最新医保病情情况说明书二十二篇(精选)

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医保病情情况说明书篇一

一、“双向全覆盖”情况

工作队能认真填写《干部联系群众花名册》，组织全覆盖干部开展大走访活动，对联系群众家庭情况比较熟悉。今年以来，工作队共组织了5次全覆盖走访活动，到农户家张贴年画、领导画像，了解民情诉求、排查矛盾纠纷，上门宣传群众路线教育活动、党风廉政建设社会评价知识，积极引导群众参与群众路线教育活动、党风廉政建设社会评价工作，广泛征求意见。

二、承诺公示情况

一是年初制定了工作计划；二是对干部联系群众花名册、20xx年度10项实事项目在村委会进行了公示；三是按计划有序推进承诺事项，截止目前，工作队共办结了4项承诺实事项目；四是在每个村小组悬挂了1块“三送”工作联系牌，方便群众与“三送”常驻队员联系。

三、台帐内业情况

工作队严格按照瑞三送办[20xx]19号文件要求，台帐内业资料规范、齐全，并及时更新内容；常驻队员民情日记详细记录了每日工作情况。

四、到岗到位情况

工作队常驻队员能坚守工作岗位，每月驻村时间不少于20天，严格落实请销假制度。

五、参与群众路线活动情况

工作队能同步跟进村党支部群众路线教育实践活动，按照活动要求做好各项规定动作，参与集中学习、撰写心得体会等。一是协助抓实村党支部“学习教育、征求意见”环节各项工作，营造浓厚的活动氛围。书写活动宣传标语21条，其中固定标语5条，制作宣传横幅3条。二是组织市医保局全覆盖干部深入农户家广泛征求意见建议，认真查摆市级各部门、乡党委政府、市医保局以及“三送”工作队存在的“四风”问题，并分类建立工作台账，实行销号整改。三是认真履行教育实践活动“宣传员”、“收集员”、“指导员”职责，有效推进村党支部教育实践活动的开展。

医保病情情况说明书篇二

医保报销的一般公式，如下：

报销金额=(治疗总费用-起付线-自付部分)保险比例(70%-90%)

注：起付线即治疗费用超过最低限额，才可以报销，起付线各地区有差异，一般1000-2000元。最高报销额即报销的线不能超过最高限额，各地区也有差异，一般几十万。

【拓展资料】

一、门诊报销比例：

门诊可以通俗理解为小病，不需要住院治疗。首先，个人账户的钱可以直接当现金使用，比如平时头疼发烧，感冒输液去定点医疗机构或定点零售药店买药，可以直接刷我们的医保卡个人账户上的钱。

其次，如果一年内看病花费的比较多，超过了最低起付线(各地标准不同)，医保可以按照比例报销，医院级别越高，报销的比例越低。

二、住院报销比例：

一般疾病，做手术到指定医院住院治疗。住院部分的医疗费用会自动关联到我们的医保社会统筹账户，而最后能报销的计算方法也是和上面门诊的计算方法类似。

上有最高限额：一般是当地平均工资的四倍来计算。

下有起报线：低于这个免赔起报线，不报。

中间有自费部分：昂贵的不在社保保险范围内的进口药，不报。

去掉起报线和自费部分之后，剩下的部分按比例报销。

三、大病报销比例

大病医保是基本医疗保险的延申，实际上采用二次报销方式，对基本医保已经报销过的部分再次进行报销。

四、医疗保险的利

1.随时有效，终身有效：医保只要交满25年，就可以终身有效，这个也是任何商业保险不敢承诺的，原因也是必赔

2.医疗保险的收益达到10%

医保如何报销

参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市医保业务管理中心。未记载的医药费用以及城镇职工医疗保险规定不予报销的诊疗项目不纳入报销范围。

职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。

医保病情情况说明书篇三

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话***;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保

险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医保病情情况说明书篇四

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

医保病情情况说明书篇五

一，关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从xx年起在全国部分县(市)试点，预计到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据xxx中央、xxx及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到xx0元。

二，建设新农合的意义

三， 历史弊端

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长，而同期城镇居民收入年均实际增长，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，xxx—1993年农村居民收入年均实际增长仅为。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，xx年前三季，农村人均医疗支出元，与上年同期元相比，上升了;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出元。1990年人均全年压疗支出元，1998年历史最高为元，1999年为元，10年间增长了倍，而10年间农民纯收入增长也仅是倍。 而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。 以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。

