广告作品创意说明书范文范本 创意作品说明书怎样写(9篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

如何写广告作品创意说明书范文范本一

证件类型及编码：__________联系电话：________________

乙方：____________________身份证号：________________

住所：____________________工作单位：________________联系电话：________________

经甲乙双方协商达成以下协议：

一、甲方的权利义务

(1)_________受_________全权委托，作为_________在中国大陆权益的全权代理人。

(2)甲方负责活动期间的日常工作。

(3)本次拍摄活动将特邀人体摄影专家现场进行指导创作。

二、乙方的权利义务(1)乙方须遵守拍摄创作活动的时间安排：_________;拍摄地点：_________;时间为(每天早上_________，下午_________)。

(2)乙方在拍摄时对模特不得提出有损国家和个人尊严的不合理要求，不得要求模特做出不健康的形体姿态;不得对模特做有侮辱性的动作，注意文明用语。

如有违背，甲方有权拒绝其继续参加拍摄活动。

乙方在拍摄过程中不得让模特到有危险的地方或要求模特做出有危及人身安全的动作，模特亦有权拒绝其不合理要求。

(3)乙方对其作品享有发表权(必须为国家正规出版刊物。

内部刊物、内部资料不享有此权利)。

(4)个人出版画册(或多人结集出版画册)、挂历、台历、单幅画张等有价出版物，每单幅作品需向甲方交纳_________元(大写_________)模特肖像使用费;如个人组织展览或参加商业展览，每幅须向甲方交纳人民币_________元(大写_________)模特肖像使用费用(参加全国、省、市摄影比赛、沙龙不受此款限制)，乙方作品如用于商业性广告每单幅作品须向甲方付_________元人民币，大写_________。

乙方在出版展出使用前，应向_________办理相关手续，否则视为侵权。

(5)乙方不得将本次活动所拍摄作品或现场图片用任何形式上网发布，如需发布需同_________另行签订合同。

不得用于其他非法途径，禁止摄像，否则_________将依法追究法律责任。

(6)凡参加拍摄活动的摄影家需向_________交纳至少_____幅摄影作品，_________有结集出版的权利，作品刊出后付给作者相应稿酬。

三、争议解决本合同履行中发生争议的，双方应本着友好的原则协商解决，协商不成的，采取下列_____方式处理(只能选择一种)。

(1)提交_____仲裁委仲裁。

(2)向_____人民法院起诉。

四、本合同一式两份，由双方各自保存一份，具有同等法律效力。

本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方(盖章)：___________

乙方(签字)：_________

代表人(签字)：___________

_______年____月____日_________年____月____日

签订地点：______________签订地点：______________

如何写广告作品创意说明书范文范本二

广告刊户(甲方)：___________

营业执照号：_________________

广告经营单位(乙方)：_______

经双方同意签订本合同信守执行

一、有关广告业务达成下列项目

广告种类：_________;广告内容：_________;广告面积：_________;广告字数：_________;广告费用：_________。

二、按《中华人民共和国广告法》规定甲方应提供的证明文件

_________________________________________________________。

三、本合同签订后不得更改，但遇特殊情况，经双方同意，并按规定赔偿损失费

_______________________________________

四、本合同一式_________份，甲方_________份，乙方_________份。报有关部门_________份。

五、附则

________________________________________

六、本合同严格执行广告管理条例和实施细则及_____有关条款。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______

