最新高血压慢病管理计划(模板17篇)

计划可以帮助我们更好地组织和管理自己的生活，做到有条不紊，减少可能出现的失误。每个计划的制定都应该有明确的截止日期，有明确的时间节点可以有效地推动我们行动。以下是一些经典的计划范例，它们可以帮助你更好地理解和应用计划的各种技巧和方法。

高血压慢病管理计划篇一

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标。

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民。

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作。

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训。

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

高血压慢病管理计划篇二

隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标。

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标。

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划。

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

文档来源为:版本可编辑.欢迎下载支持.（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估。

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

高血压慢病管理计划篇三

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责。

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则。

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

高血压慢病管理计划篇四

2016年10月8日是我国第十九个“全国高血压日”，本次宣传活动主题为“知晓您的血压”，为有效预防和控制高血压，提高广大群众对高血压病的认识和重视，为了认真开展此次活动，我所按照《关于转发_办公厅关于开展20xx年“全民健康生活方式日”、“全国高血压日”和上级指示要求，精心组织、认真实施，于20xx年9月30日召开了全镇动员会议，会议上强调了此次活动的重要性和宣传意义，并对辖区医院及各村社区卫生服务站对此次活动进行了安排和部署，同时强调本次活动将高血压宣传与居民健康档案相结合，工作计划如下：

1、提高居民高血压防治意识，培养健康的生活方式。

2、宣传高血压的危险因素和早期症状，推广实用工具，学会自测血压，降低高血压发生风险。

3、提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症的发生。

1、现场咨询：20xx年10月8日上午在社区卫生服务站现场咨询并宣传高血压防病知识，同时免费测量血压。

2、字幕宣传：在滚动字幕上宣传。

3、张贴标语，并要求村社区卫生服务站张贴宣传标语。

4、出刊一期健康教育宣传专栏。

5、发放健康教育宣传资料。

高血压是心脑血管疾病死亡的最大危险因素。

肥胖是血压升高的重要危险因素。

防治高血压要戒烟戒酒，适当运动，清淡饮食。

健康体重，健康血压。

保持健康生活方式，控制高血压。

控制高血压，享受健康生活。

普及高血压知识，减少高血压危害。

控制高血压，保护心脑肾。

20xx年10月8日是第19个“全国高血压日”主题是“知晓您的血压”。

高血压是心脑血管疾病死亡的最大危险因素。

防治高血压要戒烟戒酒，适当运动，清淡饮食。

本次活动卫生所健康教育科和慢病防治科负责组织实施。

高血压慢病管理计划篇五

2000年，who在第53届世界卫生大会上通过了《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》（决议）。2003和2004年分别通过了《烟草控制框架公约》（该公约于2005年生效）和《饮食、身体活动和健康全球战略》。2008年，第61届世界卫生大会批准了其“行动计划”———《预防和控制慢性病：全球战略的实施》，2010年，在第63届世界卫生大会上通过了《减少有害使用酒精全球战略》（决议）。这几个文件构成了目前预防和控制非传染病的全球战略框架。其中，2008年通过的“行动计划”是对上述全球战略框架的全面落实。其总目标是：（1）绘制正在发生的非传染病流行图，并分析这些疾病的决定因素，在此基础上为所需的政策、规划、立法和措施提供指导；（2）减少个人和人群受非传染性疾病可变共同危险因素（烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精）及其决定因素影响的程度；同时，加强个人和人群的能力，以使他们做出更健康的选择和采取促进健康的生活方式；（3）加强对非传染性疾病患者的卫生保健[3]。

2中国慢性病预防控制策略。

参照who“行动计划”中的目标框架，我国慢性病预防控制策略包括：针对慢性病及其危险因素的调查与监测，针对一般人群的慢性病危险因素的干预以及针对高危和患病人群的慢性病及其危险因素的干预。具体如下：

