新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写(十五篇)

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇一

乙方：____________医院

根据____________市人民政府徐政发[20____]____号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、

快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室(电话：____________)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《________省新型农村合作医疗基本药物目录(________修订版)》品种的费用必须达到60;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20____年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20____年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由________市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报________市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20____年____月____日____时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：________市新型农村合作医疗 乙方：________医院

管理委员会办公室

联系人：____________ 联系人：____________

电话：____________ 电话：____________

________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇二

甲方 新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：___________________________医院

根据  ___________人民政府徐政发______________________号《_______________________________________________________》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一、甲方认定乙方为 ______新型农村合作医疗定点医疗机构。

二、乙方指定所辖科室______(电话：______ )为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。

八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到      年     月     日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：_____新型农村合作医疗

管理委员会办公室

联系人：___________________

电话：_____________________

乙方：_________________医院

联系人：___________________

电话：_____________________

_________年______月______日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇三

甲方：___________市农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：_________________________________________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1.各种自用的保僵?按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(印章)： 乙方(印章)：

时间： 时间：

地点：

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇四

甲 方：

乙 方：

第一章 总则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料

必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的; (四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附则

第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇五

甲方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

甲方是一家为会员提供 、 的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的 会员，期限为 年，自 年 月

日至 年 月 日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费 元人民币，服务对象为

。

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查。

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案。

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”。

4)指导乙方进行“亚健康”调理。

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术。

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪。

7)适时举办 讲座及 沙龙。

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4. 如甲方未能提供服务，应赔偿乙方在他处进行医疗活动的费用，并支付违约金(违约金为会费的 %)

5.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给 仲裁委员会，该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(签章)：乙方(签章)：

法定代表人：法定代表人：

签订日期： 年 月 日签订日期： 年 月 日

签订地点：签订地点：

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇六

甲方：

地址：

乙方：

地址：

为充分发挥*医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，达成如下协议：

一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊，或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话。

三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话;甲方急诊科接电话后按**市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系)，急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。

四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行**省物价局和**省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以共报销。

六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

七、以上如有不尽事宜，由双方协商解决。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期三年。

甲方： 乙方：

签约代表： 签约代表：

日期： 日期：

联系人： 联系人：

联系电话： 联系电话：

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇七

甲方(报修方)： 地址： 电话： 联系人：

乙方(维修方)：电话： 联系人：

经双方协商，乙方为甲方维修下列设备或者附件。为明确双方责任特签订本合同。

二、维修验收：

维修结束后，甲方须向乙方出示维修清单和检验合格单。所维修物品经甲方测试认可后，在维修清单上签字认可，完成验收。

三、保修承诺：

1.所列设备由乙方承诺保修地址：2所列配件由乙方承诺保修 以下原因引起经乙方维修设备和配件的故障，不在本保修承诺中：

1. 使用不当引起的故障，或者人为损坏。

2. 使用的电网电压在本仪器规定的使用范围之外引起的故障及严重损坏等。

3. 不可抗拒的自然灾害等引起的设备或者配件损坏，如地震、火灾、战争等。

4. 未经乙方认可的技术人员维修引起的故障。

5. 使用未经厂家许可的配件所引起的设备故障。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日内把服务费的50%汇往乙方账号。维修结束，甲方验收合格后，再将余款付给乙方。

四、未尽事宜，由双方协商解决。

五、本合同一式两份，双方各保存一份，此合同经双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇八

甲方：___________市农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：_________________________________________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1.各种自用的保僵?按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇九