地址：_________________地址：_________________

电话：_________________电话：_________________

开户银行：_____________开户银行：_____________

帐号：_________________帐号：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

如何写广告作品创意说明书范文范本三

甲方：

法定代表人：

地址：

联系电话：

传真：

乙方：

负责人：

地址：

联系电话：

传真：

甲、乙双方经友好协商，就甲方在乙方[ ]楼宇内的电梯厢内安装装饰镜框，用于环境装饰及刊登商业广告等事宜达成如下协议。

小区基本情况：

项目名称：

楼宇性质：公寓

地址： 邮编：

电梯数量： 部

一、使用范围及安装数量

1、乙方可以安装装饰镜框用于刊登商业广告的范围为： 小区楼宇内的 部电梯的电梯厢。

2、安装数量：每部电梯厢内安装 块，共计 块。

二、镜框规格及材质要求

1、镜框规格：长 、宽 、厚度 ；

2、镜框材质要求：环保人造大理石。

三、费用及支付方式

甲、乙双方商定装饰镜框的维护保洁费为：每部电梯厢 元/年，共 部电梯，每部电梯共安装 块装饰镜框，全部电梯厢合计每年支付 元/年。

2、支付方式：

具体交纳时间为：

3、如由于乙方原因致使甲方未能按本协议约定的数量安装，则维护保洁费按实际可以安装的数量计付。

4、如由于甲方自身原因，未能按本协议约定的数量安装，则维护保洁费按本协议的约定计付。

四、合作期限

1、甲、乙双方合作期限为 年。

自 年 月 日至 年 月 日，含免费安装期一个月，该免费安装期自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、本协议期满后，甲、乙双方如想继续合作，则需另行签订协议。

3、无论装饰镜框内刊登的商业广告是否到期，本协议到期后，甲、乙双方的合作终止，甲方不得继续使用电梯厢，并应将装饰镜框及镜框中的内容进行清除。

五、履约保证金

甲方应在本合同正式签订日，向乙方支付保证金 元，用于保证甲方按本协议约定履行义务。本协议期限期满时，甲方如无违反本协议之行为，且在合同期满后10日内完成将装饰镜框及镜框中的内容进行清除等工作，则该保证金予以返还，但不计利息。

