意外停电证明申请书怎么写 意外停电证明申请书怎么写范文(4篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

关于意外停电证明申请书怎么写一

凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。

第二章保险期限

保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章保险金额

保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章保险责任

本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章除外责任

由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；

1.被保险人的自杀或犯罪行为；

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3.战争或军事行动；

4.被保险人因疾病死亡或残废。

被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章保险费率

保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章保险手续和保险费的缴付

投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章保险金的申请和给付

被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明；

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

个人人身意外伤害保险投保单

保险单号：＿＿＿＿＿

┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃

投保人

│

│投保险别

┃

┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨

┃被保险人姓名│

│性别│

│年龄│

│职业│┃

┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨

┃

家庭住址

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

健康情况

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃受益人姓名及称谓│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险金额

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 附加医疗险 │

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费

│每仟元保险金额

元

角

总计人民币（大写）┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃保险储金金额│按第档次每仟元元总计人民币（大写）

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险期限

│自

年月日零时起至

年月日二十四时止┃

┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨

┃│1.（被保险人的年龄以周岁计算。）│被保险人签章

┃

┃说│2.被保险人如有病残情况，应在健康│

┃

┃│

情况栏内据实填写。

│

┃

┃明│3.受益人由被保险人指定，中小学生│

┃

┃│

平安保险不慎。

│

年月日 ┃

┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┛

个人人身意外伤害保险保险单

保险单号码：＿＿＿＿＿

本公司根据人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃

投保人

│

│

承保险别

┃

┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨

┃被保险人姓名│

│性别│

│年龄│

│职业│┃

┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨

┃

家庭住址

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

健康情况

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃受益人姓名及称谓│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险金额

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃附加医疗险金额│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费率

│每仟元保险金额元角

附加医疗险每仟元元角┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费合计│人民币（大写）

＄

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

│按第档次每仟元保险金额储金

＄

┃

┃保险储金金额

├─────────────────────────┨

┃

│总计：人民币（大写）

＄

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险期限

│ 自年月日零时起至

年月日二十四时止 ┃

┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨

┃备│

│保险公司签章

┃

┃注│

│

年月日┃

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签章：＿＿＿＿＿

复核：＿＿＿＿＿

关于意外停电证明申请书怎么写二

对突发火灾、雷击、风灾、水灾及市政管网维修等原因造成的停电或停水、停气，并根据我院的供电、供水、供气情况，为保证医疗工作的顺利进行，保障病员的生命和健康安全，减少医院财产损失，本着思想重视、制度完备、责任明确和措施到位的原则，制定停电事故应急预案。

组长：xxx

副组长：xxx、xxx、xxx、xxx

组员：水电维修组、锅炉组全体人员。

职责：负责停电、停水、停气应急处理及相关设备的维修维护工作。

(一)、计划停电、水情况

水电工维修组值班人员接到医院办公室停电、停水的通知后，立即报告停电停水应急处理小组负责人，停电停水应急小组做好相应的应急准备工作。同时由院办将停电停水的详细情况通知各临床科室及相关用电用水部门，让他们提前做好停电、停水的工作安排和准备。

(二)、突然停电、水的情况

(1)各临床科室或相关部门突然停电、停水

各临床科室或相关部门突然发生停电、停水，立即报告水电工维修组，水电维修人员查明情况立即处理，不能处理的报告停电、停水事故应急处理小组负责人，应急小组不能处理的立即报告应急办，由应急办报告应急领导小组。

(2)全院突然停电、停水

全院突然停电、停水，各临床科室及时报告水电工维修组，水电工维修组立即报告停电、水事故应急处理小组负责人。同时由院办将停电停水的详细情况通知各临床科室及相关用电用水部门。

(一)、电路保障系统(新区)

1、双电源供电，停电后两路电源相互切换时间为1-2秒，保证全院供电。

2、应急电源(eps)供电，停电后eps立即启动，能保证重要科室(手术室、重症科、血透室、病区抢救室)、重要设备(呼吸机、监护仪等)用电30分钟。

3、发电机供电，停电后15分钟(发电机预热需8分钟)送电到重点科室(手术室、外科icu、重症科、血透室、病房抢救室)。

(二)、应急处理小组采取的应急措施

1、计划停电情况时

(1)、接到停电的通知后，停电应急小组人员应立即检查备用电路的工作情况，保证随时能切换供电线路。同时检查备用发电机组的工作状态，对备用发电机组要进行试车，确保备用发电机组能随时启动发电。