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十

甲方(报修方)：

地址： 电话： 联系人：

乙方(维修方)：

地址：

电话： 联系人：

经双方协商，乙方为甲方维修下列设备或者附件。为明确双方责任特签订本合同。

二、维修验收：

维修结束后，甲方须向乙方出示维修清单和检验合格单。所维修物品经甲方测试认可后，在维修清单上签字认可，完成验收。

三、保修承诺：

所列设备由乙方承诺保修 2所列配件由乙方承诺保修 以下原因引起经乙方维修设备和配件的故障，不在本保修承诺中：

1. 使用不当引起的故障，或者人为损坏。

2. 使用的电网电压在本仪器规定的使用范围之外引起的故障及严重损坏等。

3. 不可抗拒的自然灾害等引起的设备或者配件损坏，如地震、火灾、战争等。

4. 未经乙方认可的技术人员维修引起的故障。

5. 使用未经厂家许可的配件所引起的设备故障。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日内把服务费的50%汇往乙方账号。维修结束，甲方验收合格后，再将余款付给乙方。

四、未尽事宜，由双方协商解决。

五、本合同一式两份，双方各保存一份，此合同经双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十一

甲方：

乙方：

甲方为了进一步完善公司员工福利，提高员工在公司内外医疗服务水平，委托乙方管理甲方医务室，提供医疗服务事宜，达成协议如下，供双方共同遵守：

一、甲方的权利义务

1、甲方提供医务室场地及室内必要设施设备。医务室内设施设备所有权归属甲方所有。乙方正式进驻甲方医务室之日，由双方代表负责医务室内设施设备的清点和移交，签署书面的设施设备移交清单。

2、甲方提供书面的需乙方派驻医师、护士遵守的甲方管理规章制度。

3、甲方为乙方派驻医师、护士提供工作餐。

4、甲方按照合同约定的期限支付医务室管理和医疗服务费用。

5、甲方按照合同约定的期限支付垫付甲方员工在乙方医院就诊期间需个人支付的医疗费用。

6、甲方有权利监督乙方所派驻医生、护士的服务质量，以及就诊满意度评价。确保每月就诊有效投诉不得超 %，如有超过 %，甲方有权提出更换医生和护士。

二、乙方的权利义务

1、乙方负责甲方员工的门诊、急诊、转诊、零星体检、预防保健、健康咨询、突发事件急救，以及员工健康档案管理等医疗相关工作。

2、乙方负责医务室审批和设立手续，负责办理卫生部门要求办理的一切证照。包括《执业许可证》等，甲方协助乙方并提供必要支持，使医疗室业务绝对合法。

3、乙方派驻至甲方医务室的医师需持有国家认可的全科《医师执业资格证》，护士需持有国家认可的护士执业资格证。并确保派驻人员至少有 年以上临床经验，且医德优良，过往无不良医疗记录。

4、乙方派驻名护士至甲方医务室，医疗服务时间与甲方员工正常班次同步， 工作日的上午8：15 至 12:00 ，下午 13:00 至 17:15 。超出时间为加班时间，加班费的 计算标准为医生 元/小时( 元/月)、护士 元/小时( 元/月)。(派驻医师及护士资格信息见附件一)

5、乙方应严格遵守国家有关药品管理的法律法规，严格按照药品管理规范进行药品和医疗用品的购买、贮存或使用等，不得采购假劣、过期或失效药品和医疗用品，以确保甲方员工

6、乙方每次药品采购前，应向甲方提交药品采购计划报告。该报告中应包括药品名称、数量、采购价格等信息。甲方员工在医务室就诊时不收取诊费，只收药费，药价按双方确认的批发价售给员工，否则，甲方有权没收全部售出药品差价。甲方员工在医务室就诊期间产生的药费由员工个人支付。乙方应在医务室显著位置告示常用药品价格，药品名称、价格变动时应及时更新。

7、乙方在为甲方员工提供医疗服务时，应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规要求，合理用药。尽可能根据员工病情，以最基本的药物为甲方员工提供最优质的医疗服务。

8、乙方负责医务室医疗垃圾的及时处理，使医务室环境符合卫生部门要求。

9、乙方派驻甲方医务室的医师、护士应严格遵守甲方各项管理规章制度，服从甲方领导。按照ohsas18001职业安全卫生管理规定要求，防火防灾，为甲方员工提供安全、舒适、宁静的医疗环境。