调查与监测现状关于我国慢性病的发病、死亡数据，慢性病危险因素的流行数据，信息来源主要包括：（1）监测数据：慢性病死因监测系统、^v^死因登记系统、全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统、全国肿瘤登记系统、全国慢性病及行为危险因素监测（2004、2007、2010年）、国民体质监测（2000、2005、2010年）。（2）连续的大型抽样调查：慢性病患病及死亡调查方面，包括3次全国高血压抽样调查（1959年、1979-1980年、1991年），2次糖尿病抽样调查（1984、1995年），3次全国死因回顾调查（20世纪70年代中期、20世纪90年代初期、2006年）；慢性病行为危险因素调查方面，包括3次全国居民营养调查（1959、1982、1992年），3次全国吸烟行为的流行病学调查（1984、1996、2002年），3次全国群众体育现状调查（1997、2001、2008年）。此外，4次全国卫生服务调查（1993、1998、2003、2008年）中也涉及部分慢性病及其危险因素的数据。2002年，^v^将高血压、糖尿病和营养调查这3项调查进行整合，在全国开展了“中国居民营养与健康状况调查”，这是我国第1次将营养和慢性病流行病学调查作为一项综合卫生调查项目。监测数据中，目前全国代表性比较好的是慢性病死因监测系统和全国慢性病及行为危险因素监测的数据。但是，慢性病死因监测系统覆盖面过低;全国慢性病及行为危险因素监测中，慢性病患病数据是个人自报获得，可能存在低估；同时，我国目前在国家层面尚缺乏以医疗机构为基础的慢性病新发病例监测系统[4]。此外，肿瘤登记等患病监测覆盖人群也很少。大型调查数据一般是基于人群的调查，其样本代表性好于监测系统，但是，大型调查中只是涉及部分慢性病及其危险因素的信息。总之，监测数据和调查数据既存在覆盖面不足的问题，又存在相互交叉、彼此衔接不好的情况。一系列的监测和调查数据显示，当前我国慢性病呈现高死亡率、高发病率、高患病率、高致残率、危险因素水平持续上升、发病趋于年轻化、患病人数增加幅度加快的特点[5]。在此背景下，2009年3月17日，^v^中央^v^了《关于深化医药体制改革的意见》（以下简称新医改）。新医改中首先推进的五项重点改革之一———“促进基本公共卫生服务逐步均等化”[6]，为不同人群慢性病及其危险因素的防控提供了政策依据。

针对一般人群的慢性病防控策略目前，针对一般人群，我国主要是从控制慢性病主要共同行为危险因素，即吸烟、饮食和身体活动3个方面来开展慢性病防控工作。

控制烟草使用方面who基于《公约》，提出了mpower系列政策，即监测烟草使用情况，保护人们免受烟草烟雾危害，提供戒烟帮助，警示烟草危害，全面广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税收和价格[7]。为遏制烟草导致的危害，^v^签署了who《烟草控制框架公约》，并于2006年1月9日在中国生效，2011年，“全面推行公共场所禁烟”被纳入了我国“十二五”规划纲要。但对应who的mpower系列政策，我国控烟现状与《公约》要求差距还比较大，主要表现在：目前，我国还没有常规的烟草流行监测体系；没有专门针对公共场所禁止吸烟的全国性法律，仅有一些地方性的法规，而且这些地方法规也与《公约》中的要求差距很大；我国的基本医疗服务基本不提供戒烟服务，也没有纳入医疗保险的药物；烟盒包装警语标识没有按照《公约》要求设定；尚未广泛禁止所有的烟草广告、促销和赞助；与国际上烟草控制先进的国家相比，烟草税率和价格偏低，而烟草专卖局的价格补贴政策使烟草税率不升反降[8]。

针对高危及患病人群的慢性病防控政策在我国，针对高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期发现和慢性病管理3个方面。

健康教育针对高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在针对一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通过医疗机构来提供。《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011版）中明确规定了城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，具体内容包括宣传普及《中国公民健康素养———基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动以及宣传主要慢性病及其危险因素的防控知识等。

慢性病早期发现主要包括高血压筛查和肿瘤筛查。2009年，^v^的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中提出国家基本公共卫生服务里包括“对35岁以上人群实行门诊首诊测血压”。关于肿瘤筛查，2003年^v^组织专家制定的《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》中将“制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施”作为主要目标之一。2006年，中央财政转移资金开始支持癌症早诊早治工作，至2008年已覆盖宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及鼻咽癌等7种癌症[2]。2009年^v^将“妇女两癌筛查”（乳腺癌和宫颈癌）列入医改重大专项。