(2)、停电时，启动双电源供电，两路电源相互切换时间为1-2秒，能保证全院供电。预定停电时间到来前15分钟对发电机进行预热，在双电源不能供电时，启动发电机供电，值班人员立即严格按照操作规程切换供电线路，确保在10分钟内将电送到重要科室(手术室、icu、重症医学科、血透室、病房抢救室)。

2、突然停电情况时

(1)、全院停电时：启动双电源供电，能保证全院供电。在双电源不能供电时，电工维修值班人员立即启用发电机供电。确保在15分钟内将电送到重要科室(手术室、icu、重症医学科、血透室、病房抢救室)。

(2)、个别科室或部门报告突然停电时：电工维修班值班人员立即查明情况，及时处理，恢复供电。不能处理的马上报告停电应急处理小组负责人，组织相关人员抢修直到恢复供电。

3、在停电期间，电工值班人员必须监视监控柜上各种仪表的指数是否正常，若出现双电源及发电机组均不能供电，立即报告应急处理小组负责人，该负责人报告应急办，由应急办报告应急领导小组，并立即与供电公司联系请求移动发电车支援。同时由院办发通知全院各科室，做好相应的应急工作。停电应急小组成员及相关人员对双电源及发电机组进行检查和抢修，确保能及时恢复供电。

4、由发电机组安全送电时，电工维修班值班人员对一些重点科室(手术室、icu、重症医学科、血透室、病房抢救室)进行电话跟踪，确保重点科室的用电需求。

(三)、各科室、部门采取的应急措施

停电期间，双电源供电突然出现故障，eps电源不可用，在院内发电机供电前具体应急措施：

1、临床、医技科室

(1)、各科室、部门负责人接到停电通知，立即告知值班人员及相关工作人员，同时做好停电期间的相关应急准备工作，包括物质及设备的准备(电筒、应急灯等);各种仪器设备的备用充电等。

(2)、突然停电情况时，科室负责人或值班人员检查本区域应急照明灯是否正常开启，以便及时提供必要的照明。有备用电源的科室立即启用备用电源。

(3)、科室负责人或值班人员及时告之病人及家属，在停电期间不要随意走动，注意安全，防止发生跌倒。

(4)、重点科室(手术室、血透室、icu、重症医学科等)主动与电工维修班联系，进一步了解停电的相关情况，以便妥善安排停电期间的工作。

(5)、突然停电时，各科室医护人员正在进行相关工作如手术、有创操作、病人的抢救、病人正接受仪器设备监护治疗中等情况时，操作者应立即启动仪器设备的蓄电装备;上呼吸机者立即脱开呼吸机，采用简易呼吸器维持呼吸;电动吸痰者则采用50ml注射器接吸痰管抽吸等应急措施，密切观察患者病情变化，保证病人安全。同时及时与电工维修班联系并告知相关情况。

(6)、在停电中可能对仪器设备有损害或药品有损坏的，科室负责人或值班人员应第一时间赶到现场，并采取及时有效的应对措施，保证仪器设备及药品的完好。

(7)、因停电造成计算机不能运行时，各科室及部门特别是临床科室、收费室、药房等应立即启动网络故障应急预案，同时向病人做好解释工作。

2、安全保卫科

(1)、安全保卫科负责人接到停电通知后(特别是夜间)，应将保安人员合理安排到重点科室、重点设备加强安全保卫工作，防止盗窃等意外事件的发生。

(2)、突然停电时(特别是夜间)，安全保卫科负责人或值班人员，应立即增派保安人员到临床科室、急诊科，维护科室的正常工作秩序，保证医疗救护工作的正常进行。

3、后勤保障：

(1)、总务库房人员接到停电通知后，应急立即检查停电应急物质(如

应急灯、电筒等)的数量、质量，保证临床科室的需要。

(2)、在节假日、夜间突然停电时，当接到科室值班人员电话，需紧急领用相关物质时，必须立即到医院，完成物质的配送。

(一)、停水事故应急处理小组应对措施

1、计划性停水

(1)、水电维修组在接到院办停水通知的电话或以其它形式的停水通知时，必须问清楚停水的时间，停多长时间及停水原因，做好记录。向停水应急事故处理小组负责人报告。

(2)、由院办(总值班)向全院发出通知，提前做好可能停水的工作安排和准备。重点科室(手术室、急诊室、供应室、icu、血透室)由水电应急小组值班人员再电话通知一遍。