医保病情情况说明书篇六

医疗保险调查问卷

a 男b 女

a 5000~10000b 10000~20000c 20000~30000d30000以上

a.有b.没有c.不清楚

a.不了解b.参保了其他保险c.没有负担能力d.对身体有信心e.医保报销范围限制过多 f.报销手续繁琐

a.了解b.不是很了解c.不了解

f其他

7费用报销时是否受阻？

a是b否c有时会

a.愿意b.不愿意

a大大减少了b一般c 也没太大变化

a复杂b不复杂c一般

a、缴费率过高

b、报销比例低

c、公平性不够

d、账户信息不明确

e、其他

a满意b不满

a、足够了b、远远不够，有待增加

调查完毕，谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！

医保病情情况说明书篇七

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据元人社发(2011)79号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以_____为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《_____市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医保病情情况说明书篇八

目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：

一、基本情况

xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到 xx年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险 346人，其中低保人员274人，60岁以上人员 76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人 员 8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金 8674元，低保户占全社区参保率的80 %，低保户以外50岁以下 540 人，参保 35人，参保人是总人数 6 %。

二、存在的问题

医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。

三、建议

（一）、要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。

（三）、建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。

（四）、进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。

xx社区

xx年12月31日

医保病情情况说明书篇九

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

医保病情情况说明书篇十

重症医保申请书

蔡甸区医保办：

本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。2004年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。

2009年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。2009年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。

申请人：梁慧

2010年4月2日

医保病情情况说明书篇十一

1、为全面掌握××城镇居民医疗保险试点情况,近日,××劳动保障局组织了专题调研,调研结果显示,××城镇居民医疗保险制度总体运行平稳,但也还存在一些问题,有必要进行调整和完善。

2、从去年8月份开始的城镇居民医疗保险，受到了广大居民的热烈欢迎，吉利区城镇居民积极参与，参保人数急剧上升，医疗保险取得了前所未有的大发展。

3、关于瑞典医疗保险制度的考察报告，2004年8月15日至26日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、拜尔医药保健有限公司协办的医疗保险考察团，对瑞典的社会保障制度重点是医疗保险制度进行了考察。

4、湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。

5、根据区xxx会20xx年工作安排，8月5日至15日，区xxx会城镇职工基本医疗保险调查组在区xxx会党组书记、副主任xxx宁的领导下，区xxx会党组副书记黄吉翠，副主任李光银、冯天万，党组副书记胡文俊、杨希泉和党组成员张朝聘、田华信带领二个调查小组，深入到区建设局、区医保局、区环卫局、区人民医院、区二人民医院、区直医院、电力公司、茶坝中心卫生院、花丛中心卫生院、博济医院、天一鑫超市，采取听取工作汇报、查阅相关档案、召开座谈会、走访住院病员等方式，就全区开展城镇职工基本医疗保险工作的情况进行调查。

6、目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。

7、俄罗斯、捷克医疗保险考察报告，2006年6月18日～27日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织的医疗保险考察团一行10人应邀访问了俄罗斯、捷克。

8、波兰、瑞典医疗保险制度考察报告，2005年8月14日至25日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。

9、一、调查时间：二、调查人：三、梁城村基本信息：2、人口状况：本村人口2040多人，农业人口1500多人。

10、医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告，12月15日至21日，医疗保险分会应澳大利亚莫纳施大学的邀请，组织“城镇职工基本医疗保险制度评估标准及方法”课题组有关成员赴澳大利亚考察医疗保险，重点考察了澳大利亚的医疗保障体系构建和药品优惠计划的实施情况。

医保病情情况说明书篇十二

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话xxxx;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《xxx省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医保病情情况说明书篇十三

没有健康，就没有人的全面发展，就没有全面小康。9亿农民的“看病难”、“因病致贫”、“困病返贫”的问题深深牵动着中央领导的心。为此党的十六届三中全会明确提出,要改善乡村卫生医疗条件，积极建立新型农村合作医疗制度，实行对贫困农民的医疗救助。xx年，新型农村合作医疗制度试点开始在全国陆续推行。为了推进这项造福于亿万百姓的民心工程的顺利开展，我们来到了湖南新型农村合作医疗制度首批试点县，涟源市茅塘镇，进行了相关的问卷调查。了解新型农村合作医疗制度的开展情况，以及农民的切身感受，探讨其中存在的问题。

