病历保全申请书范本(实用19篇)

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病历保全申请书范本篇一

保全事项：

请求依法冻结被申请人名下的_________（财产名称）

事实及理由：

申请人因与被申请人_____________一案即将向贵院提起诉讼，因发现被申请人有效资产将被转卖，故现依据民事诉讼法相关规定，向贵院提出诉前财产保全申请。

望准予为谢！

此致

______区人民法院

申请人：___________

____年____月____日

病历保全申请书范本篇二

住所地：___。

法定代表人：_____。

被申请人：_____，___，___年___月出生，汉族。

住所地：

因_____诉___公司拖欠租赁费纠纷一案，贵院于______年___月___日下发（______）___民初字第___号《民事裁定书》，该裁定书将申请人银行存款___元予以冻结，现申请人对上述裁定不服，依法申请复议。

复议请求。

请求法院依法撤销（______）___民初字第___号《民事裁定书》，并将申请人被冻结的___元银行存款予以解冻。

事实和理由。

申请人为独立的民事主体，与上述拖欠租赁费纠纷一案的原告_____和被告___公司都从来没有过业务往来，申请人不是上述拖欠租赁费纠纷一案的当事人。另外，经贵院通知以无独立请求权的第三人身份出庭的北京市a公司与申请人亦为不同的`民事主体，产权各自独立、财务也各自独立核算（见申请人营业执照）。申请人作为上述案件的案外人，贵院（______）___民初字第___号《民事裁定书》将申请人的银行存款___元予以冻结显属错误。现申请人根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第110条、《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第三十一条、三十二条、特请求法院依法撤销（______）___民初字第___号《民事裁定书》，并将申请人被冻结的___元银行存款予以解冻。

此致

______人民法院。

___年___月___日。

病历保全申请书范本篇三

申请人：

地址：

法定代表人：

被申请人：

地址：

法定代表人：

请求事项：

冻结被申请人银行存款人民币__万元或查封被申请人价值__万元的财产。

财产保全费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人诉被申请人买卖合同货款纠纷一案，已由贵院受理。为确保贵院作出的`生效法律文书能得到顺利执行，特向贵院申请诉讼财产保全。望贵院依法裁定如上请求。

附：财产线索：

被申请人开户行及帐号：

户名：

开户行：

帐号：

被申请人的财产存放地：

申请人将提供价值约__万的__车一辆进行担保。

此致

__人民法院

申请人：

申请时间：

_____人民法院：

我单位与________因_____经济合同纠纷一案，你院正在审理。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，为保证判决的执行，特请你院采取

_____保全措施。

担保事项：____________________________

申请人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

款，责令被申请人提供担保或法律允许的其它方法。

以上为诉讼保全申请书范本。

病历保全申请书范本篇四

申请人：______住所地______；营业执照号______，组织机构代码证号______。

被申请人：______，男，汉族，1990年11月19日生，无固定职业，身份证号______；住所地______。

请求事项：

1、请求依法扣押被申请人车牌号为贵b重型解放牌车一辆，申请保全的.数额为人民币195390.96万元（该车辆现停放于，车牌号贵1，车架号，发动机号，车辆型号）。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实和理由：

20__年9月25日被申请人向申请人借款人民币25万元用于购买汽车，贷款到期后，被借款人拒绝偿还，截止20__年8月22日尚有贷款本息合计195390.96元没有按时清偿，为此，申请人于20__年9月10日向人民法院提起诉讼。为防止被申请人转移财产，实现申请人之合法债务，根据我国民事诉讼法的规定，特向贵院申请诉讼财产保全，请求贵院依法查封被申请人的车辆。

此致

__县人民法院。

申请人：

20__年9月11日。

病历保全申请书范本篇五

申请人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)。

被申请人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)。

请求事项：

请求人民法院对被申请人的下列财产进行诉讼保全：

1.……。

2.(写明财产的位置、数量、金额等情况)。

本申请人提供如下担保：

1.……。

2.……。

特此申请。

此致

×××人民法院。

申请人：×××(签或者盖章)。

×年×月×日。

病历保全申请书范本篇六

各级领导：

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：xx

xx年x月x日

病历保全申请书范本篇七

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、

申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。

病历保全申请书范本篇八

申请人赵____，女，____年__月__日出生，汉族，住____市____县____镇____粮油管理所宿舍____号，电话________。被申请人王____，女，1973年4月19日出生，汉族，住____省____县____镇____街三号楼宿舍，电话_______。请求事项：

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

20____年5月22日，被申请人车辆（苏cp1____8东风雪铁龙轿车）与申请人在庞庄菜市场南发生交通事故，导致申请人受伤住院。为防止被申请人转移财产，维护申请人的'合法权益，根据相关法律规定特向贵院申请诉前财产保全。请求贵院依法扣押被申请人的肇事车辆。

____年____月____日。

病历保全申请书范本篇九

份证号码：（患者本人）。

申请事项：复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由：

一、申请人本人因右脚受伤，于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗，现伤情逐渐好转，患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。

二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定：医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务；第二十一条规定：按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

此致：成都市天祥骨科医院

2016年3月27日。

附：1、申请人《身份证》复印件1份。

2、申请人《入院证》复印件1份。

病历保全申请书范本篇十

法定代表人：_____，男，_____岁，经理。

委托代理人：_____，男，_____岁，副经理。

法定代表人：_____，男，_____岁，董事长。

因申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案，申请诉讼证据保全。

申请理由：

因可以作为申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案证据的购销合同供货样品有可能被藏匿，该证据现存放在被申请人处。为此，特申请法院对上述证据实施保全。