六、甲方的权利和义务

（一）甲方权利

1、甲方负责装饰镜框的制作，并按双方认定的安装方式及位置进行安装（见附件2），装饰镜框的产权归甲方所有。

2、本协议有效期内，甲方对电梯厢有独家装饰镜框广告发布权。对装饰镜框内发布信息的客户数量、画面布置形式、内容享有决定权。

3、为保证装饰镜框装饰效果，甲方将定期派员工进入电梯厢更换画面，以及对装饰镜框进行维护与保养，乙方应对甲方人员出入小区提供便利。

4、本协议期满后，乙方如想继续和他方开展此项合作，在同等条件下，甲方有优先权。

（二）甲方义务

1、甲方保证装饰镜框安装方式具备安全性，不对乘客或电梯厢本身构成不当损坏。

2、甲方保证装饰材料符合人体健康要求，不对电梯用户构成不良影响。

3、甲方刊登的广告内容必须符合有关广告的法律法规，广告刊登的界定及承诺（见附件1）

4、甲方保证装饰材料及画面在视觉上具备合理的美观性。

5、装饰镜框内没有刊登商业广告时，甲方应在装饰镜框内做公益宣传，以美化环境。

6、甲方应按本协议约定支付维护保洁费。

7、如因甲方的原因造成小区内的人员、建筑物及其他财产遭受损失，甲方应负赔偿责任。如乙方赔偿损失后，有权向甲方追偿全部赔偿额。

七、乙方的权利和义务

（一）乙方权利

1、甲方安装装饰镜框时，乙方有权要求甲方提供保障电梯乘客安全的安装模式和符合健康要求的装饰材料。

2、在甲方安装过程中，乙方有权对甲方安装进行监督，如发现甲方安装方式违反本协议的，乙方有权责成甲方修改安装方案。

3、甲方对装饰镜框及画面材料进行更换或保养，违反本协议规定的，不符合人体健康要求的，乙方有权责成甲方限期改正。

4、为更好地美化电梯厢内环境，乙方有权为甲方提供合理化建议，经甲、乙双方协商后由甲方实施改进方案。

5、乙方有权要求甲方按本协议约定支付维护保洁费。

（二）乙方义务

1、在本协议有效期内，乙方承诺不与任何第三方在太阳园小区进行相同或类似的合作，乙方授权甲方独家享有电梯厢镜框广告发布权。

2、乙方如发现装饰镜框出现问题，如遗失、掉落、毁损，应及时通知甲方，由甲方负责维修或重新安装。乙方不承担任何责任。

3、乙方在与甲方合作期间，如遇电梯厢改建、翻建不能正常使用时，应提前通知甲方，由双方共同协商解决方案。

4、乙方应向甲方提供授权书（见附件3）。

八、违约金

甲、乙双方应按本合同约定履行义务，任何一方有违反本协议约定之行为，应支付违约金，违约金为 元。

九、争议解决

甲、乙双方如有争议，应友好协商解决，协商不成，任何一方均有权向 人民法院提起诉讼。

十、本协议未尽事宜，甲、乙双方另行签订补充协议。

十一、本协议的附件与本协议具有同等法律效力，经双方签字、盖章后生效。

十二、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲 方：

法定代表人：

经办人：

年 月 日

乙 方：

法定代表人：

经办人：

年 月 日

如何写广告作品创意说明书范文范本四

协议编号(甲方)：___________________________

协议编号(乙方)：__________________________

广告客户(甲方)：_________________________________

广告代理单位(乙方)：_________________________________

依照《中华人民共和国协议法》、《中华人民共和国广告法》及其他相关法律、法规，就甲方委托乙方于年月日至年月日代理发布_____________________________广告，双方协商一致，签订本协议。第一条格等)

协议标的物(包括发布媒体、版面、时间、次数安排和单位广告的规

第二条

协议价款

本广告代理费用总计为_____币_____仟_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分，小写___________元。协议价款的详细计算方法见附件：。第三条

付款方式

甲方采用下列第种方式按期向乙方付款：①一次性付款

支付金额：_____币_____仟_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分，小写______________元，支付时间：______________________________________________以前。②分期付款

第次支付_____币_____仟_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分，小写______________元，支付时间：________________________________________________。

第次支付_____币_____仟_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分，小写______________元，支付时间：________________________________________________。

第次支付_____币_____仟_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分，小写______________元，支付时间：______________________________________。

第四条

未征得甲方同意，乙方不得调整本协议第一条规定的广告发布媒体、版面、时间、次数安排和单位广告规格，因乙方擅自调整而导致的甲方损失，应由乙方负责全部赔偿。

第五条

甲方委托乙方采用样稿(样带)代理发布的广告、公告或其他宣传资料的，未经甲方同意，乙方不得改动广告样稿(样带)。广告样稿(样带)见附件。广告样稿(样带)与本协议一并保存。

第六条

其他违约责任

________________________________________________。

第七条

协议争议的解决方式

本协议履行期间，双方发生的争议，由双方当事人协商解决。协商不成的，按下列方式解决：

□提交深圳仲裁委员会进行仲裁

□提交中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会进行仲裁□提交(仲裁机构)仲裁□依法向人民法院起诉。