在我们对涟源市茅塘镇的道童村，柿乡村，光阳村等四个村的117份问卷调查中，调查者的学历，年龄：

表一：

学历 文盲 小学 初中 高中 大中专 大学以上

人数（人） 15 68 43 14 5

比例（%）

表2：

年龄（岁） 18岁以下 18-40 40-60 60-90

人数（人） 9 71 80

比例（%）

茅塘镇是涟源市一个经济较为发达的乡镇，尤其以乡镇企业发展出名，全镇有3万-4万人，而在外地经商或打工的人占了调查者人数的，依靠农作物作为主要收入的家庭只有相当少的一部分。

在调查问卷中问及农民的家庭月收入，在800元以下的占有54%，800-1000元的占有，1000元以上的占有31%，而家庭医疗费用的支出每年在300元以下的占有44%，300-900元的占有，每年医药费用支出在1000元以上的占有，近几年，农民的收入有了不少的增加，特别像茅塘镇这种乡镇企业较为发达的小镇，农民的生活水平有了很大的提高。但收入增加的同时，农民医疗费用的支出也有了很大幅度的增加。这是我们在问卷调查中，农民普遍反应的问题。据资料显示，1990年至1999年，全国农民的平均收入从686元增加到了2240元，增加了倍。但农民看病的门诊费用和住院费用也分别由元、47元增加到了79元和289元。也就是说农民在收入仅增长倍的情况下，门诊费和住院费的费用分别增长了倍和倍。这意味着农民住一次院差不多要花去全年的收入，医疗费用的支出增加过快，增幅过大，致使许多农民生病后不去医院就诊，需要住院的不去住院，贫病交加。

在问及当前农民看病就医存的最大问题时，有的人认为现在乡镇医院医药费用太贵，家庭难以承担，我们在农村调查时，农民还反映农村医疗保险定点的乡镇卫生院医药费用更贵（相对于私人的诊所医院）。而且根据农村合作医疗保险制度规定，只有在指定的定点医院就医所产生的费用才能得到补偿。农民并没有得到实惠。另有的人认为乡镇医院就医程序复杂，医疗人员素质普遍不高，技术水平较差，医疗设备陈旧，农民根本不能从其获得医疗保障。农民大病小病不愿去乡镇一级医院就医。同时也有的人认为乡镇医院路途太远，不方便就医，只有15%的人对当前乡镇医疗状况还比较满意。

国家对农村推出新型农村合作医疗保险制度，有80%的农民表示支持认同这一政策，减轻了农民遭遇重大疾病时的医药负担。可以看出农民对于参保的积极性很高、期望也比较大。的人认为这项政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在问及农民对新型农村合作医疗保险有何顾虑时；有的人担心新型农村医保政策不稳定，怕钱白投了，人对其获得补偿时，担心资金无法兑现，办理时程序复杂。也有的人对此无顾虑，相信政策带来的巨大实惠性和稳定性。

调查农村对新型农村合作医疗保险的了解，有的人听说过，自己也参了保，但对其政策具体的内容如补偿办法等却不清楚，的人对这一政策，一点都不了解，甚至没听说过。

农民从农村医疗保险管理机构获得补偿，这是关系到农民切身利益也是农民最为敏感的的问题，同时也是新型农村合作医保执行和落实的关键所在。有的人认为从管理机构获得补偿不方便，要获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高，的人承认是自己对农村医疗保政策的不了解倒致获得赔偿时不方便，只有24%的人认为办理农村医保补偿，还比较方便，很满意。

由以上对问卷调查的统计和分析可以看出在新型农村合作医疗制度推出的初级阶段。农民得到实惠，取得一定成绩的同时，也存在着许多问题，概括一下，主要有以下三点：

一、乡镇医院医药费用太贵，尤其是农村医保的定点乡镇医院，医药费用更贵，服务质量却比较差。农民不愿去定点的乡镇医院看病。而根据农村医保政策，只有在定点的乡镇医院就医所产生的医疗费用，农村医保管理单位才会予以补偿。农民普遍反映即使是有补偿，自己也要支付相当多的部分。这种农村医保机构定点的乡镇医院，没有给农民带来廉价的医疗服务 ，也没有给农民带来最大的实惠。

