最新房款处分协议书(汇总11篇)

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房款处分协议书篇一

出借人：身份证号：(以下简称：甲方)。

借款人：身份证号：(以下简称：乙方)。

房屋开发方：身份证号：(以下简称：丙方)。

鉴于：

1、____年__月__日甲乙双方签订了借款23万元的合同并提供王xx、张x、王x等人提供担保，借款期限为;该借款合同被公证部门赋予了强制执行效力的法律文书。由于在双方约定的还款期限内，乙方未履行还款义务。

乙方等担保人虽被博乐市法院生效的裁判文书责令强制偿还甲方23万元借款。在法院对该案的执行中，乙方为了能妥善地解决拖欠甲方未偿还借款被执行的问题，乙方现将自己在丙方处购买的一处房产自愿抵偿给甲方一事，三方达成如下协议。

2、乙方用于抵偿拖欠甲方23万元债权的房产属于自己年月日从丙方处购买;该房位于博乐市虹桥红星电站院内由丙方负责开发建设的一栋三层楼的2楼单元室现房，房屋建筑面积约为平方米。

3、由于乙方目前用于抵偿给甲方的此房产并没有取得任何房屋产权证照及土地使用权证书，所以为保证甲方接受抵偿后能合法的享有对该房产的占有、使用、收益乃至今后转让的权利;作为该房产开发商的丙方及初始购买人的乙方自愿向甲方保证：

(2)丙方、乙方共同保证能在该房产交付五年期满后为受让此房产的甲方或届时该房产的.实际占有人办理该好房产的产权证照手续(办照应由购买方应缴的税费由甲方负担)。

4、如甲方受让该抵偿房产后，出现第三方来向甲方来主张该房产的权利或该房产被司法、行政等部门以涉案或非法建筑等事由被查封、扣押、拍卖或拆除的;或在所保证的5年期限届满后不能办理该房的证照登记的，甲方有权基予新的法律关系向丙、乙方提出退房，并可要求二人连带承担退还23万元抵偿款及抵偿期间的银行双倍利息的责任。

5、本协议签订乙方交付用于抵偿债务的房产后，甲方向博乐市法院所提出对乙方及担保人王xx、张x、王x等人所提起的欠款强制执行案件即告终结，由甲方负责办理执行法院对该案的执行了结事宜。

6、乙方用做抵偿拖欠甲方的房产交付于甲方后，双方之间基于借款产生的债权债务关系即告终结;抵偿房产实际测量面积与本协议约定又不一致的，也各不相找。

7、如该《房屋抵偿协议》今后被法院或其他行政部门确认为无效合同，各方一致同意以本协议中的第4条内容作为处理无效协议的适用条款。

8、三方确认对本协议中的各条款内容已作全面、准确的理解，对本协议含义认识一致。

9、因履行本协议中所发生的争议，应由三方协商解决。协商不成，向房产所在地的博乐垦区法院提起诉讼。

10、本协议经三方签字或捺印后生效。协议一式四份，甲、乙、丙三方各持一份，一份待房屋管理局办理产权登记时使用。

甲方：乙方：丙方：

签订日期：年日月

签订地：

房款处分协议书篇二

甲、乙、丙三方经过平等、充分协商，就双方共同投资购买房产之相关事宜达成如下协议，以资信守：

一、所购房屋位置及价款支付。

1、甲、乙、丙三方共同投资，购买一套位于北京市丰台区________________________________的房产一套，房产总价款人民币_________________________________________，定金和首付款共计人民币___________________________。

2、购房尾款支付，使用按揭贷款或者是使用垫资支付，待出卖人的房屋不动产权证取得后视情况而定，所产生的费用由甲、乙、丙三方各自承担1/3。

二、各方出资金额甲方出资人民币_________________________。乙方出资人民币_________________________。丙方出资人民币_________________________。

三、产权比例、收益及亏损甲方享有共同所购物业1/3的产权，享有1/3的收益，如此房出售后亏损并承担1/3的亏损。乙方享有共同所购物业1/3的产权，享有1/3的收益，如此房出售亏损并承担1/3的亏损。丙方享有共同所购物业1/3的产权，享有1/3的收益，如此房出售亏损并承担1/3的亏损。

