离婚婴儿户口申请书通用(汇总15篇)

通过总结，我们可以更好地规划未来的目标和路径。怎样发展自己的个性特点，实现自我价值？在这里给大家推荐一些出色的总结范文，供大家学习和借鉴。

离婚婴儿户口申请书通用篇一

派出所：

本人__________________，___________________岁，户籍为贵辖区_____________________________________路_____________________________________号。20_____________________________________年_____________________________________月_____________________________________日，本人因与前夫感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决)，小孩子的抚养权归我所有，为此，本人特申请把孩子户口迁移到我现在户口所在地_____________________________________区_____________________________________路_____________________________________号入户。

申请人：

20xx年x月x日。

离婚婴儿户口申请书通用篇二

尊敬的青龙镇派出所领导：

本人---，男，34岁，德江县民族中学教师(原是德江县枫溪中学教师)，因工作调动，于x年9月1日到德江县民族中学任教，本人及家人户口在原枫溪中学教师宿舍，x年2月25日在德江县城南惠田购买了105.74平米的住房一套，房号为1-1-9-1，并于x年元月8日入住。

根据德江县户籍管理相关规定和本人需要，特申请将德江县枫溪中学教师宿舍处本人及妻子和小孩的户口迁移到德江县城南惠田为谢!

注：本人：---身份证号：------------。

妻子：---身份证号：-------------。

小孩：----身份证号：-----------。

申请人：

时间：x年xx月xx日。

离婚婴儿户口申请书通用篇三

派出所：

本人与某某某原为夫妻，现因________________等原因，已经离婚，法院已经对孩子的抚养权做出判决，本篇文章来自资料管理下载。第一监护人为(你自己的名字)，为了方便照顾孩子，及不影响孩子的生活，现在向你村提出户口迁出申请。

望批准!

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

离婚婴儿户口申请书通用篇四

收养孩子必须符合《收养法》的规定的收养条件，即第六条：“收养人应当同时具备下列条件：

(一)无子女;。

(二)有抚养教育被收养人的能力;。

(三)年满三十五周岁。”

你如果符合以上的全部条件，就可以收养孩子。

但送养方也是有条件的，即第五条：“下列公民、组织可以作送养人：

(一)孤儿的监护人;。

(二)社会福利机构;。

(三)有特殊困难无力抚养子女的生父母。”

你只能从符合以上条件单位或个人手中收养。

并且，被送养的孩子也是要符合法定条件的，即第四条：“下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：

(一)丧失父母的孤儿;。

(二)查找不到生父母的弃婴和儿童;。

(三)生父母有特殊困难无力抚养的子女，

”

以上条件都符合了，可以到民政部门办理收养手续，就可以给孩子上户口了。

但要注意的`是，该法第十八条规定：“送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。”如果你明知是收养的超生的孩子，有故意为其隐瞒超生事实的，会与超生者共同受到处罚的。当心了!

如果你具备这些条件带好村委或单位证明到当地派出所办理.

离婚婴儿户口申请书通用篇五

_______________派出所：

本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)。

_____________年_____月__________日。

离婚婴儿户口申请书通用篇六

__________派出所：

本人_______________，__________岁，身份证号码：______________。婚前户籍所在地为__________区__________路__________号__________小区__________号，婚后迁移至贵辖区__________路__________号。本人因与前夫_______________感情不合，于_______年_____月__________日在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决)，__________路__________号的房屋归前夫_______________所有。为此，本人须搬离该处，根据户籍管理的相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁回原户籍所在地__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)。

_______年_____月__________日。

_______________派出所：

本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到原籍__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)。

_____________年_____月__________日。

_______________派出所：_________________。

本人_______________，__________岁，户籍为__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________路__________号的本人户口迁移到贵辖区__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)。