(3)、启用外科大楼顶消防蓄水池，可以短时间保障外科大楼的供水。

(4)、若停水时间超过24小时，停水应急处理小组负责人报告应急办，由应急办报告应急领导小组，请求政府支持，或联系相关单位(如消防中队)并得到支援。

2、突然停水应急措施

(1)、突然停水时，水电维修组值班人员应立即电话询问供水公司，问明停水原因及停水的具体时间。

(2)、若停水时间较短，外科大楼屋顶消防蓄水池可保障供水。

(3)、若停水时间超过30分钟报告应急处理小组负责人，报告院办(总值班)向全院发通知。

(4)、若停水时间较长超过24小时，应急事故处理小组报告医院应办公室，请求政府支持，或联系相关单位(如消防中队)并得到支援。

(5)、医院内管道破裂引起的停水，停水应急处理小组及时进行抢修，力争在最短时间内消除故障，恢复供水。

(二)、临床科室应急措施

1、计划停水：接到停水通知后，做好停水准备，通知病人及家属备用饮用水。科室储足够洗手水和清洁用水，并节约用水。

2、突然停水：发生突然停水时，要与水电维修组联系，了解停水原因，同时医务人员严格掌握洗手指征，使用速干手消毒剂。

(一)、医院用气类型

1、病区暖气：满足住院及就诊区域，保证病人在寒冷的冬季有一个温暖的就诊环境。

2、工作送气：满足供应室及洗衣房的消毒、洗烫所需的蒸气。

(二)、停气原因的分类

1、停电引起的供气事故;

2、停水引起的供气事故;

3、锅炉及其附属设备因一般故障引起的供气事故;

4、突发性事件(如锅炉爆炸、重大事故等)引起的供气事故。

(三)、报告

1、锅炉及其附属设备因一般故障引起停气报告流程

锅炉组当班人员→停气应急处理小组负责人→停气应急处理小组负责人到现场→组织相关人员进行抢修。

2、突发性事件(如锅炉爆炸、重大事故等)引起停气报告流程

锅炉组当班人员→停气应急处理小组负责人→应急办公室→应急领导小组→技术监督局、公安、消防。

3、科室出现停气故障报告流程

科室当班人员→科室负责人→水电气维修组。

(四)、应急措施

1、锅炉及其附属设备一般故障引起的停气，停气应急处理小组负责人立即组织相关人员抢修，不能解决的问题上报分管院长，必要时外请专家解决。

2、突发性事件(如锅炉爆炸、重大事故等)引起停气的应急措施

(1)、停气应急处理小组成员立即切断危险源，做好现场维护和临时应急性处置工作，防止事故扩大，力争把损失降到最低程度。

(2)、应急领导小组负责人及应急小组、应急队伍立即到现场迅速开展抢险救灾工作。

(3)、医院各应急小组履行职责，如医疗救护组完成伤员的救治工作;安全保卫组保证现场工作秩序等。

3、停气应急处理小组通知院办，由院办通知全院用气科室及时采取停气的应对措施。

4、科室医务人员向病人做好解释工作，对需要增添被盖的及时予以提供。

5、洗衣房及供应室根据停气情况妥善安排工作，以保证临床工作需要。

6、抢修恢复供气后，由院办通知用气科室;

总务科对停电、停水、停气事件进行分析总结。

(一)、预案制订与修订

本预案定期进行评审，根据停电事故处理实施过程中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

(二)、预案解释

本预案由总务科负责解释。

(三)、预案实施

自预案发布之日起实施。

关于意外停电证明申请书怎么写三

人身意外伤害保险条款

人身意外伤害保险条款

第一条保险合同的构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条投保范围

一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。

二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条保险责任

被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。

二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

第四条责任免除

因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比 赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（hiv呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，本公司按约定退还未满期保险费。