第八条其他约定

________________________________________________。

第九条 法律效力。

第十条

本协议自双方签订之日起生效。

未尽事宜，由双方协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法

第十一条本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份。

委托方(甲方)：_________受托方(乙方)：_________

地址：__________________地址：__________________

法定代表人(签名或盖章)：_________法定代表人(签名或盖章)：_________

委托代理人(签名或盖章)：_________委托代理人(签名或盖章)：_________

联系人：_________联系人：_________

电话：__________________电话：__________________

时间：______年____月____日______年____月____日

如何写广告作品创意说明书范文范本五

甲方：___________

乙方：___________

甲乙双方本着平等互利之原则，根据《广告法》及有关规定，经双方友好协商，就乙方在_____小区幕墙上发布幕墙广告一事签订本合同，并共同遵守。

一、合作内容：乙方委托甲方为其发布品牌形象幕墙广告。

二、发布位置：_____市_____区_____路_____号__________小区幕墙x号广告位。

三、广告位规格：4米x4米（内框、制作尺寸）。

四、发布时间：从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止

五、广告内容：

1、乙方提供广告样稿，供甲方审核。

2、甲方对乙方提供的样稿有权对违反法规的广告内容及表现形式，要求乙方予以修改，否则不予发布；

3、最后以甲乙双方签字认可的广告样稿进行发布；双方审核签字原稿甲方留存。

4、乙方自行负责其广告制作、以及发布期内的维护。甲方负责广告安装。

六、广告位租赁费：￥__________元/年（大写：__________币__________元整）

六、付款方式：合同签定后叁日内付清。

七、广告手续：甲方负责办理广告发布期内的全部手续。

八、合同一式两份，双方各执一份，签字盖章之日起生效（附件与本合同具有同等法律效力）。未尽事宜由双方协商解决。

甲方（盖章）：___________

乙方（盖章）：___________

法人代表：___________

法人代表：___________

委托人：___________

委托人：___________

联系电话：___________

联系电话：___________

签约时间：_____年_____月_____日

签约地点：___________

如何写广告作品创意说明书范文范本六

甲方(广告刊户)：乙方：

地 址：地址：

邮编：邮编：

电话：电话：

代表人：代表人：

职务：职务：

开户行：开户行：

帐户名称：帐户名称：

帐号：帐号：

甲乙双方根据国务院《中华人民共和国广告法》及有关规定，签订本合同，并共同遵守。

1. 甲方委托乙方于____年____月____日至____年____月____日期间在《应用科技》杂志发布标题为__________广告。广告规格为 __________.广告单价____ 元，加急费____ 元，其他费用____ 元，扣除优惠____ 元，刊登次数____.总计________元，大写：__________.

2. 甲方须向乙方的证明材料：

1)盖有本单位公章的营业执照复印件、产品生产许可证及产品经营许可证;

2)专利或技术成果转让须提供专利证书或成果鉴定证书;

3. 广告采用样稿，样稿由__________提供，并经__________同意，发布后如需改动应经__________同意。

4. 乙方有权审查广告内容和表现形式，对不符合法律、法规的广告内容和表现形式，乙方可要求甲方作出修改，甲方作出修改前，乙方有权拒绝发布。

5. 广告样稿为合同附件，为本合同不可分割的部分，与本合同一并保存。

6. 甲方应在____ 年____月____日前将广告发布费付给乙方，付款方式为甲方将款项汇至乙方帐户。

7. 违约责任

1)任何一方未履行本协议项下的任何一项条款均视为违约。违约方应承担因自己的违约行为而给守约方造成的经济损失。

2)甲方应按期支付费用，如延期付款，甲方应向乙方支付相当于迟延金额百分之一的费用作为违约金;甲方按时支付费用后，乙方应按时刊登甲方的广告。

3)如乙方发布的广告内容与甲方提供或确认的广告样稿不符，或在广告发布后出现遗漏，乙方应在甲方提出书面更正通知后的下一期作出更正，如乙方不能按照甲方的要求进行更正，乙方应向甲方退还相应的广告发布费。

4)广告内容必须真实，不准弄虚作假，凡因甲方提供给乙方发布的广告内容给用户和消费者造成损失的，由甲方承担全部责任;因乙方原因造成发布错误的，由乙方承担全部责任。

8. 合同纠纷解决方式：

1) 由双方协商解决;

2) 由乙方所在地______法院裁定。

9. 其他：

1) ______________________________ ;

2) ______________________________ ;

3) ______________________________.

10. 广告的编排方式和发布时间表______________________________.

11. 本合同一式两份，经双方签字并盖章后生效。

甲方：(签字)________ 乙方：(签字)________

(盖章) (盖章)

____年____月____日 ____年____月____日

如何写广告作品创意说明书范文范本七

甲方：__________

乙方：__________

甲方根据“ ”文艺晚会现场工作方案的需要，委托乙方承担本次文艺活动的全程广告宣传工作，为保证活动的圆满顺利举办，并维护甲、乙双方的利益，特制定本合同，以便共同信守执行：

一、活动名称、时间、地点

名称：

时间：__________年__________月__________日__________点

地点：__________

二、合同内容

由乙方承担文艺晚会的前期、中期、后期的和晚会的全程宣传。

三、工程价款

协议价款__________元，大写__________元。

四、工程质量、要求及验收

乙方对本次活动的宣传工作必须要符合活动每一阶段甲方制定的宣传效果方案和质量的要求：

1. 必须于__________月__________日前对本次活动的前期以电视、电台、海报、车载广告等形式进行宣传，同时乙方必须向甲方保证宣传的预期效果和各种宣传的数量与承诺相同。