二、农村的乡镇医院医疗人员素质普遍不高，医疗技术水平落后，医院的医疗设施陈旧，农民从乡镇医院得不到医疗保障。这是我们在茅塘镇调查时农民反映最为迫切的问题。而且根据农村合作医保的政策规定，乡镇医院作为农民第一级医疗保障机构，定点的乡镇医院报销额度在30-60%，报销幅度最大。县级医疗机构报销额度在30-40%之间。农民不但没有地方看好病，而且也不能享受医保政策带来的优惠，切实减轻医药负担。

三、农民从农村医疗保障中获得补偿时普遍反应不方便，程序复杂，原因应该有两方面：①从调查中可以看出农民虽然知道这项政策，但对于政策的相关内容却不是很了解。农村医疗保险制度对于投保和报销都有明文规定。只有符合报销条件所产生的医药费用，才能获得补偿。并不是什么都可以报销，如打架、斗抠、交通肇事以及性传播疾病等所产生的医疗费用、规定的自费药等都是不能从农村医保中获得补偿的。但我们在调查中几乎没有农民知道这些规定。②农民从医疗保险中获得补偿时，必须经过三级政府机构的审批核查。虽然当地县乡政府都专门设立了新型农村合作医保管理办公室，但办事效率不高，不专业，没有一批专业统一的审核机构。甚至有农民反应个别管理干部损公肥私，“拿回扣”。以上这些都严重阻碍了新型农村合作医保的继续向前发展，降低了农民对农村医保的信任和支持。

医保病情情况说明书篇十四

xxxx医保调研报告

为确保顺利开展城乡居民医保政策修订工作，进一步完善城乡居民医保制度，按照大学习深调研要求，总结梳理《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》（韶府令第108号）、《韶关市城乡居民大病保险实施细则》（韶法审〔2013〕9号）和《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（韶法审〔2013〕10号）文件精神和县社保局，根据我辖区实际情况，经医院开会讨论如下：

普通门诊人头付费的政策与报销比例限额是否调整； 城镇居民医保

a、普通门诊：一个医疗保险年度内，普通门诊设起付线15元，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为150元，这是远远不够的，就普通感冒而言就诊3-4次都可以将这些报销额度用完。

b、特殊病种：一个医保年度内，特殊病种门诊免报额度虽然较大，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同，但很多患者都不知道特殊病种有哪些，报销额度有多少，而且还要二级以上医院出示的诊断证明才可以办理（手续繁琐）。 综合上述，我们是要提高门诊报销额度，减轻群众的医疗负担。

一级含以下医院：多次住院起付依次为100元。

报销支付比例：在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费，支付报销90%，乙类药品报销比例为75%，高精尖药品报销比例为70%，但现在实行了“基药”制度，很多基药在医保方面是没有报销（限报），而基层是心脑血管之类的慢性病比较多，很多患者年住院率都比较高，而现在医保采取了按病种分值计算，到年终结算时这笔费用一旦超过了数值，按医保政策是不返还的。

贫困人员及特困人员这两类都是生活比较困难的特殊人员，其待遇应一致。 4.住院起付线是否与职工医保保持一致。

住院起付线如同职工一致的，那就加大基层群众的医疗负担。 以上是我院对医保局的一些建议。

2018-7-4

医保病情情况说明书篇十五

医保定点申请书

尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：

为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。

根据亳州市城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我院基本情况介绍如下：

我院是一所国家二级口腔专科医院，位于安徽省亳州市谯城区光明路83号，营业面积约528平方米，依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，并通过新版gsp认证，具有合法经营资格。我院职工人数20名，其口腔学专业5名、医学专业2名、执业医师3名、护士5名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营范围及诊疗项目为：口腔科、口腔内科专业、口腔颌面外科专业、口腔修复科专业、口腔预防保健专业、麻醉科（限口腔麻醉科）、医学检验科（临床体液、血液专业）、x线诊断专业（限口腔x线诊断）等。我院严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出区医保刷卡申请。

特此申请

亳州康美口腔医院

2 016年7月18日 .

