医保风险防控专题报告范文 医保中心风险点及防控措施(5篇)

随着个人素质的提升，报告使用的频率越来越高，我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。优秀的报告都具备一些什么特点呢？又该怎么写呢？下面是小编带来的优秀报告范文，希望大家能够喜欢!

有关医保风险防控专题报告范文一

（一）冒领养老金现象严重

离退休人员死亡或失去享受养老金资格后，仍继续领取养老金。一些离退休人员死亡后，其家属不按规定向单位和社保经办机构报告，其家属继续冒领养老金，导致“已死亡人员继续领取养老金”的问题；一些离退休人员被判刑或失踪后家属不报告，社保经办机构无法及时停发养老金。由于离退休人员冒领养老金，导致养老保险基金损失。以2012年全国参保企业退休人员月人均养老金1721元计算（不考虑养老金调整），一名已死亡退休人员被冒领的养老金一年为20652元，五年为103260元，十年为206520元。由此可见，冒领养老金的人数越多，冒领的时间越长，导致养老保险基金的损失也就越大。

（二）违规提前退休现象突出

目前有相当部分的参保人员，尤其是效益不好的企业人员或自行缴费的灵活就业人员，出于个人经济利益考虑，在自身条件并不符合提前退休相关政策规定情况下还是想方设法办理提前退休。部分企业职工或灵活就业人员通过修改身份证加大年龄、伪造特殊工种记录、伪造病历等手段，千方百计欲办理提前退休，或者是社保经办机构工作人员与参保人员内外勾结，违规办理提前退休。违规提前退休从收入与支出两方面蚕食养老保险基金。一方面，减少了参保人数、减少了缴费年限，导致养老保险基金收入减少；另一方面，提前领取养老金，增加了领取养老金的年限，导致养老保险基金支出相应增加。以特殊工种比正常退休提前五年和以2012年全国参保企业退休人员月人均养老金1721元计算，一名违规提前退休人员五年时间就可多领养老金达103260元（不考虑养老金调整）。以广西2012年全区城镇单位在岗职工年平均工资37614元作为缴费基数计算，仅养老保险基金收入一年就减少10531.92元（缴费比例28%），五年时间减少收入52659.60元（假设五年缴费基数不变），其他社会保险基金收入也会相应减少。由此可见，违规提前退休导致社会保险基金收入减少、支出增加，从而导致社会保险基金损失。

（三）重复享受待遇

目前城镇企业职工养老保险统筹工作是由各省、各统筹地区分别开展的，参保人员工作流动性大，由于社会保险信息系统无法互通，参保人员出现在两个不同的统筹地区参加养老保险，参保人员达到法定退休年龄时，便可以在两个统筹地区办理退休，当两个统筹地区的参保缴费时间均达到15年时，便可以在两个统筹地区按月领取养老金；或者是在城镇务工的农民工既参加城镇企业职工养老保险，又同时参加农村社会养老保险，由于目前城镇企业职工养老保险和农村社会养老保险的信息仍无法互通，同样存在享受双份待遇问题；再有在城镇务工的农民工同样存在同时参加城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗，并享受双份待遇问题，从而导致社会保险基金的损失。

（四）定点医疗机构、药店存在违法违规问题

医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医疗保险基金的现象时有发生，主要有：编造、涂改病历等医疗资料，骗取医疗保险待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”（“基本医疗保险药品目录”“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”）规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗，或参保人员冒其他参保人员之名就诊；不合理用药、不合理化验检查、不合理治疗等套取医疗保险基金。药店与参保人员“合谋”，通过用医疗保险卡购买不属于医疗保险药品目录的保健食品、生活用品等套取医疗保险基金。

（五）弄虚作假套取失业保险金

一是失业人员实现再就业后继续领失业金。就业人员参加失业保险并缴费达到一定年限，其失业时可以按规定领取失业金，领取年限最长为两年。但存在有些失业人员在领取失业金期间已经实现了再就业，而其未向失业保险经办机构办理停止领取失业金手续，继续领取失业金。二是职业培训机构弄虚作假套取失业保险金。失业人员在领取失业金期间，失业保险经办机构委托职业培训机构开展失业人员职业培训、技能培训，为失业人员实现再就业提供技能支持。失业人员培训费用从失业保险基金中列支。但存在一些职业培训机构，或职业培训机构与失业保险经办机构内外勾结，采取虚报增加失业人员培训人数、增加培训课时、增加培训项目等手段套取失业保险金。

（六）违规办理补缴

前几年，广西为了解决部分符合参保条件的职工（包括超过法定退休年龄的人员）由于各种原因没有纳入养老保险范围的参保问题，自治区人民政府出台了养老保险补缴政策，本来是一项惠及民生的好政策。但有个别市、县社保机构政策把关不严，存在将部分不符合参保条件的职工，通过伪造工作经历等弄虚作假手段，或社保机构工作人员与参保人内外勾结，纳入养老保险参保范围，尤其是已达到法定退休年龄的人员，一次性补缴养老保险费仅3万多元，马上能按月领取养老金，月养老金800元左右，领取养老金不到四年就能拿回一次性补缴的钱（不考虑养老金调整），四年以后养老金均由国家负担。由此可见，违规办理补缴导致养老保险基金的损失。

（七）虚报缴费基数

一些企业为了降低经营成本，少负担社会保险费，就编造各种理由少报、瞒报、漏报社会保险缴费基数，导致少缴社会保险费。一方面，虚报缴费基数导致参保人员待遇降低，是对参保人员利益的严重侵害；另一方面，虚报缴费基数少缴社会保险费，导致社会保险基金的损失。2013年6月18日，人力资源和社会保障部发布的“2012年全国社会保险情况”显示，2012年全国累计实地稽核企业212万户次，涉及参保职工17515万人次，查出少报漏报缴费基数人数816万人次，少缴漏缴社会保险费35亿元，已督促补缴32亿元。由此可见，虚报缴费基数从而少缴社会保险费，导致社会保险基金损失是十分严重的。 （八）企业欠费严重