慢性病管理现阶段，高血压、糖尿病等慢性病疾病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成。^v^印发的《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011年版）中对城乡基层医疗机构开展此项工作做了相应规范。2010年，为进一步落实新医改的要求，^v^决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并随之制定了工作指导方案、管理考核办法等文件。该项工作的目标是：“在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担”[12]。除了以上全国统一的政策规定，我国在国家层面上还开展了许多以社区为基础的慢性病管理项目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央补助地方项目之慢性非传染性疾病综合干预控制项目、社区高血压患者自我管理项目、糖尿病综合管理项目等。

3小结与建议。

通过上述总结，参考who提出的行动计划，结合我国国家和各地区慢性病防控工作，提出以下建议：

通过监测和评估我国慢性病的公共卫生负担和决定因素，制定国家和地区慢性病防控规划监测和评估在慢性病防控策略的制定和实施中非常重要，“描述现况计划和确定优先点付诸实践（实施）评价”，通过这个循环上升的过程，国家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我国慢性病相关监测系统本身尚存在许多不足，但同时还存在现有数据资料利用不足的问题。尽管针对慢性病防控的不同阶段、不同项目已经开展了许多评估，但是能把慢性病防控各个环节综合起来进行监测和评价，从而提出政策建议的实践甚少。建议寻找一种新的评价模式，能充分整合现有的监测、调查数据资料，结合新的补充调查资料，对现有慢性病防控政策的整个实施过程和不同阶段的效果开展评价工作，以调整已有的政策和制定新的政策。慢性病与社会经济和发展紧密相联，慢性病的防控工作已经超出了^v^门的范畴，政府在国家层次上采取全面和综合行动是成功的关键[1]。2010年10月25-28日，中国疾病预防控制中心受^v^疾控局委托，组织召开了《中国慢性非传染性疾病预防与控制规划纲要（2011-2020）》编写会议[14]，希望该规划纲要早日出台，并能超出^v^门的范畴以防控慢性病。

在主要行为危险因素控制方面，加快制定相应的政策，研究适合我国和地区特色的危险因素干预措施在有害使用酒精的应对政策方面，我国对于场外销售酒精饮料，酒精饮料购买年龄，酒精饮料广告、促销及赞助，公共场所酒精饮料消费等方面，没有任何限制[15]。建议将控制有害使用酒精的政策、措施制定纳入研究日程。在控制烟草使用方面，下一步应加快公共场所禁止吸烟的立法，将戒烟服务纳入医疗保险，规范烟盒包装警语标识，广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税率和价格。促进饮食和身体活动方面，应参照who，制定“国家和地区饮食、身体活动与健康”的发展规划，明确国家和地区在促进饮食和身体活动方面的持久预算，尽快制定国家身体活动准则，积极开发制定学校、社区、工作场所等不同场所的支持性政策。不同人群的行为危险因素的控制不是相互分割的，建议政府多部门协作，从整体上统筹规划提高全民的健康素养。

及时开展早期发现项目的评价工作，并寻求有效、持续提高居民慢性病筛查率的方法对已开展的慢性病早期发现项目及时开展“知识、态度、行为”方面的评价和经济学评价，从而确定筛查政策和项目的执行情况和执行不力的原因，并得出是否需要普及的政策决定。慢性病的筛查不能单靠阶段性项目的支持，而是应该通过健康促进项目提高群众疾病筛查的意识，通过政府制定相应的医疗保险政策将疾病筛查项目纳入到常规的医保项目中去。

高血压慢病管理计划篇六

今年以来，在县委县府、县医保局、乡党委*及乡社保所的坚强领导下，在相关部门关心和支持下，我院按照年初制定的工作计划，认真开展各项工作，严密部署，落实责任，坚持“以病人为中心”，优化服务态度，强化医疗质量，较好地完成了参合农民医疗服务及费用报销等有关事务，现将今年工作情况总结汇报如下：