10、乙方承诺在甲方员工因危重、重症、工伤需到乙方医院本部诊疗时，第一时间(接到甲方通知后30分钟内达到乙方指定地点)安排急救车出诊，并为甲方就诊员工开通绿色通道，零押金住院，优先安排床位，优先安排高年资医师诊治。就诊期间免挂号费、免诊查费，同时为就诊员工提供医疗服务费用明细清单。在上述治疗过程中尽可能在医保范围内治疗用药，需要自费项目必先征求甲方员工同意。

11、乙方负责为甲方员工免费提供健康知识宣传服务，定期更换健康教育宣传栏，定期开办健康知识讲座。乙方承诺遇公共卫生突发事件及重大疾病流行时，第一时间(接到甲方通知后30分钟内达到乙方指定地点)为甲方进行消毒隔离、预防接种、医疗救治及预防保健知识培训，为甲方安全生产提供医疗保障。

12、乙方派驻医师、护士应医德高尚、尊重病人、关爱病人，严禁生冷、硬、推现象，确保为甲方员工提供热情、周到、耐心、细心、温馨、主动、优质的医疗服务。如乙方派驻医师、护士服务欠周、态度不好时，甲方可以书面通知乙方限期整改，如经限期整改后甲方仍不满意的，乙方应重新更换医务人员。

13、乙方负责派驻至甲方医务室医师及护士的工资、保险和福利。

14、经营期间所需添置的必要的医疗器材由乙方自行购买，所有权归属乙方所有。

三、其他事宜

1、医务室经营期间的产生的水电费用由甲方承担，乙方派驻员应例行节约，如发现有浪费

2、双方合同期满，不再续约时，乙方应在双方协商确定的时间内按照进驻时签署的移交清单向甲方移交医务室及室内设施设备。医务室及其室内设施设备损坏的，则乙方应按照市场价照价赔偿，消耗品除外。

3、本合同解除或终止时，医务室剩余药品由乙方自行处理。

4、医务室经营期间，因乙方原因造成的不安全损失、医疗事故损失、物品损失由乙方自行承担全部法律责任。

5、除非甲方书面要求更换派驻医师、护士的，乙方自行更换医师、护士的，需要取得甲方的书面同意，乙方另需在正式更换前将拟派驻医师、护士的资格信息提交给甲方。

6、乙方不得未经甲方书面同意，将医务室转包给第三方经营，以及派驻的医师、护士非为乙方雇员。

四、合同期限

本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

五、费用支付

1、甲方同意对乙方提供的医务室管理和医疗服务支付合计/月的服务费。服务费自乙方正式进驻医务室之日起开始计算，以自然月为结算周期。未满一个自然月的，则按天计算费用。

2、乙方于每月5日前向甲方提供上月服务费全额发票。甲方收到乙方提供的发票后7个工作日内以现金或转账等双方认可的方式支付服务费。

3、由甲方垫付的甲方员工在乙方医院本部诊疗期间的医疗费用，乙方应在每月的5日前提交书面的上月(自然月)医疗费用对账单给甲方。甲方在3个工作日内确认。乙方应在甲方确认后2日内向甲方提供全额发票。甲方在收到乙方出具的医疗费用发票后7个工作日内以现金或转账等双方认可的方式支付医疗费。

4、乙方派驻医务室的医师、护士的加班费由甲方在支付服务时一并支付给乙方。

5、乙方逾期提供发票的，则甲方支付服务费的期限自动续延。

六、违约责任

1、合同履行期间，任一方需要提前解除本合同的，需提前三个月书面通知对方，取得对方书面同意的前提下，双方协商解除合同。否则单方解除合同即为违约，违约方需在责任明确之日起5个日内向守约方支付每日千分之 的违约金。如因单方解除合同，而给守约方造成经济损失等，违约方还需向守约方赔偿全部的经济损失。

2、任一方违反本合同前款各项具有约束力条款的规定，即为违约。违约方应向守约方支付 当月合同总额的百分之十的违约金，如给守约方造成经济损失的，还应赔偿守约方的全部经济损失。