目前社会保险基金主要来源于参保单位和参保个人的缴费。由于缴费绝大部分由单位承担，目前单位缴纳社会保险费的比例超过单位工资总额的30%。从执行情况看，参保单位特别是企业，由于企业经济效益不好，无能力缴纳社会保险费，企业欠费现象普遍。即便是加大执法力度，确因企业无能力缴费，也难以确保基金征缴到位。或者是效益好、有能力缴费的企业，故意拖欠社会保险费，从而导致欠费严重。至于企业欠费原因，笔者认为，关键在于两方面：一是社会保险费率过高（超过30%），企业负担过重，制约了企业缴费的积极性。二是社会保险费征缴缺乏刚性的强制约束，对违规手段处罚乏力。企业欠费行为使社会保险基金确保正常支出受到影响，无疑加大了社会保险基金的运行风险。

（九）基金贬值风险

目前我国社会保险基金保值增值渠道单一，法律规定社会保险基金只能存入银行或购买国家债券，靠存款或债券利息保值增值。我国银行存款利率长期略低于当年通货膨胀率，若银行存款以单利计息，而通货膨胀对货币的影响以复利计算，加大了通货膨胀对社会保险基金的贬值力度，削弱了银行存款的保值能力，从而使社会保险基金的保值增值难以实现。

社会保险基金无论从收支过程，还是从管理环节来看，都潜伏着巨大的风险，加强社会保险基金风险防范迫在眉睫。笔者认为，应着重从以下几方面加强防范。

（一）建立健全社会保险基金风险防范制度

一是建立社会保险经办管理内控监督制度，筑牢业务、财务、内审稽核“三道防线”，实施全方位、全流程、全员式的社会保险基金风险管理监督机制。规范缴费基数审核、缴费核定、基金征缴、缴费记录、待遇核定、待遇发放、基金支出、财务管理、稽核等经办管理行为，加强对各个经办管理环节的检查监督，严把业务经办和基金进出口关。二是建立完善职工退休公示、退休核准联审核查制度。企业单位向人社行政部门或社保经办机构申报职工退休前，首先在本单位进行职工退休公示，接受职工监督，对不符合退休条件的，职工可以向人社行政部门或社保经办机构举报（退休公示附有人社行政部门或社保经办机构举报电话和地址），人社行政部门或社保经办机构进行调查核实。同时，人社行政部门或社保经办机构要建立职工退休审批联审核查制度，尤其是特殊工种提前退休，要成立专门的退休审批联审工作组，工作组抽调不同部门的人员组成，定期或不定期进行职工退休审批联合审查，严把职工退休审批关，避免职工退休审批由一个部门说了算和违规办理退休问题的发生，从源头上杜绝欺诈冒领养老金行为。三是建立健全领取养老保险待遇资格认证制度。社保经办机构要建立离退休人员生存认证系统，通过采集离退休人员指纹、脸谱等信息，建立完善离退休人员生存认证信息档案，定期或不定期开展离退休人员生存认证工作，避免死亡人员继续领养老金。四是建立失业人员领取失业金、职业培训核查制度，避免失业人员实现再就业后继续领取失业金、职业培训机构违规套取失业保险金问题发生。五是建立健全医疗保险监督核查制度。建立健全定点医疗机构、药店协议管理和考核处罚制度，加强对定点医疗机构、药店的监督检查，发现违规问题要严厉查处。

（二）建立完善社会保险基金监督机制

建立独立、统一、高效的社会保险基金监督管理委员会，负责社会保险基金的监督管理工作。委员会由人社、财政、审计部门以及企事业单位代表共同组成，实行类似于人民银行、证监会、保监会的管理体制，实行垂直管理，独立行使社会保险基金的监督职能。委员会定期或不定期检查监督社会保险基金征缴、支出、管理等情况，促进基金监督的常态化、制度化。

（三）建立协查机制，共筑社会保险基金“安全网”

一是建立审计、财政部门监督检查机制，共同实施对社会保险基金征缴、支出、管理和运营各个环节的全过程监督，相互配合，相互监督，形成强大的合力和有机统一的监督体制，确保基金安全完整。二是社保经办机构与公安部门建立户籍信息共享机制。在不违反公安户籍管理制度的前提下，社保经办机构与公安部门签订户籍信息共享协议，通过公安部门户籍信息网络，了解掌握离退休人员死亡、户籍注销等情况，防止死亡人员继续冒领养老金。三是社保经办机构与民政殡葬部门建立死亡人员信息互通机制，及时了解掌握离退休人员死亡情况，及时停发死亡离退休人员的养老金，避免基金损失。四是社保经办机构与卫生部门建立沟通协调机构，加强对定点医疗机构的管理和监督，防止定点医疗机构和参保人员骗取、套取医疗保险基金行为发生。五是社保经办机构与公安部门建立社会保险基金反欺诈联动机制，通过公安部门严厉打击社会保险基金欺诈犯罪行为。六是建立健全监督举报奖励制度。对于群众举报违规办理退休、冒领养老金、套取失业保险金和医疗保险基金等行为，社保经办机构要组织调查核实，认证事实的要坚决查处，并对举报人给予奖励，形成良好的社会监督氛围。

（四）依法查处社会保险基金违法违规行为

一是严格执行《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费申报缴纳管理规定》等法律法规，加强对参保单位缴纳社会保险费的监察、稽核，防止参保单位漏报参保人数、少报缴费基数和恶性拖欠社会保险费，确保应保尽保、应收尽收，避免基金“跑、漏”。二是加大对以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇、贪污挪用社会保险基金等违法违规行为的查处力度，严格按照法律法规进行处罚，使违法违规者主观上不敢作为，防止基金损失。