2. 晚会现场宣传布置工作，必须于__________日__________点一切准备工作就绪，对本次活动的开幕以电视、电台、海报、车载广告等形式进行宣传，同时乙方必须向甲方保证宣传的预期效果和各种宣传的数量与承诺相同，晚会现场宣传工作接受甲方的质量验收。

3. 必须于 月 日前对本次活动的后期以电视、电台、海报、车载广告等形式进行宣传，同时乙方必须向甲方保证晚会结束后的成功宣传的预期效果和各种宣传的数量与承诺相同。

4. 各期宣传方案见甲方附表。

五、付款方式;

活动签订后付全款项的50%作为预付款项。__________月__________日__________点甲方对现场宣传验收完毕后付剩余款项的30%，其余款项演出完后，待乙方对晚会的闭幕的后期的宣传结束，一个工作日内付清。

六、违约责任

1、乙方的技术服务工作必须确保活动的每期宣传顺利进行，且保证预期效果，如某期广告、宣传方案在活动期间出现一次问题，按协议价款的20%扣除罚金。

2、在现场布置宣传物品期间，甲方必须保证活动现场道路的畅通，必须保证乙方人员和设备自由出入会场进行工作。负责协调嘉宾和乙方配合共同在活动开始前做好调乐合乐工作。

3、现场活动用电，会场工作人员的衔接由甲方负责协调保证。

4、在演出过程中，乙方如果出现问题影响演出，甲方将有权扣留所有演出宣传设备。

5、乙方必须严格按照附表甲方所罗列每期宣传方案的内容、数量、预期效果，提供所有项目宣传。

甲方：__________ 乙方：__________

法定代表人：__________ 法定代表人：__________

__________年__________月__________日

如何写广告作品创意说明书范文范本八

甲方：乙方：

甲乙双方在平等自愿的基础上，对关于进行公司业务宣传活动事宜，经过友好协商，达成如下协议：

1.1、乙方向甲方提供20xx年9月至20xx年9月全年三场业务宣传活动;

1.2、甲方支付乙方所需活动经费。

二.甲方的责任及义务：

2.1、甲方须向乙方支付宣传活动经费，该活动经费的交付两月进行一次实际结算;

2.2.甲方有权对乙方所制作的所有宣传品进行复核和确认，有权对不符合法律法规、国家政策规定的宣传内容，予以删改或拒绝发布。

三..乙方权利和义务：3.1、宣传活动创意策划;3.2、广告传单的设计及制作;

3.3、工作人员的培训及日常工作的管理;3.4、场地清洁及用品的维护;3.5、相关部门协调保障工作;

3.6、乙方有义务维护甲方公司的形象及合法利益，不得做出有损甲方形象和利益的事情。甲方同样有义务维护乙方合法利益;

3.7、甲方全年进行的业务宣传活动必须符合我国相关法律法规的规定，取得相关政府主管部门的许可手续。如甲方从事违法行为，乙方有权立即解除本协议，乙方对甲方的违法行为有权向相关部门举报。

四、协议的变更和终止

协议双方对协议的变更或终止，必须以书面形式进行确认。未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更和终止协议，否则构成违约。五、违约责任协议一方或双方当事人不履行或不完全履行协议任一条款均构成违约行为，违约方应赔偿对方因此而导致的损失。六、免责条款因不可抗力导致乙方不能进行宣传活动或不能按协议约定进行宣传活动，乙方免予承担违约责任。

七、其他

本协议一式两份，具有同等的法律效力，自签字、盖章之日起生效，传真件同样有效。

甲方签字：__________________乙方签字__________________

盖章：______________________盖章：______________________

帐号：______________________帐号：______________________

开户行：____________________开户行：___________________

如何写广告作品创意说明书范文范本九

甲 方：张**

负责人：张** （以下简称甲方）

电话：*********

乙 方： **** （以下简称乙方）

负责人：于政

电话：*******

一、合作内容：

甲、乙双方在平等互利的基础上，经充分协商，兹决定：甲方将其所拥有5路3辆、6、7路9辆共12辆市区公交车（车号、台数详见附表），车身外部广告发布经营权承包给乙方经营，合同期限为三年。