七、争议解决

在合同履行期间，因履行本合同而发生的或与本合同有关的一切争议、纠纷，双方应友好协商解决。协商无效时，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式四份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。合同约定未尽事宜由双方另行协商解决。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十二

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十三

医疗服务合作协议

甲方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

为充分发挥_______医院卫生资源优势，确保甲方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，就医疗服务合作达成如下协议：

一、合作内容甲方特约乙方为本企业的医疗服务定点医院。

二、乙方责任和义务

1、乙方在诊疗过程中严格执行各项医疗保险政策和各项医疗规章制度及法律法规。

2、乙方为甲方提供相关医疗资质证件的复印件，供甲方相关部门留存。

3、乙方在为甲方员工诊疗过程中要做到以公平、高效、平价、优质的服务，保证医疗质量。

4、乙方为甲方开通_________小时工伤救治绿色通道。

5、乙方如果因特殊原因需要将甲方病人转往上级医院救治时，应在转诊前通知甲方相关部门，并在征得甲方同意后负责派出相关人员及车辆转送病人至上级医院。

6、乙方为方便甲方病人就医，在甲方需要时可派出救护车，接送甲方病人。

7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方上门服务时，应在接到甲方的帮助请求后尽快组织医护人员上门服务。

并不得向甲方收取出诊费。

8、如甲方需要伤残鉴定，乙方可义务协助甲方到社会保障局指定的单位进行伤残鉴定，乙方自身不提供对患者伤残级别的鉴定。

9、关于伤残鉴定均由社会保障局指定单位出结果，鉴定结果与乙方无关，乙方对患者伤残鉴定的结果，不承担任何法律责任。

10、乙方只提供甲方患者诊疗服务，患者伤残鉴定等级结果由甲方与患者自行协商解决;

乙方不会以任何形式出面，也不承担对甲方患者的任何赔偿。

三、甲方责任和义务

1、甲方应在甲方员工需要诊疗服务时，为乙方提供就诊人员属甲方员工的身份证明，如伤者为工伤参保者，甲方应及时为乙方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。

2、甲方在重大工伤和严重疾病发生需要乙方救治时，应在第一时间通知乙方，以便乙方作好救治前准备。

在救治过程中根据救治需要，甲方应配合乙方并为乙方提供必要的条件和便利。

四、医疗费用结算方式

1、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，在甲方提供完整的参保证明资料的前提下，由乙方自行向社会保障局提供相关材料并办理报销手续，结算社保应支付费用部分。

2、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，医疗费用中的自付部分及诊疗过程中产生的其他费用应由甲方承担。

3、诊疗结束后，如伤者为非工伤参保者，医疗费用及治疗过程中产生的其他费用全部由甲方承担。

4、乙方负责及时为甲方提供甲方应付费用的相关结算清单。

5、甲方应在乙方提供相关费用结算清单后_____周内完成向乙方付款。

五、服务期限本合同期限从______年______月______日起至______年______月______日止，期满后如无异议则经双方协商顺延或在同等条件本公司优先，如不续约甲方应提前一个月以书面形式通知乙方。

六、违约责任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，应支付乙方违约金______元人民币。

如甲方因乙方提供的医疗服务不符合要求而解除合同，甲方不承担违约责任。

2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，应支付甲方违约金______元人民币。

如乙方因甲方原因导致无法履行合同，不承担违约责任。

3、因政策不可抗力原因导致本合同解除、终止的，视情况部分或全部免除当事方责任。

七、争议解决甲乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。

协调或调解不成，依法向____________________人民法院提起诉讼。

八、合同效力本合同一式_________份，经双方签字盖章生效，双方各执_________份，具有同等法律效力。

单方涂改部分无效。

甲方：

日期：_________年_________月_________日

乙方：

日期：_________年_________月_________日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十四