_____________年_____月__________日。

申请人：_________________有限公司，住所地：_________________号。组织机构代码：______________。

法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。

申请事项。

请求贵院依法将_________撤出失信被执行人名单。

事实与理由。

申请人与________________银行有限公司借款合同纠纷一案，__________银行有限公司已就该案申请强制执行。申请人已就该案与申请人________________银行股份有限公司就该案达成和解，由申请人承担相应的清偿义务，___________公司股东__________承担连带责任。因此，申请人申请将撤出失信被执行人名单。

综上所述，特依据法律之规定，提出本申请，望予以准许。

此致

________人民法院。

申请人：_________________。

_______年_______月_______日。

抵押权人：

抵押人：

抵押人于________年____月____日将房产证号：________房地字第________号，抵押给抵押权人，根据双方协商约定，现申请将该房产证解除抵押。

抵押人（公章或签字）。

委托人：

抵押权人（公章或签字）。

委托人：

________年____月____日________年____月____日。

尊敬的各位领导：

您们好，国际学院12级英语本科(学前教育方向)02班是一个班风正，学习气氛浓郁的优秀班集体，经过了短短的大一第一学期，由辅导员阎*强老师和一支求真务实、全心全意服务同学们的高效班委领导，由全班同学共同努力下获得了“先进班集体”和“先进团支部”称号。

在入校半年以来，我们班由一开始的羞涩陌生转变为一个活泼开朗、积极向上的团体，我们班先后参加了新生歌手大赛、“外研社杯”全国大学生英语演讲大赛、“思源好声音”新生歌手大赛、辩论赛、冬季长跑比赛、12级英语绕口令大赛，得到了不错的成绩;班委举行的12级国际学院拔河、跳大绳比赛，团结的我们取得了两个第一的好成绩;团委主办了冬至包饺子活动，还在圣诞晚会上带领同学们表演了一支爵士舞蹈。丰富的课余活动让我们更具凝聚力，增强了我们的集体荣誉感，提升了我们每个人的整体素质!

思源学院国际学院的天空是广阔的，本班是一个充满活力的集体，也是46名同学永远为之骄傲的团队，我们认为一个班集体的的进步和学院学校的发展一样，优良的学风、班风必定会给学生创造更好的环境。作为本次参评的一个集体，我们班级有信心在学院中树立榜样，我们会用最绚烂的青春来点亮美丽的人生，为国际学院的发展谱写辉煌篇章。

申请班级：xx年级xx班。

申请时间：20xx年x月x日。

尊敬的学校领导：

我叫，是的班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。

因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。

___________派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。

申请人：_________________。

__________年__________月__________日。

兹证明员工________，身份证号码：________。

从________年____月____日开始与我单位建立劳动关系，由于我公司管理社保参保的经办人疏忽，未在________年____月进行对该员工进行养老保险参保，现我公司员工强烈要求对她进行缴养老保险补缴。

单位：________________有限公司。

申请人：

________年____月____日。

申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)。

被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)。

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

___________________。

主要事实和理由：________________。

___________________。

此致

__________人民法院。

申请人：________________。

_____________年_____月_____日。

被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

委托代理人：_________________。

联系电话：_________________。

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________。

申请人：____________________。

________年____月____日。

金城江区（河池市）医保所：

本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户），201年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。

此致敬礼

申请人：

男汉族1983年3月27日生123333313住址：因涉嫌拒不支付劳动报酬罪于20__年5月日被徐州市公安局刑事拘留现关押在看守所。

对犯罪嫌疑人b申请取保候审。

犯罪嫌疑人b涉嫌拒不支付劳动报酬罪一案，现由贵局立案侦查，结合案件相关情况可知：1、犯罪嫌疑人b也是受害人，其并非恶意拒不支付，完全是因为c公司对工程款迟迟没有结算，才导致农民工工资部分没有发放。犯罪嫌疑人b与c公司张三达成协议，公司先行将拖欠的工资直接支付给农民工本人，并已经提供了人员工资明细、银行卡和联系方式给公司。2、犯罪嫌疑人b涉嫌罪名并非暴力性犯罪，采取取保候审不致发生社会危险性。故根据《刑事诉讼法》六十七条规定，特提出取保候审申请，并愿意依法交纳保证金或保证人，请予以批准。

此致

公安局。

申请人：

20__年5月23日。

被鉴定人：_________________。

申请人：_________________。

委托代理人：_________________。

联系电话：_________________。

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________。

_____________年__________月__________日被鉴定人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gb\t16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

离婚婴儿户口申请书通用篇七

尊敬的领导：

您好!