四、购置物业法律文件签署、款项支付、购房手续办理及委托授权乙方和丙方委托甲方全权办理购房定金、首付款、及其他购置房产相关款项的支付、《房屋买卖合同》等法律文件的签署、房产抵押按揭贷款办理、房产交接、房屋所有权证办理、水电煤有线电视开通或入户等所有购房相关手续。委托人有权监督和过问委托事项的办理情况和进展情况，受托人应按委托人的要求报告受托事项的办理情况和进展情况，如有重要情况应及时向委托人告知或通知。房地产相关此房的购房合同、发票等相关手续由甲方妥善保管。

五、装修、租金分配及购置此房税费承担。

1、物业装饰装修由乙方和丙方共同办理，所需费用由乙方和丙方承担。

2、此房屋出租后的租金收益归甲方所有，每月租金不低于人民币_____________________/月，如低于约定租金低于部分由乙方和丙方补足至人民币____________________/月。

3、购房及按揭贷款、产权登记所支出的公正费、保险费、房产交易税费、产权登记税费、供暖费、物业管理费、水电煤有线电视开通或入户费等相关费用由甲、乙、丙三方各承担1/3。

六、物业出售、优先购买权及出售时间。

1、如甲、乙、丙三方共同决定出售所购房产，应依法进行并办理相关手续，盈利或亏损均由甲、乙、丙三方各自享有或承担1/3，在同等条件下，甲、乙、丙三方任何一方均有优先购买权。

2、房屋不动产权证办理完过户手续后三方商议是否出售房产，如果其中之一不同意出售房产，应书面告知。不同意出售的一方应按同等价格购买同意出售的二方的房产份额。如果接到出售房产通知后   日内不予书面答复则视为同意出售房产;如果不同意出售房产又不愿意购买或   日内不以实际行动履行购买承诺的，视为同意出售房产，并应给预积极配合。

3、房屋所有权证过户完成后，市场价挂牌出售此房。如房价下跌或收益未达到预期收益，甲、乙、丙三方另行协商出售时间。

七、协议变更、解除、争议解决及其他约定。

1、甲、乙、丙三方协商一致，可以变更或解除本协议;。

2、合同履行过程中如有争议甲、乙、丙三方协商解决，如三方达不成一致，少数服从多数。

3、甲、乙、丙三方均应严格信守本协议，不得中途撤资。八、本协议正本一式三份，甲方、乙方、丙方各持一份，三方签字盖章之日起生效，如有未尽事宜三方协商解决。

〖甲方〗：

日期：_____年_____月_____日

〖乙方〗：

日期：_____年_____月_____日

〖丙方〗：

日期：_____年_____月_____日

房款处分协议书篇三

甲方：

乙方：身份证号：鉴于：

1、甲方因公司经营，于年月日起尚欠宁波建工股份有限公司工程款人民币万元。

2、因甲方无力以货币方式清偿工程款，双方经友好协商，乙方同意甲方以房产抵偿工程款。

双方为了明确有关权利义务，特订立协议书如下：

第一条借款本息金额及还款方式。

1.1双方确认，截止本协议签订之日止，甲方累计欠乙方工程款合计人民币万元。乙方同意甲方以福泰商业广场的`住宅房抵偿工程款。

第二条按债标的物概况。

2.1坐落地点：

2.2房号：2.3总建筑面积：2.4标的物价值：抵债房产市场总价为人民币元，现标的物折价后（即成交价）总价值为人民币万元。

第三条差价找补。

3.1甲方以本协议第二条约定的房产作价方债务后，由乙方找补甲方差价款人民币万元，该款由乙方于本协议签订之日起日内支付给甲方，如乙方未在约定期限内支付差价，本协议认购行为无效。

第四条手续办理。

4.1本协议签订之日，双方办理下列相关手续：

4.1.1签订《商品房买卖合同》（或《商品房认购书》）；

第五条相关税费的承担。

5.1本协议签订后，双方施工合同关系转为商品房买卖合同关系，有关商品房买卖所发生的权利义务由双方在《商品房买卖合同》中另行约定，因商品房买卖所产生的税、费承担按照现行法律、法规、规章及当地人民政府有关政策执行（允许中途变更一次购买人）。