第五条保险期间

本合同的保险期间为1年或1年以内，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。

第六条保险金额和保险费

一、保险金额由本合同双方约定，但保险金额最低为人民币50000元。

二、保险费按本公司《职业分类表》的有关规定，根据被保险人的职业类别对应的保险费率标准计算，由投保人在订立本合同时一次缴清。

第七条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

投保人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但按约定退还未满期保险费。

第八条受益人的指定和变更

被保险人或者投保人可以指定1人或数人为死亡保险金受益人，受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人可以变更死亡保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

投保人指定或者变更死亡保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

第九条保险事故的通知

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内以书面形式通知本公司。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项目费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第十条保险金的申请

一、被保险人死亡的， 由死亡保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单；

2.受益人户籍证明及身份证明；

3.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；

4.如被保险人因意外事故被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被保险人户籍注销证明；

6.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单；

2.被保险人户籍证明及身份证明；

3.由本公司指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一或第二款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一或第二款所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

五、如被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还本公司已支付的保险金。

关于意外停电证明申请书怎么写四

甲方：_________

乙方：_________

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外_____，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条 合作方式

乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害_____条款》（中国_____监督管理委员会_________年_________月核准）。

优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条 承保方案

1.保额：rmb_________元（综合）。（未成年被_____人的身故保额以中国保监会的规定为准）

2.保费：rmb_________元/份。

3._____期间：1年。

4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承担_____责任。

5.在一个_____期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本_____1份。

第三条 承保流程

1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送_____确认书。

2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单（附件1）打印稿及电子版各一份及_____确认书（附件2）和团体投保单，同时缴纳保费。

3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体_____单及出具_____卡，交由乙方寄发被_____人。

4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担_____责任。

5.被_____人出险后5日内，由被_____人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害_____条款》（附件3）。

第四条 _____确认书须由被_____人填写并在被_____人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。

第五条 在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条 如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的_____责任，引起的后果由乙方承担。

第七条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条 本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条 本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害_____条款》为准。

甲方代表（签章）：_____   乙方代表（签章）：_____

_________年____月____日   _________年____月____日

附件一：被_____人人名清单

序号

姓名

身份证号

受益人

与被_____人关系

_____卡号

01

02

03

04

注意：

1. 本人名清单所填选项必须与被_____人有效身份证件记录一致，如有差错，＿＿将不负责理赔。

2. 受益人如不填视为法定继承人。

附件二：_____确认单

尊敬的客户：

请您详细填写以下表格，并于两周内寄回我公司，我们将把＿＿卡发送给您。

祝您平安，健康，快乐！

＿＿有限公司

会员姓名

身份证号

卡 号

通信地址

_____金额

a：汽车人身意外保障--保额：＿万

b：火车，轮船人身意外保障--保额：＿万

c：航空人身意外保障（包括国际、国内航班）-- 保额：＿万

_____期间

＿年

身故受益人

□ 如不填视为法定继承人

与被_____人关系

被_____人签字

邮寄地址：

联系电话：

附件三：人身意外伤害_____条款（中国_____监督管理委员会_________年11月核准）  第一条 _____合同构成

本_____合同（以下简称本合同）由_____单和其他_____凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条 _____责任

一、在_____期间内，_____人对被_____人遭遇的以下3类风险承担_____责任：a类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的汽车，自进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；b类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的火车、轮船，自进入火车车厢或踏上轮船甲板起至抵达目的地走出火车车厢或离开轮船止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；c类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的民航班机，自踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾。

二、被_____人在_____期间内遭遇以上3类风险的，_____人按下列规定给付_____金：

（一）身故_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，_____人按该类风险所对应的_____金额给付身故_____金。

（二）残疾_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，_____人按该类风险所对应的_____金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾_____金。被_____人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，_____人给付对应各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，_____人仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，_____人给付其中比例较高一项的残疾_____金。

第三条 责任免除

因下列情形之一，造成被_____人身故或残疾的，_____人不负给付_____金责任：

一、投保人、受益人对被_____人的故意杀害或伤害；

二、被_____人违法、故意犯罪或拒捕；

三、被_____人违反承运人关于安全乘坐的规定；

四、被_____人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

五、被_____人受酒精、毒品、管制药品的影响；

六、被_____人流产、分娩；

七、被_____人精神错乱或精神失常；

八、被_____人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外；

九、被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十、被_____人受细菌、_____等微生物及寄生虫感染，或被_____人中暑；