（五）积极探索高效安全的基金运营管理体制，确保基金保值增值

党的十八大报告提出，要“扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值”。社会保险基金安全和保值增值问题首次被提升到国家战略高度。因此，在确保基金安全的情况下，如何确保基金的保值增值，已成为我们必须探索和研究的问题。笔者认为，基金的保值增值必然要探索安全的、更好的投资渠道，让基金有更多的投资选择，不能光靠买国债和存入银行，也就是说放宽基金的投资管制。当然，在放宽基金投资管制的同时，还必须规范投资行为及其程序，只有健全的投资机制和透明的投资程序，才能从制度上保证基金投资的理性和安全。从我国目前情况看，基金投资运营必须是国家主导的投资项目，才能保证基金安全和效益。为此，笔者建议，从国家层面成立社会保险基金投资运营机构，统一集中运营全国的社会保险基金，这样基金汇集量大，由国家层面集中运营，可以更多地考虑与国家的大型基础设施建设相结合，基金投资国家大型基础设施建设项目，如电站、铁路建设等，这种投资不仅是最安全的，也是最便捷、最高效的基金保值增值途径。

（六）加强社会保险信息化建设

一是加快推进全国联网的社会保险信息网络系统建设，实现全国信息资源共享，打破参保信息割据现状，有效杜绝一人跨统筹地区参加多份社会保险现象，避免重复享受社会保险待遇。二是建立健全养老金防冒领预警系统。在不断加强基本信息数据库建设的基础上，以退休人员年龄、身体状况为重要特征建立预警系统，实现对退休人员的动态管理。同时对高龄、病弱退休人员建立信息预警机制，定期协查通报退休人员的健康情况，并积极协调公安、民政部门，定期将退休人员死亡信息通报社会保险经办机构备案。三是建立完善医疗保险反欺诈系统，社会保险信息系统实现与医疗机构联网，对医疗机构进行实时监控。四是不断提升社会保险信息化功能，将社会保险费征缴信息与参保企业工资总额、企业税收、职工的生存状况等信息联动，以科学的方法促进社会保险费征缴，严防社会保险基金流失。

（七）加大宣传力度

加大社会保险的宣传力度，让社会各界支持社会保险工作，让广大群众知晓参加社会保险的好处和不按时足额缴纳社会保险费的坏处，积极参加社会保险，并自觉监督单位按时足额缴纳社会保险费。另外，对故意拖欠社会保险费的单位，社会保险经办机构通过新闻媒体进行曝光，让社会公众监督单位缴费，尤其是让社会各界充分认识冒领、骗取社会保险待遇和违法违规侵占社会保险基金不仅可耻而且是犯罪行为，对冒领、骗取社会保险待遇和违法违规侵占社会保险基金的发现一起查处一起，不但要追回冒领、骗取和侵占的基金，还要通过新闻媒体向社会公开，对违法违规企图冒领、骗取和侵占基金者起到警示作用，形成全社会共同监督社会保险基金安全的良好社会氛围。

（八）加强队伍建设，培养基金监管人才

社会保险基金风险监管工作专业性强，涉及面广，要求监管人员具备业务、财务、审计、金融、法律等多门知识。加强干部队伍的培训，加强队伍世界观、人生观、价值观、权力观、政绩观、廉洁自律等教育，提高干部队伍的政治思想素质和业务素质，提高干部队伍自警、自重、自省、自励意识，筑牢拒腐防变防线，使社会保险经办机构干部队伍成为社会保险基金的坚强保护者。（作者系广西壮族自治区社会保险事业局副局长）

有关医保风险防控专题报告范文二

(一)防护用品价格监管巡查情况。本周，全市对辖区内518个药品经营户开展医药用品价格巡查，现场发放提醒告诫书，告诫经营者加强价格自律，违反者予以取消药店医保定点资格。经巡查，所检查企业药械购销渠道合法，票据完备，质量安全可控,无哄抬物价等违法行为，医用口罩仍脱销。

(二)生活必需品价格监管情况。除肉类、青菜等生鲜食品在疫情期间价格略有上涨外，其他商品价格没有显著变化，未发现有捏造散布涨价信息、囤积居奇、哄抬价格、串通涨价等违法行为。

(一)全市组织2464人次对219家农贸市场，211家超市进行检查，未发现有野生动物及来自武汉的活禽销售。

(二)根据当前市指挥部复工复产要求，继续向餐饮经营业主宣传疫情防控和复工措施。在百色市重点酒店微信群、餐饮监管工作qq群宣传《百色市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组指挥部办公室关于印发餐饮及美发美容业新冠肺炎防控2个指南及告知书的通知》(百新冠防指办〔2020〕11号)《新型冠状病毒肺炎疫情防控告知书(餐饮版)》、《餐饮服务业新冠肺炎防控指南》。对开展经营的餐饮单位进行巡查，检查有无餐饮单位经营野生动物活体的加工行为。本周共巡查餐饮单位3448家，没有接到各辖区餐饮单位经营野生动物活体的加工行为的报告。

(三)继续开展网站和电子商务平台检查，打击网络销售野生动物及制品行为。利用全国网络交易监管服务系统(广西专版)和电商交易平台检索网络销售野生动物及制品商品信息，共检查电商平台24户、网店50户，未发现野生动物及制品销售。

(一)全市12个县(市、区)暂停群体性聚餐;右江区、平果县2个县(区)恢复辖区内餐饮行业正常营业;隆林县、西林县、靖西市、那坡县等4个县(市、区)恢复辖区内餐饮行业营业，一律实行配送制，采取线上下单、线下“无接触”配送，不能堂食，且每天营业时间不得超过20:00;田阳县、田东县、德保县、乐业县、田林县、凌云县等6个县实行20:30后暂停部分餐饮服务。