医保病情情况说明书篇十六

上蔡县鸿康医保定点零售药店，根据上蔡县人劳局要求 ，结合年初《定点零售药店服务协议》认真对照量化考核标准，组织本店员工对全年来履行《定点零售药店服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

基本情况：我店经营面积40平方米，全年实现销售任务万元，其中医保刷卡万元，目前经营品种3000多种，保健品多种，药店共有店员2人，其中，从业药师1人，药师协理1人。

自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：(1)严格遵守《xxx药品管理法》及《上蔡城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》;(2)认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品;(3)店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生;

(4)药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品价格政策，做到一价一签，明码标价。

存在问题和薄弱环节：(1)电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统;(2)在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实外;(3)服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够;(4)对店内设置的医保宣传栏，更换内容不及时。

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：(1)加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法;(2)提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用;(3)电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。(4)及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢!

上蔡县鸿康大药房

20xx年x月x日

医保病情情况说明书篇十七

首先大家要知道，不同等级的医疗机构，能报销的比例是不一样的。

以广州的职工医保为例，看门诊，，在三甲医院最多只能报55%。

所以小病小痛的，咱可以不用去三甲医院，就到挂门诊看病拿药，能报销更多钱。

，能省好几千医药费高血压、糖尿病、关节炎、支气管哮喘等等，都属于这类

：恶性肿瘤化疗、乙肝、尿毒症透析等

这类疾病的诊疗费用和药品费用，只要在医保目录里面，可以按照比例报销50%-90%。

家里人如果有这类慢性病，可以尽快去，这样才能通过门诊特病报销。

接下来我们来说说这个门诊特病怎么办理。

医保病情情况说明书篇十八

实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的重要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。为了进一步推动我县城镇居民基本医疗保险工作登台阶、上水平，结合省医疗保险“千千万万行动”，深入社区走访身患重病的参保居民，深入病区到患者床前，走进社区到居民家中，在送去党和政府关怀的同时，还认真宣传、解释医保政策，认真答疑解惑，让他们切实体会到医疗保险给他们带来的“实惠”，消除他们思想上的顾虑，同时对城镇居民医疗保险工作工作进行了专题调研。有关情况如下：

一、工作成效

自xx年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。

（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，xx－xx年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。

（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。xx年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。

三、对策建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂行办法》中的有关规定，参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额，可以纳入职工基本医疗保险体系，其居民医疗保险缴费年限，可以合并计入职工基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。

（二）完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、xxx门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。县xxx门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。