首先感谢您给我机会到西安立丰公司从事行政文员工作。我于20--年7月9日成为公司的试用员工。现试用期已满，根据公司的规章制度，特申请转为公司正式员工。

现对试用期间的思想、工作、学习情况作以汇报。

自入职为立丰公司的一名员工起，就一直本着学习的态度尽我所能，严格要求自己，努力工作，保持优点，改正缺点，充分体现自己的人生价值，为公司、为自己做出最好的成绩。

在试用期间，我认真及时的做好领导布置的每一项任务，在遇到不懂的问题时虚心的向同事学习请教，积极沟通，不断的充实提高自己，希望能够尽早的独当一面，为公司做出更大的贡献。当然，期间难免出现一些小差错需领导指正，但这些经历让也我不断的成熟，之后在处理各种问题时也考虑的更加全面，杜绝以后类似失误的发生。

行政这一职务是我以前没有接触过的，和我的专业知识相差也较大，记得刚到公司的时候，对公司的一切都感到新奇，自信十足，对新的工作充满了热情，坚信自己可以作好行政工作，经过3个月的工作与学习，在领导和同事的耐心指导下，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程，对自己的岗位及工作职责有了新的认可。同时也让我感觉到自己的工作水平得到了大程度的提高，进一步对于公司的行政工作有了更深入地认识。行政工作是涉及到公司内部上上下下，里里外外的沟通和协调，现在我已能够处理好本职位的日常工作及领导所交代的工作。

针对自己，一定严格要求，从小事做起，逐步前行。使工作和学习融为一体，积极争取每一次学习机会，培养自己的工作协调能力，提高应有的职业道德，不断进龋希望在以后的工作中，再接再厉，取得更大的成绩。同时也希望领导能批准我的转正申请。

此致

敬礼!

申请人：xuexila。

__年__月__日。

离婚婴儿户口申请书通用篇八

尊敬的团组织：

我志愿加入中国共产主义青年团，因为我知道中国共产主义青年团是中国共产党领导的先进青年群众组织。是广大青年在实践中学习共产主义的学校，是中国共产党的得力助手和后备军。

我从小学开始就把入团作为一件非常重要和光荣的事情去对待，因为加入中国少先队以后我就感受到了组织对于学生的严格要求，同时也非常希望能够符合组织上对团员的选拔资格。进入初中，我在思想上就对自己有一个非常系统和严格的要求，在先进性和先锋性上我都力求做到，因此我经常参与和响应组织的号召和活动，同时还能够呼吁同学们一同加入进来，完成一件又一件有意义的事情。我深知团组织是全国进步青年的一个大集体，如果能够加入到当中，一定能够很快提升我个人的思想觉悟和个人能力，让我可以更好地面对初中的生活和学习。

在高中生活中，我能够较快地适应中学的学习气氛和节奏，跟着老师走，无论是学习还是生活上都有着较好的表现。在学习之余，我喜爱阅读，能够主动培养自己的多方面兴趣，争取成为一名全面发展的中学生。在工作上我担任了班级的英语课代表，能够帮助同学们学习英语并带领他们在学习当中获得乐趣和教育意义。这也使得我能够获得大多数同学的认可，也提升了我在学生群体中的威信。我的工作和学习上的表现也获得了老师和同学们的一致好评，这让我能够在今后更加努力地发挥自己的长处，为同学们服务。