甲方：

乙方：

甲方为了进一步完善公司员工福利，提高员工在公司内外医疗服务水平，委托乙方管理甲方医务室，提供医疗服务事宜，达成协议如下，供双方共同遵守：

一、甲方的权利义务

1、甲方提供医务室场地及室内必要设施设备。医务室内设施设备所有权归属甲方所有。乙方正式进驻甲方医务室之日，由双方代表负责医务室内设施设备的清点和移交，签署书面的设施设备移交清单。

2、甲方提供书面的需乙方派驻医师、护士遵守的甲方管理规章制度。

3、甲方为乙方派驻医师、护士提供工作餐。

4、甲方按照合同约定的期限支付医务室管理和医疗服务费用。

5、甲方按照合同约定的期限支付垫付甲方员工在乙方医院就诊期间需个人支付的医疗费用。

6、甲方有权利监督乙方所派驻医生、护士的服务质量，以及就诊满意度评价。确保每月就诊有效投诉不得超 %，如有超过 %，甲方有权提出更换医生和护士。

二、乙方的权利义务

1、乙方负责甲方员工的门诊、急诊、转诊、零星体检、预防保健、健康咨询、突发事件急救，以及员工健康档案管理等医疗相关工作。

2、乙方负责医务室审批和设立手续，负责办理卫生部门要求办理的一切证照。包括《执业许可证》等，甲方协助乙方并提供必要支持，使医疗室业务绝对合法。

3、乙方派驻至甲方医务室的医师需持有国家认可的全科《医师执业资格证》，护士需持有国家认可的护士执业资格证。并确保派驻人员至少有 年以上临床经验，且医德优良，过往无不良医疗记录。

4、乙方派驻名护士至甲方医务室，医疗服务时间与甲方员工正常班次同步， 工作日的上午8：15 至 12:00 ，下午 13:00 至 17:15 。超出时间为加班时间，加班费的 计算标准为医生 元/小时( 元/月)、护士 元/小时( 元/月)。(派驻医师及护士资格信息见附件一)

5、乙方应严格遵守国家有关药品管理的法律法规，严格按照药品管理规范进行药品和医疗用品的购买、贮存或使用等，不得采购假劣、过期或失效药品和医疗用品，以确保甲方员工

6、乙方每次药品采购前，应向甲方提交药品采购计划报告。该报告中应包括药品名称、数量、采购价格等信息。甲方员工在医务室就诊时不收取诊费，只收药费，药价按双方确认的批发价售给员工，否则，甲方有权没收全部售出药品差价。甲方员工在医务室就诊期间产生的药费由员工个人支付。乙方应在医务室显著位置告示常用药品价格，药品名称、价格变动时应及时更新。

7、乙方在为甲方员工提供医疗服务时，应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规要求，合理用药。尽可能根据员工病情，以最基本的药物为甲方员工提供最优质的医疗服务。

8、乙方负责医务室医疗垃圾的及时处理，使医务室环境符合卫生部门要求。

9、乙方派驻甲方医务室的医师、护士应严格遵守甲方各项管理规章制度，服从甲方领导。按照ohsas18001职业安全卫生管理规定要求，防火防灾，为甲方员工提供安全、舒适、宁静的医疗环境。

10、乙方承诺在甲方员工因危重、重症、工伤需到乙方医院本部诊疗时，第一时间(接到甲方通知后30分钟内达到乙方指定地点)安排急救车出诊，并为甲方就诊员工开通绿色通道，零押金住院，优先安排床位，优先安排高年资医师诊治。就诊期间免挂号费、免诊查费，同时为就诊员工提供医疗服务费用明细清单。在上述治疗过程中尽可能在医保范围内治疗用药，需要自费项目必先征求甲方员工同意。

11、乙方负责为甲方员工免费提供健康知识宣传服务，定期更换健康教育宣传栏，定期开办健康知识讲座。乙方承诺遇公共卫生突发事件及重大疾病流行时，第一时间(接到甲方通知后30分钟内达到乙方指定地点)为甲方进行消毒隔离、预防接种、医疗救治及预防保健知识培训，为甲方安全生产提供医疗保障。