医保病情情况说明书篇十九

1、要加强社区医疗机构建设。要充分体现社区医疗公益性质，要让居民医疗解决在社区，同时努力提高居民健康水平。要加快医疗体制改革，加强医德医风建设，确实把医疗负担降到合理水平。进一步完善定点医疗制度。一方面要提高医保经办机构人员业务水平，努力实施有效监管。另一方面要加强定点医疗制度建设，用制度约束医、患及经办机构的行为。同时，应逐步提高定点医疗制度的制度层次，最终用法律法规的形式加以规范，使之更具约束力。（使用热度：9923人次）2、城镇居民医保是实现吉利区全民医保的一项重要制度，是真正解决老百姓看病难、看病贵的一项好政策。在这项长期工程中，仍有许多方面需要不断的改进和完善，在这个过这个过程中相关部门应该多听听老百姓的呼声，多为老百姓着想，才能保障吉利区全民医保目标有效实行。（使用热度：9500人次）3、二оо四年九月五日（使用热度：8700人次）4、希望相关部门能重视和加强医疗保险管理制度，让老百姓实现真正的好看病，看好病的宗旨。（使用热度：8276人次）5、加强队伍建设，提高服务质量。要培养一支政治强、素质高、作风硬的医保队伍。加强对医保工作人员的业务知识学习，不断提升队伍素质和工作效率，牢固树立一切为了参保人的工作理念，把优质服务贯穿工作的始终。要进一步解决好人员编制问题，解决必要工作经费，改善工作条件，确保医疗保险工作正常开展。（使用热度：7962人次）6、xx年12月31日（使用热度：6296人次）7、苏联时期实行的是全民免费医疗保健制度，医疗费用完全由国家统包，个人不负担医疗费用，经费由国家预算全额拨付。尽管那时的医生人数和病床拥有量均占世界前位，但在高度计划经济体制下，由于医疗费用严重匮乏，致使医疗机构基础条件差，医疗设备落后，医护人员缺乏工作热情，责任心不强，药品和医疗器材浪费严重。 普通百姓到医院就诊要长时间排队等候，有疗效的高质量药品不足或根本没有。（使用热度：5544人次）8、发展社区卫生服务，能有效降低医疗保险费用，方便参保人员就医。在波兰、瑞典，参保人员都有为自己服务的家庭医生，可以足不出户。在社区还设有卫生所（波兰）、基础医疗服务机构（瑞典），配有一定数量的全科医生，一般性疾病能够就近治疗，对这样的医疗服务，国家还有治疗费用、药品价格等优惠政策。我国还不具备全面建立家庭医生制度，但近期，可以充分依托街道、社区劳动保障平台，将医疗保险服务向街道、社区劳动保障服务站延伸，由于街道、社区的特殊性，它能起到预防、保健、康复、治疗和健康教育等作用，医疗保险管理服务要从单一的经办机构提供向以经办机构为主、社区管理服务和群众性自我管理服务为辅发展。（使用热度：4640人次）9、新农村合作医疗制度的实施，符合广大农民群众切身利益，有利于我国城市与农村协调发展和不断缩小城乡贫富差距。他在实施的开始阶段并不是顺利的，一定会存在很多的现实问题，这需要在推广过程中不断积累经验。我相信它在我们党和人民的不断努力下，将是我国农村合作医疗保险事业改革中一个成功的典范，将为当前的建设社会主义新农村伟大事业添砖加瓦。（使用热度：4390人次）10、居民以家庭为单位，每家都有一个保健卡，持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、药分业体系，医院只负责治疗、开处方，患者凭借处方到药店购买药品。政府在公立医院的门诊收费标准有所不同，对于普通的居民门诊就医，病人每次最多支付门诊医疗费用为210澳元，超过部分由政府承担，每年最多支付700澳元，超过部分由政府承担。对于领取救济金的困难群体，病人每次最多支付门诊医疗费用7澳元，超过部分由政府承担，每年累积最多支付280澳元，超过部分由政府承担。（使用热度：2804人次）医保病情情况说明书篇二十

一，关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从xx年起在全国部分县(市)试点，预计到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据xxx中央、xxx及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到xx0元。

二，建设新农合的意义

三， 历史弊端

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长，而同期城镇居民收入年均实际增长，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，xxx—1993年农村居民收入年均实际增长仅为。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，xx年前三季，农村人均医疗支出元，与上年同期元相比，上升了;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出元。1990年人均全年压疗支出元，1998年历史最高为元，1999年为元，10年间增长了倍，而10年间农民纯收入增长也仅是倍。 而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。 以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。 四，实施中的一些问题：

1、社会满意度低

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、 障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、 型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、 型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。

以上都是我在大量阅读了相关资料后，结合工作中和调查中了解的一些实际问题。对此次全国性的医疗保障制度的一些看法。在此次的暑期实践中工作的同时我也深深的被打动着，我国对三农的重视。近几年来国家一步步的免除了农业税，学费，还有现在进行中的新型农村合作医疗等一系列惠民政策。听卫生室的护士说现在好多种疫苗也是免费为儿童接种的。顺便提议一下，我在工作中发现的一个弊端：医生拿过来让我录入电脑的纸质联单都是很复杂的多张联单。我觉得既然已经录入电脑保存就不需要浪费大量的纸张来开四联单了，一张存单就可以了。对此医生也甚感烦琐，毕竟在惠民的同时我们也要注意环保。

医保病情情况说明书篇二十一

为全面掌握××城镇居民医疗保险试点情况,近日,××劳动保障局组织了专题调研,调研结果显示,××城镇居民医疗保险制度总体运行平稳,但也还存在一些问题,有必要进行调整和完善。