（一）加强宣传，引导农民转变观念，增大影响力。

宣传工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节，只有让广大农民把城乡居民合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。我们在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。一是加大宣传力度，扩大城乡居民合作医疗的影响力。今年，通过宣传服务车逐村进行宣传，以专版、专题等多种形式先后公告了我乡城乡居民合作医疗工作的开展情况。二是利用受理补偿中的实例，进行广泛宣传。在参合农民医疗费用补偿过程中，我窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释《云阳县城乡合作医疗保险试行办法》的条款和各项管理规定，认真解答参合农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着不满和疑惑离开，使我院医保服务窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民合作医疗政策的重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开等多种形式定期对外公布参合农民医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行情况，实行阳光操作，让广大参合农民及时了解全乡补偿情况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠，体会到城乡居民合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参加、支持城乡居民合作医疗。四是开展对外交流活动，开展对外宣传。

我院对相邻乡镇的参合农民也加大宣传，同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓提供便利、优质的健康服务，并不断征求外乡参合农民对我乡医保工作提出好的意见和建议，为我们不断改进工作、完善管理办法、提高服务质量提供了借鉴与参考。这些对外宣传和交流工作，也为城乡居民合作医疗工作的进一步开展创造了较好的外部环境。

（二）强化管理，努力为参合农民提供优质服务。

经办机构工作效率好坏、定点医疗机构服务水*高低的直接影响到农民参加城乡居民合作医疗的积极性，我们始终把为参合农民提供优质高效的服务放在工作的重中之重。一方面，我院坚持努力提高医保服务管理水*。在城乡居民合作医疗实施过程中，广大农民最关心的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医疗服务窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨作为行为准则，本着公开、公*、公正的原则，统一政策，严格把关，按规操作，实行一站式服务，截至11月30日，全乡共补偿10521人次，其中住院补偿494人次，补偿金额共计元，通过*四年运转，以户为单位受益面达40％左右。另一方面，我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作,使之不断提高服务质量和水*。为确实提高服务水*，我院组织开展了自查工作，针对医疗收费、服务态度、服务质量等相关情况展开自查，发现问题，及时整改。同时，为及时了解社会各界特别是参合农民对我们工作的意见和建议，在设立了监督、举报、投诉电话的同时，我们还设立了意见箱，广泛了解参合农民对我乡城乡居民合作医疗的意见和建议。截止目前，服务对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的服务创造了一流的效益。

（三）完善制度、规范行为，确保医保工作运转安全。

公布就医流程、设咨询台（咨询窗口），完善参保对象住院告知手续，方便参保人员就医购药。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。严格执行基本用药目录管理规定，基本用药目录内药品备药率达到协议标准，药品质量合格、安全有效，无假冒伪劣药品销售。公布本院医保政策咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉。建立健全了财务管理制度，规范报销审核程序，对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据，逐项审核，验收，院长最后审批把关，形成严格的三级审核程序，确保报销经额、项目准确无误。每月按规定及时上报医保报表和电子版报表，从未拖欠村卫生室报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题，根据情况采取不定期对本院和各村卫生室进行抽查，杜绝违规行为的发生。我院住院部严格掌握参合病人的入院指针，住院病人一人一床，从无医保病人挂床住院，住院病人分不同颜色的住院卡管理，入院24小时内，立即建立病历，完善相关内容。

（一）加强就医、补偿等各项服务的管理。

进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。

（二）提前谋划，全力以赴。

积极配合做好20xx年城乡居民合作医疗参保筹资的各项准备工作，保证医保工作持续、健康、稳步推进。

高血压慢病管理计划篇七

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、发现并至少登记高危人群20名；

3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;。

4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;。

6、居民高血压防治知识知晓率达60%。

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;。

4、高危人群防治知识知晓率达60%;。

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理。

1、高血压、糖尿病的检出。

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记。

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

高血压慢病管理计划篇八

1.建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压患者管理项目，对全乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对明确诊断的高血压病控制率达到60%以上。

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。

高血压慢病管理计划篇九

1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居xx的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

2、建立高血压病患者的健康档案。

根据《城乡居xx健康健康档案管理服务规范》，利用建立社区居xx健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压病患者。

将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采用门诊随访、下乡家庭随访、村医协助随访等多种方式，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《城乡居xx健康健康档案管理服务规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压病的发生。

1、在社区建立高血压防治知识宣传橱窗，制作高血压病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区举办高血压病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居xx活动室等居xx较集中的'地方作为高血压防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压活动。

高血压慢病管理计划篇十

根据《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合本社区实际情况，制定本年度工作计划。

对本社区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对高血压患者规范管理率达85%以上；高血压患者的血压控制率达30%以上；高血压患者的体检率达85%以上。