第六条其他。

6.1本协议系双方真实意思表示，一经签订，双方均应严格履行。任何一方违约，都应依法承担违约责任。如甲方违反房产抵偿债务协议书，原宁波建工与福泰房地产有限公司8月27日的承诺书依然有效。

6.2本协议一式三份，甲乙双方各执一份，德兴市房产管理局备案一份，具有同等效力。

6.3本协议经双方签字后生效。

甲方：乙方：

法定代表人：委托代理人：

月

房款处分协议书篇四

我单位承建的送审金额的________万元，审后工程结算金额_______%，已支付工程进度款___________万元(佰拾工程，合同金额_________万元，。至今已完成总工程量_________%支付我单角分)，请贵单位按合同要求的万_______________元为工程结算款，请批准。

施工单位：_________________。

开户银行：_________________。

账号：_________________。

施工单位工程负责人：_________________。

年监理意见：_________________。

签名：_________________日期：_________________

责任编辑：_______________。

房款处分协议书篇五

身份证号：____________。

________________________。

身份证号：____________。

丙方：________________。

身份证号：____________。

甲乙丙三方依据《民法典》的相关规定，在自愿、平等的基础上，就工程款支付及房屋抵押事宜，经过充分协商，达成如下协议：

一、本协议中的甲方系____________市集宁区“____________”b—33#楼项目的施工单位，____________系“____________”b—33#楼的重包方，和内蒙古建筑安装工程有限公司系挂靠关系。乙方________和__________________系集宁区“____________”b—33#楼的劳务大清包，丙方系集宁区“____________”b—33#楼的木工劳务承包方。乙方从甲方处承包了“____________”b—33#楼的劳务(大清包)，丙方又从乙方处承包了木工劳务。

二、根据乙丙双方签订的《劳务合同》的约定，乙方未能按照约定支付百分之六十的工程款，为保证工程款的顺利拨付，甲方自愿以其自有的“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层(均户100平米)四套房屋为乙方向丙方提供担保，保证乙方向丙方支付工程款。

三、乙方承诺在______年______月______日前给丙方拨付工程款伍万元，如到期后乙方从甲方处领不到工程款导致不能给丙方付款，丙方有权将甲方提供的担保物依法出售，将变卖房屋所得价款优先支付丙方的工程款。

四、如果乙方在“____________”b—33#楼主体十一层浇筑之前从甲方处领到工程款并向丙方支付工程款____________万元，甲方可以收回抵押给丙方的房屋中的任意三套，留下的一套房屋在主体浇筑完工后的十日内甲方结清全部工程款后返还，甲丙之间的抵押担保关系解除。

五、如果甲方在主体浇筑完工十日内未能结算全部工程款，丙方有权处置这套房屋，甲方无权收回该套房屋。

六、如果在“____________”b—33#楼主体十一层浇筑完工十日前，丙方不得将甲方抵押的四套房屋(“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层)私自出售。如果浇筑完工十日后，乙方不能支付工程款，丙方有权依法处置抵押物。

六：本协议的抵押物四套房屋(“____________”b—33#楼2单元二、三、四、五层)仅仅是甲方向丙方提供的担保，与乙丙之间的《劳务合同》没有关系，互不牵涉。

七、如因甲方拖延支付工程款，给丙方造成的各项损失，丙方有权从变卖抵押物所得价款中扣除。

八、本协议一式三份，自协议各方签字或按手印之日起生效，协议各方各执一份。

甲方：____________。

乙方：____________丙方：____________。

______年______月______日。

房款处分协议书篇六

欠款人(甲方)：_________________，法人或者自然人身份证号码(附身份证复印件)，联系地址，手机。

2.施工方(乙方)：_________________。

3.工程项目：_________________乙方负责甲方工程的施工，工程地址，工程内容，甲方应支付乙方工程款费用(大写)元。现上述工程已于年月日完工，经甲方验收合格，已投入使用，没有其他工程质量纠纷，施工方没有工程延期等一切违约事实。