一、××城镇居民医疗保险运行的现状

××自20xx年10月启动城镇居民医疗保险工作试点,到20xx年5月31日止，全县共有54024人参保，参保者按类别分:学生25081人,一般居民28943人，参保者按地域分:澧阳镇(县城)49489人，其它乡镇4535人。共筹集保费874万元，其中征缴筹集677万元,中央转移支付97万元，省补贴53万元，市补贴3万元，县财政补贴44万元。实行首诊医院制度，确立首诊医院13家，其中澧阳镇4家，其它31个乡镇9家。已有1194人住院，其中927人报销了住院费,实际报销住院费96万元。共有10人因大病住院,支付大病住院费16万元。住院人员分布情况是：县人民医院604人，中医院68人，第三人民医院235人，澧州医院149 人，其它首诊医院138人。

二、××城镇居民医疗保险存在的主要问题

此次调研，选取了澧阳镇澹阳社区、多安桥社区和××第三人民医院作为样本，其具体情况是：澹阳、多安桥两个社区共有居民8205户，20xx9人。其中参加职工医保的有7659人，参加农村新型合作医疗的有1958人，参加居民医保的有2149人，享受二等乙级伤残和离休待遇的35人，未参保8278人，均应为城镇居民医疗保险参保对象，尚未参保的对象占居民总人口的41%，应参加居民医保而参加农合的占居民总人数的10%。

在两个社区xxx入户调查参保住院人数43人，其中首诊医院选择第三人民医院15人，人民医院24人，澧州医院4人。3家医院的报销比例分别为41%、31%、50%。

同时，对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查，结果显示，参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院总费用万元，基金报销万元，报销率为41%;转诊住院24人，报销比例为31%。而据调查，在第三人民医院住院的农合参保者911人，其医疗费报销比例为46%，高出居民参保人员报销比例5%，高出转诊人员回院报销比例15%。

经对调查情况综合分析，认为××城镇居民医疗保险存在以下四个方面的问题：

1、居民医保待遇未达到设计目标，挫伤了居民参保积极性。在启动居民医疗保险时承诺：参保居民住院比农合多4500多条药品目录，一、二、三级医院住院报销比例分别高10%、10%和5%，而实际结果是低了5%甚至更高,负面效应明显,导致一部分已参保的萌生退意，已住院的心生悔意。

2、扩面工作欠力度。对澹阳、多安桥二个社区调查结果显示，居民参加农合和未参保比例为居民总数的51%，足以说明扩面工作不到位，潜力很大。一方面政策范围界定不清，以及低廉的缴费政策，使一部分居民选择参加农合;另一方面部分居民对医保政策还不很了解或不认同，继续徘徊观望。

3、制度设计欠合理。一是享受待遇与参保时间缓冲期的设计，使扩面工作陷于停滞。办法规定，参保者缴费3个月后方可享受住院报销待遇。目前，居民医保已经运行8个月，也就是说，现在参保缴费的人在本年度内享受待遇的机率已经很小了，降低了参保者的心理预期和积极性。

二是首诊医院制度与县情实际不符。首先是居民对首诊医院制度不十分理解，尤其是职工医保和农合都没有这样的制度设定。参保者往往认为，自己参保后需住院，只要选择方便对路的医院就可住院了，实际上，这样做会给住院费报销带来不便。澧州医院是××开展腹腔镜手术最早、价格相对低廉的医院，澹阳社区某参保居民胆结石发病后直接前往澧州医院就诊治疗，而该患者所选的首诊医院是县人民医院，按规定，其住院费应由县人民医院报销，当他治疗终结前往报帐时，却遭到县人民医院拒绝，理由是：“该病作为首诊医院能治疗，而你却转诊，更何况县人民医院是二级医院而澧州医院是一级医院，没有高级向低级转诊的道理，且报销比例不一样，难以操作”。其次首诊医院的主要特性是：“节约归医院”。这个原则，驱使医院增加参保病人的自负项目和选择自负比例高的药品进行检查治疗，导致参保居民住院费的自负率居高不下，损害了参保者利益。第三是首诊医院少，且多数乡镇未设首诊医院，乡镇参保者就诊很不方便。第四是首诊医院为了自身利益，对转诊转院的参保者回首诊医院报帐持从紧原则，而转诊医院又在提高自负比例，使参保者利益受损，限制了转诊转院的有序进行，侵害了参保者的权益。