（一）高血压患者发现

（1）高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压。

（2）建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

（二）高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

（三）高血压患者的干预

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，为患者提供自我管理的技术支持和指导。

定期为群众开展高血压知识讲座，普及群众对高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

幸福社区卫生所

20xx年1月12日

高血压慢病管理计划篇十一

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

高血压慢病管理计划篇十二

20xx年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视加强领导。

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人。

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办知识讲座提高居民健康意识。

定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。

四、加强宣传力度开展健康咨询。

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康档案实施系统化管理。

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。

钓台卫生院公卫办慢病组。

20xx年xx月xx日。

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高血压慢病管理计划篇十三

一、配备优秀人员，建立完善制度1．医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务的工作队伍。因此院领导组织了精干的人员进行此项工作，并成立了以院长000为组长，书记00为副组长，医保科主任00、护理部主任00、内科主任00、大外科主任、妇科主任、药剂科主任为组员的信用等级评定领导小组。

医保科配备三名人员，医保科主任、医务科长、医保物价管理。院领导为了保证基本医疗参保人员在我院就诊的质量、方便患者就医、保证医保管理部门与医保患者和医疗科室之间的联系特别指定各科主任及负责人为医疗保险联络员，并制定医疗保险患者住院一览表。根据医疗保险信用等级评定标准的要求*兼副院长孟醒为医疗保险分管院长，每月组织医保科和全院相关人员召开一次医疗保险会议，并带领医保科人员联同医保科长薛毓杰每周对患者进行一次查房。

2．我院现有大型设备如、彩超、24小时心电监测、x光机等都符合国家标准并达到省内领先，保证了诊疗的准确性。认真执行大型设备检查申请批准制度。

3．20xx年我们医保科组织医保培训每季度1次,每季度组织考核1次。

认真组织学*、讨论、落实深圳市人民*第180号文件精神。

二、认真完成工作任务20xx年我们医保科按医保公司及医院的要求认真工作，诚心为患者服务圆满的完成了各项工作，0000年（1―12份）我院共收住院医保患者000人次，医疗费用总计000，住院人次费用000住门比000。

医保门诊000，门诊人次000，人均费用000。

三、树立良好的服务理念，诚信待患为了让患者满意在医院，放心在医院，院领导经常组织行风学*与讨论，增强全院医务人员的服务意识，开展了创建患者放心满意医院活动。为了实现就诊公开化、收费合理化的承诺，我院把所有服务内容及收费标准公开，把收费标准及药品价格制成公示板悬挂在门诊大厅两侧。我院还对就诊患者实行首问负责制，每位来院患者问到每一个医务人员都会。院领导及医保科人员经常对住院患者进行探望，询问病情问询对医院的要求及意见。医院实行了科学化及自动化管理，收费、药局、护士站均使用了微机管理，并上了科学的hiss系统，每天给住院患者提供一日清单，把每天发生的费用情况打印后交到患者手中，各种费用一目了然，免除了患者很多的麻烦和不必要的担心，增加了收费的透明度。院领导和我们医保科经常深入病房之中监督医生服务质量，杜绝了冒名住院、分解住院及未达标准收治住院、串换药品及诊疗项目、串换医疗服务设施、串换病种、乱收费、分解收费等违法违规行为的发生。

患者出院后我们医保科对他们交待报销原则，及时整理账目，按时返还报销金。年底我们对来院就医的医疗保险患者进行服务调查，反馈回信息患者及家属对医院及医保科的工作给予很高的评价，总满意率达到98%以上。

这一年我们医保工作取得了一定的成绩，同时也存在一些问题，但我们深信在新的一年里，在医疗保险公司的大力支持下，院领导的正确领导下，我们一定会把医疗保险这项工作完成的更加出色，造福全市的参保人员。

高血压慢病管理计划篇十四

为了落实县、乡两级基本公共卫生服务工作会议精神，扎实做好我村高血压管理防治工作。结合我村实际情况，特制定本计划：

1、执行35岁以上农村居民首诊测血压制度；根据基本公共卫生服务规范和相关工作要求按时为高血压患者适时进行血压测量。

2、对新发现的高血压病人及时建立规范完整的档案资料，使建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3、对35岁以上居民高血压发现登记率不低于90%。

