解各条款含义，不存在任何欺诈或显失公平情况。

甲方： 乙方：

本协议签订于_______年______月____日

第 2 页/共 2 页

工伤和解协议书篇五

乙方: 身份证号:

为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下:

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。

乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、 元、交通费 元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意:什么时候领结婚证。

由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。

交通事故。

四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲方:

乙方:

见证人:

20__年_月_日

工伤和解协议书篇六

甲方:

乙方:

身份证号:

为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下:

一、乙方被甲方聘为职工，_____年_____月_____日乙方在工作时因自己不慎受伤。

乙方经治疗现在已经花费住院费_____元、医院收据_____元、生活补助_____元、交通费_____元，共计_____元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意:什么时候领结婚证。

由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计_____元整；该款于本协议签订_____日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲方:

乙方:

见证人:

_____年_____月_____日

工伤和解协议书篇七

乙方于_________年_____月为甲方提供劳动。________年_____月____日，乙方在工作时不慎受伤。乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用)，已由甲方先行垫付_____-元。

一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币__________元整;扣除甲方先行垫付的医疗款，实际应向乙方支付赔偿款________元整。甲方于本协议签定之日当场一次付清。

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第一项中。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃其他各项权力。关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕，以后互不干扰。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。

五、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是双方真实意思表示，不存在欺诈、威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式叁份，双方各持一份，见证人一份。

工伤和解协议书篇八

甲方：

（劳务提供者）乙方:

李雄伟

(雇工单位)甲方受雇于乙方在天津市蓟县安置区a2地块施工工地从事外墙保温作业，在雇用关系成立十几日后，甲方不慎在工作中发生人身伤害事故，经送医院住院治疗，伤情已基本稳定，在恢复过程中。鉴于乙方系工地外墙保温项目的分包人，甲方受其雇用，根据国家法律规定，雇工者应对劳务提供者在工作中的人身伤害承担责任，经双方友好协商，本着公平、合法、及时的原则，对于协商解决该事故达成一致意见如下：

一、经咨询专业医师的意见，双方共同认可按照工伤劳动能力鉴定伤残九级的标准进行相关待遇的支付。

二、乙方承担甲方住院期间的医疗费、药费等诊疗费用 元。

三、乙方支付甲方赔偿金总额 元，包括但不限于伙食费、营养费、交通费、护理费、误工费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残鉴定费、停工留薪工资、后续医疗费、康复费用、精神损害赔偿费用的各项费用。

三、本协议签署之日，双方劳动或劳务关系即行解除，双方各自放弃基于劳动关系的各项权利和义务、债权和债务。

四、本协议生效后，双方就工伤事故赔偿问题全部解决，互不向对方主张任何权利，互不向对方承担任何责任，别无其他争议。

工伤和解协议书篇九

乙方：

父亲：______，身份证号码：____________

妻子：______，身份证号码：____________

女儿：______，身份证号码：____________

长子：______，身份证号码：____________

次子：______，身份证号码：____________

依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(×县标准)/2=11180元。

综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。

二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。

三、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。

参照《江苏省关于实施工伤保险条例若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。

四、其他费用。

在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。

五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元(大写：伍拾玖万元整)。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的'丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。

供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有，20年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。

乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。

供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。

供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。

九、违约责任

9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。

9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

十、其他

10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。

10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。

10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。

甲方(盖章)：______有限公司

乙方：

父亲：________ 妻子：________

授权代表：

女儿：________ 长子：________ 次子：________

调解单位(盖章)：____县____镇人民调解委员会

授权代表：________

签订时间：____年____月____日

工伤和解协议书范本3

工伤和解协议书篇十

员工在工作的过程中受伤了，是有权与公司进行和解的，那么行政人员如何写工伤和解协议书呢?来看看下面小编为大家整理的：

方:济南--------------有限公司

乙方:陈某，身份证号-----------

2011年7月12日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作，2010年8月2日16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤，2010年09月17日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤，2010年12月31日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议:

1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计166910.90元，济南市工伤保险基金报销的医疗费127744.30元偿还甲方为乙方垫付的医疗费，甲方为乙方垫付的剩余医疗费39166元不再有乙方偿还。

3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班，双方同意并认可劳动合同关系已解除。

4、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

工伤和解协议书

甲方(单位):

地址:

法定代表人:

乙方(职工): ，住 ，

身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:

一、和解费用

第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 );经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的`全部费用，合计人民币 元(大写: )。

第二，以上全部和解费用共计人民币 元(大写: )。

二、费用支付

第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币 元(大写: )，尚需支付合计人民币 元(大写: )。

第二，本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写: )，余款人民币 元(大写: )于 前付清。

三、乙方对费用的处理

乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

四、劳动合同终止

甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

五、乙方承诺

第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。

六、违约责任

第一，若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部合理费用支出，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。

七、协议生效

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力;协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。

八、其他

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

甲方(签章): 乙方(签字):

时间: 时间:

协议签订地点:

见证人:

附:乙方身份证复印件

工伤和解协议书篇十一

甲方：

乙方：

为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。

乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、 交通费 元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：什么时候领结婚证。

由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的'纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲 方：

乙 方：

见证人：

20xx年x月x日