此致

_____市_____区人民法院。

申请人：__________有限公司。

法定代表人：__________。

__________年_____月_____日。

病历保全申请书范本篇十一

申请人：(基本情况)。

被申请人：(基本情况)。

请求事项：

(写明要求保全的财产)。

事实和理由：

(写明要求保全的财物情况，包括申请人与被申请人的关系，申请人和被申请人与要求保全财物的.关系及财物名称、数量、质量、形状、花色、品种、所在地点及现状等。申请的理由主要写明需要保全的财物遭受侵害情况及采取财产保全措施的重要性及紧迫性及在判决执行中的意义)。

证据和证据来源：

写明能够证明申请请求的证据的名称、件数和证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。(若证据在申请人手里，应随同申请书一并递交法院;若证据不在申请人手里，应向人民法院提供证据线索)。

此致

人民法院。

附：(证据)。

申请人：

病历保全申请书范本篇十二

申请人：，女，汉族，xx年1月30日出生，无业，住xx乡某村某号，邮编：，联系电话：。

被申请人：，男，x族，x年5月6日出生，业主，住xx乡某村某号，邮编：，联系电话：。

请求事项：请求对北京某美容美发厅的财产采取冻结、查封等保全措施。

事实与理由：申请人x与被申请人系夫妻关系，北京某美容美发厅系个体工商户，业主是郭刚，该店财产系夫妻共同财产。与(女，19岁，河南人)非法同居，造成夫妻感情破裂，并且没有和好的希望，准备向贵院提起诉讼，考虑到郭刚随时都可能转移、出卖财产，从而造成执行困难的情况，申请人特向贵院申请采取财产保全措施，以利起诉、审判、执行的顺利进行。

此致

申请人：

病历保全申请书范本篇十三

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

请求人民法院对被申请人下列财产及债权采取财产保全措施：

2、通知被申请人的债务人__________不得向被申请人清偿债务。

事实与理由。

申请人诉被申请人欠款纠纷一案已向贵院提起诉讼，因被申请人可能随时会转移、隐匿财产，从而导致判决不能执行，为保证诉讼的顺利进行和申请人的债权得以顺利实现，申请人特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条的.规定申请贵院对被申请人的上述财产及债权进行财产保全，望贵院予以批准。

此致

__________人民法院。

申请人：_________________。

_______年_______月_______日。

病历保全申请书范本篇十四

根据《民事诉讼法》第九十三条规定，申请人提出诉前财产保全申请，应当提供担保，提供担保是诉前财产保全的必备条件。申请人起诉前，法院无法确认申请人是否真正享有___项民事权利，其将来是否提起诉讼也是一个不确定状态，一旦发生保全错误，申请人逃避承担责任，将可能使被申请人的财产因此而受到不必要损失。

担保人：____________。

被担保人：____________。

担保人因________________________纠纷一案，向贵院申请财产保全，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定需提供相应的担保，担保人愿以自有财产为申请人提供担保，并自愿承担如因保全过错造成被申请人财产损失的.连带赔偿责任。

20____年__月____日。

病历保全申请书范本篇十五

【文书样式】。

申请人：

申请人与因一案，已于年月日向你院提起诉讼。现该案证据即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。

现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下:。

此致人民法院上诉人:

申请人:。

{填写说明}。

(1)说明案件已受理在案。

(3)求目的，即要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

病历保全申请书范本篇十六

住址：xx。

法定代表人：xx。

事实和理由：

申请人与被申请人于（对双方的争议事由情况进行描述）。鉴于上述情况，被申请人的.转移财产企图明显，情况紧急，根据《民事诉讼法》第93条规定，恳请贵院依法支持申请人的诉前财产保全请求。

申请人以自己名下的人民币定期存款20万元（附件5：@@@银行定期存款单）为此项申请提供担保。如申请错误，申请人愿赔偿被申请人因财产保全行为所遭受的损失。

此致

xxx人民法院。

病历保全申请书范本篇十七

申请事项：请求依法保全证据，对申请人建筑工程21层框架工程量、建筑设备(塔吊一部、施工电梯一部、搅拌机一部、砂浆搅拌机一部、截断机一部、成型机两台、钢筋约40吨、脚手架钢管5万米、模板5万平方米、方木(4.5cm×8cm×3m)6万根、电焊机、对焊机各一台、电料)等申请人所有的建筑设施及设备予以保全。事实和理由：申请人诉平顶山市天赐宏基房地产开发有限公司建设工程施工合同纠纷一案，贵院现已受理，在诉讼期间，被告擅自将申请人强行赶出工地，又另找其他施工队进入工地、利用申请人的上述建筑设备及建筑材料在原有基础上进行施工，企图混淆申请人已建筑的工程量和占有申请人的施工材料，造成案件难以查清事实和以上施工设备和建筑材料的灭失，为了防止以上情况的出现，根据《民事诉讼法》第74条的规定，特申请法院对上述证据予以保全，请予批准!

此致

平顶山市中级人民法院。

申请人：河南省光大建筑安装有限公司。

20xx年3月31日。

病历保全申请书范本篇十八

请求事项：

请求查封被申请人价值人民币300000的财产。

事实与理由：

申请人诉被申请人因民间借贷纠纷一案贵院已经受理，为使本案在审结后能得到顺利执行，以切实地维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条、第九十六条的规定，申请人特提出申请，请求查封被申请人价值人民币300000的财产。

申请人提供的被申请人可供查封的`财产线索为：位于东莞市凤岗镇的某某路某某号房屋。

____市____人民法院。

__年__月__日。

病历保全申请书范本篇十九

申请人：___，男，汉族，年月日出生，住：_____身份证号码：_______________手机：_______.

请求事项：申请撤销我诉______民间借贷纠纷，我于____年____月向贵院提交申请诉讼保全的书面申请，现因被申请人财产已转移，特申请对该诉讼保全撤销。特此申请。

此致

____区人民法院。

申请人：