4、高血压的上报资料准确、完整、及时。

1、分工合作，专人负责我村高血压患者的随访工作。

2、发现疑似和确诊的高血压患者及时纳入慢性病管理。

3、认真开展首诊测血压及筛查工作。

4、准确掌握本村高血压管理人数，及时建立规范完整的档案信息记录和做好专档数据登记更新工作，定期随访，每年随访四次。

5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作的相关原始资料统计成报表，按时上报。

7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康教育及健康促进工作。

高血压慢病管理计划篇十五

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任。

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术21项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

高血压慢病管理计划篇十六

注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。

注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。

肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重，不吸烟。

服用少量镇静剂可减轻精神紧张和部分症状，可选用：安定、溴化钾、利眠宁等。

根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状。

延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。

降压药物种类很多，各有其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。

绿茶可以是龙井等，菊花应为甘菊、杭白菊最佳，各用3克左右，泡茶饮用。每日3次。也可加金银花、甘草同煎，代茶饮用，对高血压、动脉硬化有食疗功效。

山楂可以助消化、扩张血管、降低血糖、降低血压。经常饮用山楂茶，对高血压有食疗功效。每天数次用鲜嫩山楂果1～2枚泡茶饮用。

荷叶的浸剂和煎剂有扩张血管、清热解暑及降血压的功效。荷叶还是减脂去肥的良药。治疗高血压：用鲜荷叶半张洗净切碎，加少许水煮沸，放凉后即可代茶饮用。

将槐树花蕾摘下晾干，用开水浸泡后当茶饮用，每天数次，对高血压病患有独特的治疗效果。

芹菜连根120克，粳米250克。将芹菜洗净，切成六分长的段，粳米淘净。芹菜，粳米放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后转用文火炖至米烂成粥，再加少许盐和味精，搅匀即成。

生花生米浸泡醋中，5日后食用，每天早上吃10～15粒，有降压、止血及降低胆固醇作用。

糖、醋漫泡1个月以上的大蒜瓣若干，每天吃6瓣蒜，并饮其糖醋汁20毫升，连服1个月，适用于顽固性高血压。

每天约需1000毫升，分次饮服。医学研究证明，高血压病人饮胡萝卜汁，有明显的降压作用。

将灵芝切成碎片，放入锅中，加清水适量，文火炖2小时，取汤加蜂蜜，早晚各服用一次，可降血压。

主料：牛腱子肉150克、大豆50克、番茄100克。

调料：色拉油10克、大蒜5克、姜5克、白酒10克、酱油20克、淀粉(豌豆)10克。

做法：黄豆用水浸泡约4小时，洗净后沥干水分。牛腱肉、番茄洗净，分别切块，备用。大蒜、姜分别洗净，均切成末。锅中入油10克，将蒜、姜炒香，再加入水煮开。

开锅后，放入牛肉、黄豆及白酒10克、酱油20克再次煮滚，改用小火继续焖煮1小时。最后放入番茄再煮10分钟，用淀粉10克、水10毫升勾芡即可。

原料：红番茄2个、干嫩海带15克(泡水10分钟还原)。

调料：鸡精2大匙、米醋或柠檬汁1大匙、酱油1小匙、糖1大匙、冷开水1小匙。

做法：番茄底部若先用刀划上十字，再用开水烫，轻轻松松把皮剥下来，去皮、去籽，切成约1公分丁状。所有调味料混合拌匀后，加入红番茄和切段嫩海带，轻松搅拌几下即可。

原料：西红柿汁50克，水发海带250克。鲜柠檬2个挤汁备用，奶油50克，酱油、精盐少许，高汤适量。

做法：将水发海带洗净，切成丝，放入高汤中煮5分钟。再在高汤中放入奶油、酱油、精盐、鲜柠檬汁、西红柿汁，煮开，倒入汤碗内即可。

原料：南瓜半斤，海带四两，瘦肉一两，姜三片，水六碗。

做法：南瓜去皮去核切块。海带洗净浸软切段出水，水滚后材料用慢火煲2小时，加盐调味。

高血压慢病管理计划篇十七

为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：

（一）、任务目标。

1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。

3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。

4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。