十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（hiv呈阳性）期间；

十二、被_____人因疾病身故；

十三、被_____人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

十四、战争、军事行动、_____或武装_____；

十五、核爆炸、核辐射或核污染。

如发生以上情形，导致被_____人身故，_____人对该被_____人的_____责任终止，并按约定退还未满期_____费。

第四条 _____期间

本合同_____期间为一年，_____人同意承保后，_____期间自_____人收到_____费的次日零时开始，至约定的终止日24时止。_____人签发_____单作为_____凭证。

第五条 _____金额和_____费

一、本合同_____金额按份计算，每份_____的3类风险累计_____金额为人民币80000元，其中：a类风险：人民币10000元；b类风险：人民币_________0元；c类风险：人民币50000元。

二、每一被_____人无论持有几份本_____，_____人对其承担的_____金给付责任以_____人有关规定为限，对超过限额的部分_____人不予负责。_____金额一经确定，中途不得变更。

三、投保人应于投保时一次缴纳全部_____费。

第六条 如实告知

订立本合同时，_____人应向投保人明确说明_____条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被_____人的有关情况提出书面询问，投保人、被_____人应当如实告知。

如投保人、被_____人故意不履行如实告知义务，_____人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的_____事故，不负给付_____金的责任，不退还_____费。

投保人、被_____人因过失未履行如实告知义务，足以影响_____人决定是否同意承保或提高_____费率的，_____人有权解除本合同；对_____事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任，但按约定退还未满期_____费。

第七条 受益人的指定和变更

一、被_____人或者投保人可指定一人或数人为身故_____金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。未指定受益人的，_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

二、被_____人或者投保人变更身故_____金受益人时，应以书面形式通知_____人，并由_____人在_____单上予以批注。投保人在指定和变更身故_____金受益人时，须经被_____人书面同意。

三、残疾_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或变更。

四、受益人先于被_____人身故，或受益人放弃受益权的：

（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形处理；

（二）若_____合同中列明有其他受益人，按下列方式给付_____金：1、受益方式为顺位的，_____人向其他受益人中受益顺序在前的受益人给付_____金；2、受益方式为均分或比例的，_____人按_____合同中约定的受益份额向其他受益人给付_____金；已身故受益人或放弃受益权受益人名下的_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

五、被_____人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被_____人身故。

第八条 _____事故通知

投保人、被_____人或受益人应于知道或应当知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。否则投保人、被_____人或受益人应承担由于通知迟延致使_____人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条 _____金的申请

一、被_____人发生意外伤害事故，由_____金受益人作为申请人填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向_____人申请给付_____金：

（一）_____单或其他_____凭证；

（二）受益人户籍证明或身份证明；

（三）公安等部门及承运人出具的意外伤害事故证明；

（四）如被_____人因意外伤害身故，须提供公安部门、县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构出具的被_____人身故证明书及被_____人户籍注销证明；

（五）如被_____人因意外事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡的_____；

（六）如被_____人因意外伤害残疾，须提供县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构或医师出具的被_____人残疾程度鉴定书；

（七）投保人、受益人所能提供的与确认_____事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、如受益人委托他人申领_____金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

三、_____人收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对确定属于_____责任的，在与申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，向申请人发出拒绝给付_____金通知书。

四、_____人自收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内，对属于_____责任而给付_____金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，_____人最终确定给付_____金的数额后，给付相应的差额。

五、如被_____人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被_____人生还后30日内退还_____人已支付的_____金。

六、受益人对_____人请求给付_____金的权利，自其知道或应当知道_____事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十条 地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未以书面形式通知的，_____人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十一条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和_____人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由_____人在原_____单或者其他_____凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和_____人订立变更的书面协议。

第十二条 投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除_____合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：

（一）_____单及其他_____凭证；

（二）_____费收据；

（三）解除合同申请书；

（四）投保人身份证明。

三、已发生过_____金给付的，不得要求解除合同。

第十三条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地或就近的_____委员会_____；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地的人民法院起诉。

第十四条 释义

_____人：指______________公司

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括_____品，_____，毒性药品及放射性药品。

艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症的简称。

艾滋病_____：是指人类免疫缺陷_____（hiv）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中hiv抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病_____。

未满期_____费：计算公式为_____费_________90％_________n/12，其中n为未经过月数，不足月部分不计。

_____金额：_____人承担给付_____金责任的最高限额。