4.欠款情况：_________________甲方已支付工程款(大写)元，仍欠乙方工程款(大写)元。

1)年月日前支付(大写)元。

2)年月日前支付(大写)元。

3)年月日前支付(大写)元。

6.收款银行账号：_________________。

如甲方延迟支付的，按逾期未支付金额的2‰计收每日违约金，直至甲方支付完成为止。

如甲方违约支付，乙方可以在乙方所在地提起诉讼。

欠款人(签名及加按手印)：_________________。

立据日期：_________________

连带保证人(签名及加按手印)：_________________。

签名日期：_________________

房款处分协议书篇七

甲乙根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，就房产抵工程款事宜，在协商一致的基础上达成以下合同，并承诺共同遵守。

第一条房产地址。

本合同项下的房产位于____市____路____号____花园第____幢、第____幢。

第二条抵付金额。

甲方将上述房产作为甲方欠乙方________工程款的抵付。

抵工程款的两幢住宅面积总计____方米(最终面积以确权面积为准)，折合人民币人民币_____元整（大写：_____）。甲方所欠乙方工程款以双方核定的结算数为准。两者相抵，多退少补。如甲方所款项超过人民币_____元整（大写：_____），由甲方另支付现金补齐差价；如甲方所欠款项少于人民币_____元整（大写：_____），由乙方支付现金补齐差价，或按成本计算相应面积房屋补回甲方。

第三条双方义务。

1.由于____花园是由多方合作共同开发，为了照顾项目的整体性，便于统一管理，双方商定，由甲方负责项目前期的三通一平、规划、甘油、设计、报建、人防和质检委托等工作；工程相关费用由乙方分摊。

2.甲方负责施工现场管理及协助乙方进行项目建设过程中的施工监理，乙方必须遵守甲方《施工现场管理守则》。

3.甲方协助乙方办理竣工验收、房产确权、房产销售的有关手续，相关税费由乙方支付。

第四条债务结清。

1.自甲乙双方签订合同之日起，甲方所欠乙方和工程款即告结清（乙方必须开出工程款发票给甲方），不再存在甲方欠乙方________工程款问题。

2.今后甲方与其它单位发生有债务纠纷，也不能以本合同所签的第____幢、第____幢建筑作抵押，以确保乙方对这两幢楼的权属。甲乙双方同意本合同到市公证外公正，公证费用由乙方负责。

3.自甲乙双方签订合同之日起，乙方须在____天之内，一次性向甲方支付小区开发的各项费用人民币_____元整（大写：_____），具体构成（略）。

第五条工程进度。

1.为了保证____花园项目的整体形象，便于统一管理，乙方必须严格遵守甲方统一安排的施工进度。自签订合同之日起____个日历天内保证工程全部竣工，并按规定进行工程保修。乙方必须在与购房客户签订临时售房合同的同时，按其面积以____元/平方米交足质量保修金，否则，甲方有权不予签订临时合同。保修期满后，保修金余额退回给乙方。

2.若因乙方工程进度给甲方带来管理不便或造成经济损失时，甲方有权对乙方进行处罚，工期每拖延____天，处以万分之____的罚金（按双方核定的结算数计）。

第六条工程质量。

1.乙方在施工时必须按照图纸和国家有关规范施工，保证工程质量，以维护甲方的声誉和____花园的整体形象。甲方工程部有权对乙方的工程质量进行监督检查，对不良质量问题有权要求返工。工程议标由乙方负责办理批准手续，甲方协助。

2.甲方协助乙方办理竣工验收工作，竣工验收后，乙方须移交完整的建筑资料档案正本一式____份给甲方，否则，甲方不协助乙方办理销售手续。

第七条房产销售。

1.为维护____花园整体形象，所有房屋实行统一最低限价销售，原则上由甲方售楼部统一代理，乙方也可在此原则上自行销售。统一最低限价由甲乙双方根据市场行情商定。

第八条销售服务。

1.甲方协助乙方办理房产销售的有关手续，乙方预售房产时必须严格按照____市预售房政策办理，售房临时合同由购房客户与甲方签订、乙方确认。正式销售合同由甲方与客户签订，由甲方统一开出销售发票给乙方转给购房客户，所涉及的营业税等税收费用由乙方提前或当时付清，否则甲方不予协助办理上述手续。乙方购房客户对房屋质量的投诉由乙方负责处理。