(二)督促各农贸市场、超市等重点场所做好市场环境整治和清洁消毒工作，做到一日一清洗一日一消毒，各农贸市场严格执行市场准入制度，活禽一律凭检疫证明入场销售，加强活禽溯源管理，确保来源安全。大部分农贸市场、家禽市场已悬挂宣传横幅,并在入口设立公示牌，要求佩戴口罩入场，禁售野生动物等。

(三)群体聚餐管理情况。凌云县劝导群众从简办理白事1起，隆林县劝阻群体性聚餐4起。

(一)投诉举报处理情况。本周百色市12315坐席共接到咨询投诉举报共42件(咨询33件;投诉5件，已处理2件;举报4件，已处理2件)。

(二)全市疫情执法情况。本周全市立案5起，即乐业县涉嫌销售无生产日期、无生产厂家、无合格证明的口罩案2起、涉嫌哄抬物价销售一次性医用护理口罩案1起、涉嫌销售过期食品案1起、涉嫌安排未取得健康体检合格证的人员从事接触直接入口食品案1起。结案2起，罚款100000元;移送案件线索2起。

(三)疫情防控宣传工作。田阳县发放禁令通告119份，通过qq群、微信群宣传《田阳县市场监督管理局关于防控新型冠状病毒肺炎的告知书》，现场发放109份，发放电梯安全告诫书30份;德保县对农贸市场、超市、药店、涉价单位等285家经营店进行防疫安全宣传检查工作。田林县对恢复营业的部分餐饮行业门店，发放《新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控告知书(餐饮店版)》82份，发放《餐饮服务业新冠肺炎防控指南》60份，粘贴疫情防控“十严格”宣传海报136份，指导经营者按照县疫情防控指挥部文件要求做好恢复营业各项工作。

(四)部分县(市)餐饮业逐步复工，各地做好复工疫情防控工作。那坡县市场监管局根据县新冠肺炎疫情防控工作领导小组指挥部《关于做好新冠肺炎疫情防控工作和加快经济社会恢复运行的通知》与餐饮服务单位签订《复工疫情防控责任书》17份;与除餐饮外的个体工商户、企业签订《恢复经营承诺书》15份;向经营户发放《关于在公共场所实行扫码出入制度的通知》18份，指导经营户注册出入二维码18家;复工申报备案登记50人。西林县督促餐饮服务单位对经营场所每天消毒、从业人员检测体温，并填写相关记录表,按《西林县新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组指挥部关于在公共场所实行扫码出入制度的通告》要求，指导各餐饮店引导、监督出入人员扫码进出。

有关医保风险防控专题报告范文三

自武汉疫情蔓延以来，一直牵动着全国人民的心，全国上下众志成城，万众一心，用责任和担当筑起了疫情防控的堤坝。____市医疗保障局党组成员及全部党员干部，在党组书记孙传志的带领下，坚决贯彻落实市新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作领导小组指挥部和省医疗保障局的部署要求，结合部门的职能和实际，放弃春节休假及节假日，全面投入到新冠疫情防控的战斗中来，取得一定的成效，现将本阶段的工作总结汇报如下。

(一)成立应急防控领导小组

按照书记提出的：“疫情就是命令，防控就是责任”总要求，为贯彻中央、省委以及丹东、____市委关于对新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作作出的重要指示批示精神，落实国家医保局“确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”的“两个确保”要求，有效抑制疫情蔓延，保障人民群众生命安全和身体健康安全，强化新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，根据市委市政府安排部署，经局党组研究决定，成立新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组，组长由局党组书记、局长孙传志同志担任，副组长由党组成员、副局长白泽明、于永波同志担任，领导小组成员由张建、李成泽、徐璐、关丽等同志组成。领导小组下设办公室，白泽明同志兼任办公室主任，张建同志任办公室副主任。领导小组办公室主要负责新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的医疗保障、疫情应对、宣传引导和联防联控等工作，切实加强对防控工作的组织领导，确保各项防控措施落实到位。

(二)及时做好病例救治费用的保障

为认真落实书记关于新型冠状病毒感染肺炎疫情的重要指示精神，按照党中央、国务院决策部署，国家医保局专题研究新型冠状病毒感染肺炎救治保障工作，决定新一步加强对湖北等地医保部门指导，要求全国医保系统按照“两个确保”做好救治保障，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。因此，1月22日，我局党组书记孙传志同志召开疫情防控会议，提出如下三点要求：

1、将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部纳入医保基金支付范围。

2、保证及时支付患者费用，特别是发挥医疗救治资金的兜底保障作用，打消患者就医顾虑。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。

3、对集中救治的医院，医保部门将预付资金减轻医院垫付压力，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标。

(三)积极进入社区协助开展防控工作

我局坚持把疫情防控工作作为当前最重要的工作来抓，深刻认识做好疫情防控的重要性和紧迫性，强化风险意识，坚持底线思维，坚决打赢疫情防控阻击战，进一步压实责任，严格落实多项防控措施，坚决遏制疫情蔓延势头。1月31日，我局党组书记孙传志、党组成员于永波、业务主任张建同志深入社区开展疫情地毯式排查防控工作，工作效果显著，不留死角。

(四)召开防控专题会，对我局的防控工作进行再部署

1月29日，为进一步做好新型冠状病毒感染肺炎防控工作，按照上级有关文件及会议精神，对医保部门新型冠状病毒感染肺炎防控工作再研究和部署落实，按照书记提出的“疫情就是命令，防控就是责任”总要求，我局及时与医保中心刘恒军主任沟通，重点在以下几个方面为____市的疫情防控工作献计出力。