承包费用：

（1）车的广告有偿使用费：按1600元 /辆/年计算，自粘贴广告之日算起，由乙方上缴甲方由甲方负责付款给车辆所有人（三年保证至少付给同意粘贴广告车主3200元）。

（2）乙方上缴甲方管理费1000元/辆/年12辆车每年共计12000元，三年共计36000元，每年4月20日前一次性付清当年管理费12000元，逾期超过10日则视为乙方自动放弃合同约定广告经营发布权，本合同自动终止。

二、合同履行期限：

合同时间为三年，时间计算从20xx年4日20至20xx年4月20日。

（3）、付款方式：甲乙双方经协商决定，在合同签订之日前（即：4月20日前），乙方向甲方一次付清当年的广告发布管理费，如果乙方不按规定时间缴纳管理费，甲方有权单方解除本合同，由此造成的一切损失由乙方负责，甲方概不承担任何责任。

三、乙方的权利与义务：

1、乙方负责广告的设计、制作与安装。

2、乙方经营之广告发布费用不得低于甲方约定之市场最低限价，否则按差价给予甲方进行赔偿。

3、乙方保证发布的广告内容均符合法律，法规和社会公德，并同时向甲方提交相关审批资料。

四、甲方的权利与义务：

1、甲方须向乙方提供合同约定公交车辆的相关运营资料（车辆数、线路、车牌号、营运证复印件，车辆运营方式等）。

2、在合同履行期内，甲方负责协助乙方为发布广告进行车辆确认、量形等，并负责协调车辆为乙方提供广告及设备安装时间、场地等。

3、在合同履行期内，甲方对乙方安装之广告设备提供安全保障。除因不可抗拒因素外，乙方安装之广告及设备安全不受人为损坏，否则造成的乙方一切损失由甲方承担。

4、在合同履行期内，乙方不得更换甲方已安装广告之车辆的运营线路及现状。

5、甲方所属车辆在改变签订合同时原运营现状的，如出现转让、报废、转线等，需提前1个月书面通知乙方。

6、甲方不承担任何因广告发布产生的任何费用。

7、甲方新增5、6、7路公交车线路及车辆将自动增补进该合同，并按本合同执行，时间及费用计算自该车辆正式营运之日开始计算。

8、甲方车辆因交通事故而造成不能正常发布广告的，因此造成的延误广告发布时间则按合同约定时间顺延予以补充。

9、如甲方出现更名或转让、合并等产权变更事宜，若在合同期内，则变更后经营主体仍需按此合同执行。

10、为了保证甲方车辆能按期审验，乙方在甲方车身粘贴广告后，必须负责更换甲方车辆行车证，如果由于乙方粘贴车身广告后造成甲方车辆不能按期审验，由此造成甲方车辆的一切经济损失均由乙方承担。

五、合同的变更、终止与解除：

1、本合同期限届满前两个月内双方协商续签合同。

2、任何一方欲变更、终止或解除本合同，应提前一个月书面通知对方，经双方书面同意后，可对本合同进行变更、解除。未经双方一致同意单方面主张变更、中止或解除本合同的，不产生任何法律效力，因此而使另一方遭受损失的，应赔偿对方相应经济损失。

3、本合同租赁期满时，合同效力即自行终止。如遇到国家政策性原因或其它不可抗力造成本合同不能继续履行，由双方协商解决善后事宜。

六、违约责任：

甲乙双方任何一方不按本合同的约定履行义务，将承担违约责任，赔偿对方因此而产生的所有损失。

七、争议解决方式：

由本合同的解释或履行而发生的一切争议，双方应协商解决，协商不成的，交由甲方所在的人民法院诉讼解决。

其它：

1、未尽事宜，经协商一致，双方可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。

2、本合同一式三份，甲方执两份，甲方执一份。

（协议到此结束，本文以中文打印为准，任何未经双方确认的涂改无效）

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日