12、乙方派驻医师、护士应医德高尚、尊重病人、关爱病人，严禁生冷、硬、推现象，确保为甲方员工提供热情、周到、耐心、细心、温馨、主动、优质的医疗服务。如乙方派驻医师、护士服务欠周、态度不好时，甲方可以书面通知乙方限期整改，如经限期整改后甲方仍不满意的，乙方应重新更换医务人员。

13、乙方负责派驻至甲方医务室医师及护士的工资、保险和福利。

14、经营期间所需添置的必要的医疗器材由乙方自行购买，所有权归属乙方所有。

三、其他事宜

1、医务室经营期间的产生的水电费用由甲方承担，乙方派驻员应例行节约，如发现有浪费

2、双方合同期满，不再续约时，乙方应在双方协商确定的时间内按照进驻时签署的移交清单向甲方移交医务室及室内设施设备。医务室及其室内设施设备损坏的，则乙方应按照市场价照价赔偿，消耗品除外。

3、本合同解除或终止时，医务室剩余药品由乙方自行处理。

4、医务室经营期间，因乙方原因造成的不安全损失、医疗事故损失、物品损失由乙方自行承担全部法律责任。

5、除非甲方书面要求更换派驻医师、护士的，乙方自行更换医师、护士的，需要取得甲方的书面同意，乙方另需在正式更换前将拟派驻医师、护士的资格信息提交给甲方。

6、乙方不得未经甲方书面同意，将医务室转包给第三方经营，以及派驻的医师、护士非为乙方雇员。

四、合同期限

本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

五、费用支付

1、甲方同意对乙方提供的医务室管理和医疗服务支付合计/月的服务费。服务费自乙方正式进驻医务室之日起开始计算，以自然月为结算周期。未满一个自然月的，则按天计算费用。

2、乙方于每月5日前向甲方提供上月服务费全额发票。甲方收到乙方提供的发票后7个工作日内以现金或转账等双方认可的方式支付服务费。

3、由甲方垫付的甲方员工在乙方医院本部诊疗期间的医疗费用，乙方应在每月的5日前提交书面的上月(自然月)医疗费用对账单给甲方。甲方在3个工作日内确认。乙方应在甲方确认后2日内向甲方提供全额发票。甲方在收到乙方出具的医疗费用发票后7个工作日内以现金或转账等双方认可的方式支付医疗费。

4、乙方派驻医务室的医师、护士的加班费由甲方在支付服务时一并支付给乙方。

5、乙方逾期提供发票的，则甲方支付服务费的期限自动续延。

六、违约责任

1、合同履行期间，任一方需要提前解除本合同的，需提前三个月书面通知对方，取得对方书面同意的前提下，双方协商解除合同。否则单方解除合同即为违约，违约方需在责任明确之日起5个日内向守约方支付每日千分之 的违约金。如因单方解除合同，而给守约方造成经济损失等，违约方还需向守约方赔偿全部的经济损失。

2、任一方违反本合同前款各项具有约束力条款的规定，即为违约。违约方应向守约方支付 当月合同总额的百分之十的违约金，如给守约方造成经济损失的，还应赔偿守约方的全部经济损失。

七、争议解决

在合同履行期间，因履行本合同而发生的或与本合同有关的一切争议、纠纷，双方应友好协商解决。协商无效时，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式四份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。合同约定未尽事宜由双方另行协商解决。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 农村合作医疗申请书怎么写篇十五

甲方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

乙方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

为充分发挥         医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，达成如下协议：

一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊，或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话            。

三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话             ；甲方急诊科接电话后按    市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系)，急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。

四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行     省物价局和     省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以共报销。

六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

七、争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第     种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交             仲裁委员会仲裁；

（2）依法向           人民法院起诉。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期       年。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

法定代表人：

法定代表人：

签订日期：   年   月   日

签订日期：   年   月   日

签订地点：

签订地点：