1、____市中医院因为存在欺诈骗保行为被丹东市医保局停保3个月，自20_年12月30日已经开始执行处罚，但鉴于____市目前防控疫情的具体情况，我局积极请示丹东市医保局，已经于2_年1月26日对中医院发热门诊和住院解封，开通了医保。但是为了缓解当前____市中心医院就诊压力，更好的防止群众交差感染，疏散密集人群，我局继续和丹东市医保局请示，将中医院各科室全面开通医保，得到了丹东医保局领导的理解和支持，所以____市中医院从20__年1月29日开始，医保全面开通。

2、加强日常管理，严肃工作纪律。全局职工要坚守岗位，服从安排，认真研究执行疫情防控期间医保报销政策，迅速开展政策宣传，听从指挥。积极参与疫情防控知识普及和宣传工作，帮助疏导群众情绪，消除思想包袱，自觉做到不造谣、不信谣、不传谣。

3、做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控事关人民群众生命健康安全，我局主动配合疫情防控领导小组指挥部办公室的工作，并在我局外墙醒目位置悬挂“依法科学有序防控，坚决遏制疫情扩散”、“科学就医：如有不适，尽快就医，沉着冷静，谨遵医嘱”的条幅，通过宣传，提高民众意识。

(五)坚守疫情防控卡点的工作

根据____市疫情防控指挥部《关于组织市直机关和事业单位党员干部深入社区做好疫情管控工作的通知》(凤新疫防指法[20__]24号)文件要求，为认真落实文件精神，结合____医保实际情况，制定管控方案，对于____市医疗保障局及医疗保障事务服务中心负责的天河湾道口(河南大药房门口)和二粮库道口两个卡点，组织32名党员深入社区做好疫情管控工作，成立社区疫情管控工作小组，由局长孙传志任组长、副局长白泽明、副局长于永波和中心主任刘恒军任副组长，于两个卡点成立两个工作小组，实行24小时4班倒的工作方式，对出入卡点人员进行通行证和身份证身份核实，身体检查，并做好审核登记和排查记录。值班人员严格落实值守制度，按照相关规定严格落实值守和交接班制度，坚守岗位，确保24小时值守。并实行问责制，对于出现不作为、慢作为、不服从指挥的情况，一经发现严肃处理。

在接下来的工作中，我局将进一步提高政治站位、压实责任、严明纪律、强化措施，认真按照____市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组指挥部、省医疗保障局的工作部署和要求，把各项工作做实做细，积极应对疫情，落实主体责任，为全市打好打赢新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控阻击战作出积极的贡献。

有关医保风险防控专题报告范文四

（一）社保基金管理存在的风险

1.资金流失风险。在现行的企业中，拖欠、拒缴现象严重，征缴率偏低，有部分企业管理人员利用制度空缺，故意降低缴费基数，逃避缴费义务，造成社会保险基金流失。

2.违规运作风险。由于政策法规调整滞后、管理不到位，导致部分工作管理人员利用内部流程和管理漏洞进行违规操作，其主要表现为擅自更改参保信息，缺失“机审”能力；个别地方仍采用现金方式收取社保费用，缺失基金监督，存在基金挪用和流失风险。

3.信息系统风险。社会保险基金管理已经离不开信息系统数据库的支撑，一旦出现问题则影响巨大。危害是直接造成系统瘫痪，数据丢失、泄露、篡改、错误、业务不能正确办理或业务中断；间接造成基金损失，管理失效，声誉受损。由于很难做到资源共享，加之社保部门经费不足，造成社会保险费征管信息网络建设滞后，甚至严重影响业务工作的开展，造成统计数据信誉度低、准确度差。

4.基金冒领风险。造成冒领的原因是多方面的，养老金实行社会化发放以后，离退休人员与原单位的关系不再紧密，致使一些离退休人员特别是异地居住的退休人员去世后，其家人因经济利益的驱动，心存侥幸，故意迟报或隐瞒不报，甚至造假来冒领养老金，加之手段落后，走访慰问和查处冒领难度非常大。

（二）社保基金管理风险存在的原因

1.社保基金多元化，参保群体差异化。随着社会保障体系的逐步健全，社保基金种类也朝着多元化发展，参保群体也更加复杂化。近年来，覆盖城乡居民的社会保障体系已基本建立，基金监督的领域更广了，对象更多了，情况更复杂了。以城镇为中心的工作重点转向城乡统筹，以企事业单位职工为主的参保对象转向所有民众。

2.管理环节繁杂，监管难度大。近年来，随着社保基金多元化发展和管理体制的变化，涉及社保基金经办管理使用的部门和机构越来越多，基金链条越来越长，风险点逐步增多，监管难度加大和任务加重。

3.专业管理队伍数量和质量有待提升。社保基金管理是一项长期而艰巨的任务，需要较稳定的专业队伍。随着社保基金涉及面的不断扩大，基金监督管理工作的业务量加大，专业知识水平要求进一步提高，这就要求基金监管人员必须具备过硬的业务知识，同时还要加强队伍整体力量的建设，基金监管人员短缺成为当前基金监管面临的一个重要问题。

（一）开拓思路，转变意识，确保基金安全有效控制

1.取消社保经办中心下属各经办机构的支付中转职能。将各项社会保险待遇发放职能全部收回由经办中心集中管理，做到征缴直接到企业，支付直接到个人社保卡，可有效减少中间环节，方便参保人员，降低基金支付风险。改变支付职能实施基金直付，既可以把基层社保经办人员从繁忙的业务中解放出来，又可以腾出更多精力投入业务基础工作，不仅有效预防了基金支付过程中的滞留现象，而且可大大提高经办人员的综合能力。