2.为了促进整个楼盘的销售，甲方愿意代理乙方销售，广告费及代理费另议。

第九条物业管理。

房屋建成竣工验收，小区物业管理由____有限公司属下的____有限公司管理。工程竣工后____天内乙方必须交物业管理维修基金____万元给甲方。

第十条违约责任。

1.违反本合同约定，或无故终止合同视为违约，违约方应按合同法有关规定，承担违约责任。

2.在合同有效期内，若无不可抗拒因素发生，甲乙双方中的任何一方都不得终止合同，终止合同方视为违约。

3.违约金的计算方法：________________。

第十一条争议的解决。

本合同书适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面合同，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十二条生效条件_____。

本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。

本合同—式____份，各方当事人各执____份，具有相同法律效力。

房款处分协议书篇八

乙方：_________。

甲、乙双方经友好协商，就以房抵工程款一事达成协议如下：

一、双方确认，甲方欠乙方修建_________花园工程款人民币_________元以_________花园_________套房屋抵偿。具体房号、面积、金额见附件三。

二、保证条款：

3.甲方保证抵工程款的房屋无产权上的争议，现阶段已能办理房地产权证；

4.甲方保证在未征得乙方书面通知情况下，不得出售抵工程款的房屋。

5.甲方保证在本协议签订之日起30日内办理完毕抵工程款房屋的房地产权证。

五、物业管理费用：

2.如在本协议书签订后超过12个月入伙的，乙方或业主应按有关规定支付物业管理费用。

六、税费、交易费用等。

2.甲乙双方需按照规定各自负担办理房地产权证的税费和交易费用。

七、房屋销售。

1.乙方自用房屋时，甲方需配合将房地产权证办理至乙方名下；

3.自本协议签订之日起，乙方可自行销售抵工程款的房屋；

4.不管乙方以何种方式处理房屋，甲方都应配合办理相关手续。甲方应根据乙方或购房业主的要求，办理相应一切手续（包括但不限于预购登记、办理房地产权证等）。

八、违约责任。

如抵工程款的房屋因甲方原因被查封、抵押、出售或无法按时办理房地产权证，乙方有权要求甲方支付不能交付房屋价款10％的违约金，提供其它房屋抵偿或赔偿一切损失。

九、合同有效期至所有抵工程款的房屋办理完毕《房地产权证》为止。

十、未尽事宜，双方协商解决，协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、本协议，自各方签字盖章后生效。协议一式四份，双方各执两份。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。

授权代表（签字）：_________授权代表（签字）：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

房款处分协议书篇九

法定代表人：_________________。

联系电话：_________________被反诉人(本诉原告)：_________________有限公司。

法定代表人：_________________。

住所：_________________昆号。

联系电话：_________________。

反诉人就被反诉人混凝土买卖合同纠纷一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求。

2、本案的诉讼费、签定费及相关费用由被反诉人承担。

事实和理由。

20__年8月18日，反诉人与被反诉人的法人委托代表(广东阳江市人)签订《商品混凝土购销合同》，被反诉人未能按合同和建筑规范要求按时按质提供给反诉人混凝土，混凝土质量存在问题，且在运送混凝土中经常误时，造成所浇筑混凝土的质量、结构、防水出现冷缝等质量问题。但反诉人本着友好合作目的，并未向被反诉人提出索赔，直至20__年1月7日向，反诉人仍主动向被反诉人的对单，并一直按约向被反诉人的法人委托代表谭兴华付款。20__年10月，被反诉人的法人委托代表辞职离开云南筑城混凝土公司，被反诉人一直未通知反诉人，造成20__年1月份双方未对单，反诉人找不着付款对象。且20__年1月11日，被反诉人在未通知反诉人的情况下，单方停止供货，造成反诉人严重经济损失。

综上，反诉人认为，由于被反诉人内部人员、产品质量管理混乱，导致反诉人严重经济损失，故反诉至贵院，请依法支持反诉请求。

此致

昆明市呈贡区人民法院。

反诉人：_________________建筑工程有限公司。

年   月   日。

房款处分协议书篇十

1、甲方用项目的商品房(以下称该商品房)等额抵付欠乙方代理佣金，乙方同意接受。

该商品房坐落于房号，建筑面积平方米(建筑面积以最终测绘面积为准)，单价元/平方米，总房款元;抵付甲方欠乙方代理佣金元。代理佣金超过房款的差额元由甲方以货币方式支付。