三是大病互助与基本医疗捆绑，抬高了居民参保的门槛。城镇居民除学生群体以外，由于受经济状况的制约， 往往容易忽视自身健康状况，从而诱发大病。对于大病患者，仅靠基本医疗是无法解决的，必须开辟新的途径。基于为民办好事的考虑,经省市主管部门的同意，××政府在启动居民基本医疗保险的同时，参照城镇职工大病互助办法，同时启动了城镇居民大病互助，即每人每年缴纳96元大病互助费，报销待遇最高可以达到10万元，从而可以从根本上解决居民因病致贫的问题。虽然此想法和做法很具前瞻性，体现了民本思想，但由于一方面在做法上区别于其它县市，部分居民不认同;另一方面部分居民受到经济状况制约，无力承受。

4、监督手段欠刚性。在医疗保险制度中，对医疗机构的监管主要依赖于经办机构与医院之间的合作协议及相关考核办法，作用是有限的。一方面医疗行为是一个高技术含量的行为，医疗方案可塑性较大;另一方面医保经办机构与医院相比，技术力量和水平都较欠缺，考核难以深入。因而对医院提高自负费用等一些做法确是束手无策。

三、完善城镇居民医疗保险制度几点建议

1、加大工作力度，确保应保尽保。

一是要加强宣传。尤其是要把国家开展居民医保的指导思想，优惠补助政策等宣传到位，吸引居民参保。二是要强化工作责任。由县政府与各乡镇结帐，每月调度，确保进度。三是要优化服务。乡镇及社区劳动保障服务机构要逐家上门开展工作，办理手续;并加强对参保病人的跟踪服务，确保医疗费报销待遇落实。四是要界定范围。城镇居民不得参加农合，已参加的要转入居民医保。

2、合理确定享受待遇限制时间，维护参保居民权益。

试点期间，可以不设定限制，即自参保之日起，就可以享受居民医疗保险待遇。制度完善后，也宜将3个月限制期改为1个月。作为基本医疗，作为政府行为的社会保险，应该尽量让利于民，不宜商业味太浓。试想，如果一个人已经得了病，又急需住院，此时再来参保，他能挺一个月吗，应该是不可能。

3、取消首诊医院制度，并轨定点医院制度。

实现首诊医院制度的目的就是为了确保收支平衡。从××目前运行状况分析，一是整体运行情况，全县54024人参保，基本医疗已筹资611万元，大病互助筹资263万元。8个月共支出基本医疗费96万元，占基本医疗基金的16%;支出大病互助费16万元，占大病互助费的6%。如改为定点医疗制度，并按不低于50%报销率测算，需支出基本医疗费 136万元，只占基金收入的22%。二是以选择第三人民医院为首诊医院的10514人为例测算，年可筹集保费101万元，而实际8个月共支出医疗费万元，报销比例为41%。如改为定点医院制度，并按不低于50%报销率，也只需要支出11万元。从测算情况分析，实行定点医院制度后，基金完全可以实现收支平衡。因此，取消首诊医院制度是可行的。

4、合理确定大病互助缴费标准，造福广大城镇居民。

据统计，20xx年度××职工医保大病互助参保43600人，年大病患者为80人，患大病率为，支出大病医疗费201万元，人均万元。目前××居民医保参保人群中学生达到46%，而学生患大病比率相对较低，运行8个月来，没有学生因患大病住院。如学生患大病率按、一般居民按全县职工患大病率计算，则现有居民医保参保者中年患大病者约73人，按职工人均支出大病住院费水平80%计算，人均需支出2万元，也就是说全年需筹集大病互助费146万元。参保者人均需缴纳27元。因此，建议继续实行基本医疗与大病互助捆绑，但宜将大病互助缴费标准确定为学生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，减轻居民缴费压力。同时，按照以收定支的原则，可将报销封顶线降为8万元。

5、健全公共卫生体系，强化监管确保安全运行。

一是要加强社区医疗机构建设。要充分体现社区医疗公益性质，要让居民医疗解决在社区，同时努力提高居民健康水平。二是要加快医疗体制改革，加强医德医风建设，确实把医疗负担降到合理水平。三是进一步完善定点医疗制度。一方面要提高医保经办机构人员业务水平，努力实施有效监管。另一方面要加强定点医疗制度建设，用制度约束医、患及经办机构的行为。同时，应逐步提高定点医疗制度的制度层次，最终用法律法规的形式加以规范，使之更具约束力。

医保病情情况说明书篇二十二

20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照x人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，

同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理