2.灵活就业人员缴费实现银行代扣代缴模式，避免了收取现金的繁琐及不安全因素。在实施银行代扣代缴模式之前，大部分地区的个体人员缴费实行的是pos机刷卡并一次性缴纳全年的社保费用，虽然此方式结束了灵活就业人员缴纳现金的历史，也为参保缴费人员提供了很大的便利，但还是存在不足的方面：一是一次性缴纳给参保人员带来资金压力；二是在约定的期限集中缴费会出现缴费时间过长缴费难的现象发生；三是全天大量的资金流入给业务人员和财务人员对账造成疲劳工作、收款差错的现象发生。改用银行代扣代缴只需在规定的期限内按月注入足额资金就可以轻轻松松实现缴费了，不仅给经办人员减轻了工作量，而且提高了财务对账准确率，确保了资金安全及时准确划入基金专户。

（二）全方位内控稽核，确保各项制度、工作落实到位

1.严把养老金的发放关。养老金的发放要求退休人员一人一卡，绝不允许多人一卡。对离退休人员的养老金发放进行重点稽核，主要核对是否存在大幅度增高和降低的情形发生；核对当月的银行卡与上月银行卡是否有变化，并进行全程跟踪，切实将养老保险金的发放风险降至最低。

2.加强医保稽核力度。对外伤病人、住院及门诊病人用药是否合理、用药量是否得当、待遇支付情况进行稽核。各项待遇只允许发放到本人社保卡上，充分发挥稽核部门在支付环节的监督检查作用。

3.严格征缴基数的稽核。首先对企业参保人员的收入情况进行稽核；其次是抽查企业实地进行稽核。要求少报基数的单位进行整改，做到应收尽收，切实保障参保人员切身利益，为防止基金流失夯实基础。

4.定期开展退休人员的生存认证。积极开展异地远距离视频认证工作，将年龄超过70岁的离退休人员列入重点监控行列，对高龄人员进行定期和不定期的网上视频监控。同时建立举报奖励制度，加大对冒领人员的处罚力度。通过“互联网+社保”宣传政策、交流参保及待遇支付信息，确保社保基金安全完整。

有关医保风险防控专题报告范文五

2013年6月18日，人力资源社会保障部发布的“2012年全国社会保险情况”显示，2012年全国共核查五项社会保险待遇享受情况9041万人项，查出7万人冒领待遇11807万元，已追回11389万元。违规人数、违规金额数目之大触目惊心。因此，加强社会保险基金的管理和监督，防范社会保险基金风险，确保基金安全与完整，是社会保险基金监管部门和社会保险经办机构迫切需要研究和解决的问题。

（一）冒领养老金现象严重

离退休人员死亡或失去享受养老金资格后，仍继续领取养老金。一些离退休人员死亡后，其家属不按规定向单位和社保经办机构报告，其家属继续冒领养老金，导致“已死亡人员继续领取养老金”的问题；一些离退休人员被判刑或失踪后家属不报告，社保经办机构无法及时停发养老金。由于离退休人员冒领养老金，导致养老保险基金损失。以2012年全国参保企业退休人员月人均养老金1721元计算（不考虑养老金调整），一名已死亡退休人员被冒领的养老金一年为20652元，五年为103260元，十年为206520元。由此可见，冒领养老金的人数越多，冒领的时间越长，导致养老保险基金的损失也就越大。

（二）违规提前退休现象突出

目前有相当部分的参保人员，尤其是效益不好的企业人员或自行缴费的灵活就业人员，出于个人经济利益考虑，在自身条件并不符合提前退休相关政策规定情况下还是想方设法办理提前退休。部分企业职工或灵活就业人员通过修改身份证加大年龄、伪造特殊工种记录、伪造病历等手段，千方百计欲办理提前退休，或者是社保经办机构工作人员与参保人员内外勾结，违规办理提前退休。违规提前退休从收入与支出两方面蚕食养老保险基金。一方面，减少了参保人数、减少了缴费年限，导致养老保险基金收入减少；另一方面，提前领取养老金，增加了领取养老金的年限，导致养老保险基金支出相应增加。以特殊工种比正常退休提前五年和以2012年全国参保企业退休人员月人均养老金1721元计算，一名违规提前退休人员五年时间就可多领养老金达103260元（不考虑养老金调整）。以广西2012年全区城镇单位在岗职工年平均工资37614元作为缴费基数计算，仅养老保险基金收入一年就减少10531.92元（缴费比例28%），五年时间减少收入52659.60元（假设五年缴费基数不变），其他社会保险基金收入也会相应减少。由此可见，违规提前退休导致社会保险基金收入减少、支出增加，从而导致社会保险基金损失。

（三）重复享受待遇

目前城镇企业职工养老保险统筹工作是由各省、各统筹地区分别开展的，参保人员工作流动性大，由于社会保险信息系统无法互通，参保人员出现在两个不同的统筹地区参加养老保险，参保人员达到法定退休年龄时，便可以在两个统筹地区办理退休，当两个统筹地区的参保缴费时间均达到15年时，便可以在两个统筹地区按月领取养老金；或者是在城镇务工的农民工既参加城镇企业职工养老保险，又同时参加农村社会养老保险，由于目前城镇企业职工养老保险和农村社会养老保险的信息仍无法互通，同样存在享受双份待遇问题；再有在城镇务工的农民工同样存在同时参加城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗，并享受双份待遇问题，从而导致社会保险基金的损失。

（四）定点医疗机构、药店存在违法违规问题

医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医疗保险基金的现象时有发生，主要有：编造、涂改病历等医疗资料，骗取医疗保险待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”（“基本医疗保险药品目录”“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”）规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗，或参保人员冒其他参保人员之名就诊；不合理用药、不合理化验检查、不合理治疗等套取医疗保险基金。药店与参保人员“合谋”，通过用医疗保险卡购买不属于医疗保险药品目录的保健食品、生活用品等套取医疗保险基金。