2、双方同意：_________________在甲方与乙方或乙方指定第三方签订《商品房买卖合同》，开具等额购房发票后，甲方协助乙方或乙方指定第三方办理产权登记手续。

3、乙方原则上不许退房，如果因为特殊原因退房，须经甲乙双方一致同意。若给甲方造成损失的，由乙方承担赔偿责任。

4、《商品房买卖合同》登记或乙方(含乙方指定第三方)领取该商品房钥匙，即视为甲方向乙方履行了支付代理佣金的义务。

5、本协议自双方签字盖章后生效，双方应积极履行各自的义务，任何一方不得以该商品房产权尚未过户、未开发票等理由，主张本协议无效或抵付行为未完成。

6、本协议一式肆份，甲方贰份，乙方贰份。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

房款处分协议书篇十一

鉴于：

1、甲方、乙方于_______年_______月_____日签订了_________________项目工程施工合同(以下简称_________________合同)，合同编号为_________________，合同金额为_________________元，结算额_________________元;上述合同工程内容已完成并投入使用(或验收合格);现甲方仍欠乙方工程款_________________元;乙方同意上述合同工程内容的部分工程款购买下述商品房，并转让给丙方。

2、丙方知道下述房屋是乙方从甲方以工程款抵付方式取得。

3、乙方要求甲方将上述房屋产权办至丙方名下，同时甲方也同意。经甲、乙、丙三方友好协商，就甲方以房屋抵付乙方部分工程款为丙方办理商品房买卖手续等事项达成如下协议：

一、以房抵款金额及方式：

2、抵付方式为双方互开收据的方式抵付，价款应与《商品房预售合同》中规定的房款一致，该收据仅供乙方指定的购房者办理房屋所有权证书使用。

二、房屋有关状况：

1、该商品房建筑面积暂定为_________________平方米，单价_________________元平方米，房屋总额暂定为_________________元人民币。

不论乙方转让给丙方该房屋的单价是多少，丙方均同意按本协议的单价签订《商品房预售合同》;该房屋的具体交付标准以甲方与乙方签订的抵房协议为准。

2、房款中不包括该房屋办理产权的相关税费及物业管理费。以上费用收取种类、额度如有变化，按政府相关文件执行。

3、以上约定的建筑面积如与最终测绘报告记载的建筑面积不符，超出或不足的面积按本合同约定的单价，多退少补。

三、合同工程结算、付款约定：

1、若乙方结算款扣减甲方已付款额后余额不足房款，其余款项，三方同意简化三方之间付款程序，由丙方以现金或按揭贷款方式直接支付给甲方。

2、若乙方结算款扣减甲方已付款额后余额多余房款，甲方同意在签订合同之日一次性结清剩余工程款给乙方。

四、甲方的协助。

1、为方便乙方转卖房屋、办理产权等事宜，甲方在《商品房预售合同》中将购买人名称直接按乙方要求写成丙方。

2、甲方在_________________年_________________月_________________日与丙方签订《商品房预售合同》及交付房屋的钥匙。

五、承诺。

丙方从乙方处购得此房，房款交于乙方，丙方除结构问题外不得向甲方提出退房、换房等赔偿要求。

六、丙方签订此合同时，不再享有甲方为其他购房者提供的任何优惠政策，该房屋的产权办理过程中的税费按国家有关规定执行;因面积出现误差产生的房款多退少补时，三方同意为简化付款程序，由甲方和丙方按照最终测绘面积进行结算。

八、本协议未尽事宜，三方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

九、本协议在履行过程中若产生争议，由三方协商解决，若协商不成，任何一方均可向甲方或乙方或丙方所在地人民法院诉讼解决。

十、本协议自三方签字盖章之日起生效。本协议一式6份，甲乙丙方各执两份。

甲方：_________________乙方：_________________。

丙方：_________________。

身份证号码：_________________。

住址：_________________。

___________年___________月_________日。