（五）弄虚作假套取失业保险金

一是失业人员实现再就业后继续领失业金。就业人员参加失业保险并缴费达到一定年限，其失业时可以按规定领取失业金，领取年限最长为两年。但存在有些失业人员在领取失业金期间已经实现了再就业，而其未向失业保险经办机构办理停止领取失业金手续，继续领取失业金。二是职业培训机构弄虚作假套取失业保险金。失业人员在领取失业金期间，失业保险经办机构委托职业培训机构开展失业人员职业培训、技能培训，为失业人员实现再就业提供技能支持。失业人员培训费用从失业保险基金中列支。但存在一些职业培训机构，或职业培训机构与失业保险经办机构内外勾结，采取虚报增加失业人员培训人数、增加培训课时、增加培训项目等手段套取失业保险金。

（六）违规办理补缴

前几年，广西为了解决部分符合参保条件的职工（包括超过法定退休年龄的人员）由于各种原因没有纳入养老保险范围的参保问题，自治区人民政府出台了养老保险补缴政策，本来是一项惠及民生的好政策。但有个别市、县社保机构政策把关不严，存在将部分不符合参保条件的职工，通过伪造工作经历等弄虚作假手段，或社保机构工作人员与参保人内外勾结，纳入养老保险参保范围，尤其是已达到法定退休年龄的人员，一次性补缴养老保险费仅3万多元，马上能按月领取养老金，月养老金800元左右，领取养老金不到四年就能拿回一次性补缴的钱（不考虑养老金调整），四年以后养老金均由国家负担。由此可见，违规办理补缴导致养老保险基金的损失。

（七）虚报缴费基数

一些企业为了降低经营成本，少负担社会保险费，就编造各种理由少报、瞒报、漏报社会保险缴费基数，导致少缴社会保险费。一方面，虚报缴费基数导致参保人员待遇降低，是对参保人员利益的严重侵害；另一方面，虚报缴费基数少缴社会保险费，导致社会保险基金的损失。2013年6月18日，人力资源和社会保障部发布的“2012年全国社会保险情况”显示，2012年全国累计实地稽核企业212万户次，涉及参保职工17515万人次，查出少报漏报缴费基数人数816万人次，少缴漏缴社会保险费35亿元，已督促补缴32亿元。由此可见，虚报缴费基数从而少缴社会保险费，导致社会保险基金损失是十分严重的。 （八）企业欠费严重

目前社会保险基金主要来源于参保单位和参保个人的缴费。由于缴费绝大部分由单位承担，目前单位缴纳社会保险费的比例超过单位工资总额的30%。从执行情况看，参保单位特别是企业，由于企业经济效益不好，无能力缴纳社会保险费，企业欠费现象普遍。即便是加大执法力度，确因企业无能力缴费，也难以确保基金征缴到位。或者是效益好、有能力缴费的企业，故意拖欠社会保险费，从而导致欠费严重。至于企业欠费原因，笔者认为，关键在于两方面：一是社会保险费率过高（超过30%），企业负担过重，制约了企业缴费的积极性。二是社会保险费征缴缺乏刚性的强制约束，对违规手段处罚乏力。企业欠费行为使社会保险基金确保正常支出受到影响，无疑加大了社会保险基金的运行风险。

（九）基金贬值风险

目前我国社会保险基金保值增值渠道单一，法律规定社会保险基金只能存入银行或购买国家债券，靠存款或债券利息保值增值。我国银行存款利率长期略低于当年通货膨胀率，若银行存款以单利计息，而通货膨胀对货币的影响以复利计算，加大了通货膨胀对社会保险基金的贬值力度，削弱了银行存款的保值能力，从而使社会保险基金的保值增值难以实现。

社会保险基金无论从收支过程，还是从管理环节来看，都潜伏着巨大的风险，加强社会保险基金风险防范迫在眉睫。笔者认为，应着重从以下几方面加强防范。

（一）建立健全社会保险基金风险防范制度

一是建立社会保险经办管理内控监督制度，筑牢业务、财务、内审稽核“三道防线”，实施全方位、全流程、全员式的社会保险基金风险管理监督机制。规范缴费基数审核、缴费核定、基金征缴、缴费记录、待遇核定、待遇发放、基金支出、财务管理、稽核等经办管理行为，加强对各个经办管理环节的检查监督，严把业务经办和基金进出口关。二是建立完善职工退休公示、退休核准联审核查制度。企业单位向人社行政部门或社保经办机构申报职工退休前，首先在本单位进行职工退休公示，接受职工监督，对不符合退休条件的，职工可以向人社行政部门或社保经办机构举报（退休公示附有人社行政部门或社保经办机构举报电话和地址），人社行政部门或社保经办机构进行调查核实。同时，人社行政部门或社保经办机构要建立职工退休审批联审核查制度，尤其是特殊工种提前退休，要成立专门的退休审批联审工作组，工作组抽调不同部门的人员组成，定期或不定期进行职工退休审批联合审查，严把职工退休审批关，避免职工退休审批由一个部门说了算和违规办理退休问题的发生，从源头上杜绝欺诈冒领养老金行为。三是建立健全领取养老保险待遇资格认证制度。社保经办机构要建立离退休人员生存认证系统，通过采集离退休人员指纹、脸谱等信息，建立完善离退休人员生存认证信息档案，定期或不定期开展离退休人员生存认证工作，避免死亡人员继续领养老金。四是建立失业人员领取失业金、职业培训核查制度，避免失业人员实现再就业后继续领取失业金、职业培训机构违规套取失业保险金问题发生。五是建立健全医疗保险监督核查制度。建立健全定点医疗机构、药店协议管理和考核处罚制度，加强对定点医疗机构、药店的监督检查，发现违规问题要严厉查处。

（二）建立完善社会保险基金监督机制

建立独立、统一、高效的社会保险基金监督管理委员会，负责社会保险基金的监督管理工作。委员会由人社、财政、审计部门以及企事业单位代表共同组成，实行类似于人民银行、证监会、保监会的管理体制，实行垂直管理，独立行使社会保险基金的监督职能。委员会定期或不定期检查监督社会保险基金征缴、支出、管理等情况，促进基金监督的常态化、制度化。

（三）建立协查机制，共筑社会保险基金“安全网”

一是建立审计、财政部门监督检查机制，共同实施对社会保险基金征缴、支出、管理和运营各个环节的全过程监督，相互配合，相互监督，形成强大的合力和有机统一的监督体制，确保基金安全完整。二是社保经办机构与公安部门建立户籍信息共享机制。在不违反公安户籍管理制度的前提下，社保经办机构与公安部门签订户籍信息共享协议，通过公安部门户籍信息网络，了解掌握离退休人员死亡、户籍注销等情况，防止死亡人员继续冒领养老金。三是社保经办机构与民政殡葬部门建立死亡人员信息互通机制，及时了解掌握离退休人员死亡情况，及时停发死亡离退休人员的养老金，避免基金损失。四是社保经办机构与卫生部门建立沟通协调机构，加强对定点医疗机构的管理和监督，防止定点医疗机构和参保人员骗取、套取医疗保险基金行为发生。五是社保经办机构与公安部门建立社会保险基金反欺诈联动机制，通过公安部门严厉打击社会保险基金欺诈犯罪行为。六是建立健全监督举报奖励制度。对于群众举报违规办理退休、冒领养老金、套取失业保险金和医疗保险基金等行为，社保经办机构要组织调查核实，认证事实的要坚决查处，并对举报人给予奖励，形成良好的社会监督氛围。

（四）依法查处社会保险基金违法违规行为

一是严格执行《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费申报缴纳管理规定》等法律法规，加强对参保单位缴纳社会保险费的监察、稽核，防止参保单位漏报参保人数、少报缴费基数和恶性拖欠社会保险费，确保应保尽保、应收尽收，避免基金“跑、漏”。二是加大对以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇、贪污挪用社会保险基金等违法违规行为的查处力度，严格按照法律法规进行处罚，使违法违规者主观上不敢作为，防止基金损失。

（五）积极探索高效安全的基金运营管理体制，确保基金保值增值

党的十八大报告提出，要“扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值”。社会保险基金安全和保值增值问题首次被提升到国家战略高度。因此，在确保基金安全的情况下，如何确保基金的保值增值，已成为我们必须探索和研究的问题。笔者认为，基金的保值增值必然要探索安全的、更好的投资渠道，让基金有更多的投资选择，不能光靠买国债和存入银行，也就是说放宽基金的投资管制。当然，在放宽基金投资管制的同时，还必须规范投资行为及其程序，只有健全的投资机制和透明的投资程序，才能从制度上保证基金投资的理性和安全。从我国目前情况看，基金投资运营必须是国家主导的投资项目，才能保证基金安全和效益。为此，笔者建议，从国家层面成立社会保险基金投资运营机构，统一集中运营全国的社会保险基金，这样基金汇集量大，由国家层面集中运营，可以更多地考虑与国家的大型基础设施建设相结合，基金投资国家大型基础设施建设项目，如电站、铁路建设等，这种投资不仅是最安全的，也是最便捷、最高效的基金保值增值途径。

（六）加强社会保险信息化建设

一是加快推进全国联网的社会保险信息网络系统建设，实现全国信息资源共享，打破参保信息割据现状，有效杜绝一人跨统筹地区参加多份社会保险现象，避免重复享受社会保险待遇。二是建立健全养老金防冒领预警系统。在不断加强基本信息数据库建设的基础上，以退休人员年龄、身体状况为重要特征建立预警系统，实现对退休人员的动态管理。同时对高龄、病弱退休人员建立信息预警机制，定期协查通报退休人员的健康情况，并积极协调公安、民政部门，定期将退休人员死亡信息通报社会保险经办机构备案。三是建立完善医疗保险反欺诈系统，社会保险信息系统实现与医疗机构联网，对医疗机构进行实时监控。四是不断提升社会保险信息化功能，将社会保险费征缴信息与参保企业工资总额、企业税收、职工的生存状况等信息联动，以科学的方法促进社会保险费征缴，严防社会保险基金流失。

（七）加大宣传力度

加大社会保险的宣传力度，让社会各界支持社会保险工作，让广大群众知晓参加社会保险的好处和不按时足额缴纳社会保险费的坏处，积极参加社会保险，并自觉监督单位按时足额缴纳社会保险费。另外，对故意拖欠社会保险费的单位，社会保险经办机构通过新闻媒体进行曝光，让社会公众监督单位缴费，尤其是让社会各界充分认识冒领、骗取社会保险待遇和违法违规侵占社会保险基金不仅可耻而且是犯罪行为，对冒领、骗取社会保险待遇和违法违规侵占社会保险基金的发现一起查处一起，不但要追回冒领、骗取和侵占的基金，还要通过新闻媒体向社会公开，对违法违规企图冒领、骗取和侵占基金者起到警示作用，形成全社会共同监督社会保险基金安全的良好社会氛围。

（八）加强队伍建设，培养基金监管人才

社会保险基金风险监管工作专业性强，涉及面广，要求监管人员具备业务、财务、审计、金融、法律等多门知识。加强干部队伍的培训，加强队伍世界观、人生观、价值观、权力观、政绩观、廉洁自律等教育，提高干部队伍的政治思想素质和业务素质，提高干部队伍自警、自重、自省、自励意识，筑牢拒腐防变防线，使社会保险经办机构干部队伍成为社会保险基金的坚强保护者。（作者系广西壮族自治区社会保险事业局副局长）