中国共产主义青年团是中国共产党领导的先进青年的群众组织，是党的得力助手和后备军，是培养青年学习共产主义，具备优秀革命品质的大学校。通过学习，我深刻了解到只有入团才能成为一名优秀的学生，正因为如此，我感到入团的光荣，入团的好处，所以我志愿加入共青团。

如果我能够通过团组织的审查加入到中国共青团中，我一定把这当做是光荣和极具意义的事情，不辜负团组织对我的信任。在纪律方面我要遵守团的章程和对团员的要求，发挥团员的模范带头作用，让大家能够看到团员的形象和做事做人方法。如果我没有能够被评为团员，我将不会放弃自己的"努力，而是能够用更加优异的表现，获得老师和同学们的称赞，争取早日获得入团的资格。

此致

敬礼!

__年__月__日。

离婚婴儿户口申请书通用篇九

尊敬的学校领导：

我19__年7月毕业于广州华南师范大学中文系，毕业后一直在我校担任教育教学工作，教育教学水平也不断地得到提高，一直以来都能认真、负责地完成各项工作;但为了更好地提高工作能力和思想水平，我志愿申请下乡支教。

我虽然是一名普通的教师，但我意识到下乡支教可以极大的优化教育人才资源，可以把自己的一点知识奉献于乡下学生，同时还可以使自己在乡下得到锻炼，可以学到乡下教师艰苦执教的奉献精神，可以促进自己教育教学水平、工作思想水平的提高和育人观念的更新。因此我志愿申请下乡支教。

如果学校能批准我下乡支教，我一定按照上级的要求认真负责、依法执教，一定主动配合乡下学校做好教育教学工作，一定对自己高标准、严要求。我相信自己一定能较好地完成支教任务。

此致

敬礼!

__年__月__日。

离婚婴儿户口申请书通用篇十

派出所：

本人，xx岁，户籍为贵辖区xx路xx号。20xx年x月x日，本人因与前夫感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经人民法院判决离婚)。本篇文章来自资料管理下载。本篇文章来自资料管理下载。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决)，小孩子的抚养权归我所有，为此，本人特申请把孩子户口迁移到我现在户口所在地xx区xx路xx号入户。

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

离婚婴儿户口申请书通用篇十一

尊敬的领导：

您好!

首先很感谢各位领导能在百忙之中抽出宝贵的时间看我的工作转正申请，也很荣幸地能够成为贵司的一员。

我从入职试用至今已快三个月了，这几个月里，在领导和同事的帮助下，我对工作流程了解许多，后来又经过培训，又使我了解了以“以情服务、用心做事、务实高效、开拓进取”为核心的企业文化及各项规章制度。

一、以情服务、用心做事。

工作中我对来访的客人以礼相待，保持着热情，耐心地帮助他们，对他们提出的问题自己不能回答时，我向领班、老队员请教后，给予解答;工作中时刻想着自己代表的是公司，对处理违规违纪的事情都是做到‘礼先到’，不摆架子，耐心地和他们沟通，于他们谈心，避免和他们矛盾，影响公司形象。

二、遵守制度、敢抓敢管。

公司施工期间，我按制度、按程序对工人进行管理，每天对进出的人员、货物进行严格的检查，以免可疑人员进入、公司财物被盗;对于那些安全措施不到位的，比如：进入施工区域没戴安全帽;高空作业没系安全带;动火时没有灭火设施等之类的现象，我都按照公司的制度、程序进行整改处罚，把各项安全措施落实到位，以确保施工期间零事故。

三、任劳任怨、孜孜不倦。

对领导的安排是完全的服从，并不折不扣的执行;以坚持到“最后一分钟”的心态去工作，一如既往地做好每天的职责;生活中我也常常关心同事，经常于他们谈心、交流，他们不开心时，我就会去开导他们，给他们讲笑话，逗他们开心。我始终以一个学者的身份向他们请教工作中的经验。

工作中我也有很多不足处，但我时刻以“合格金源人”的标准来要求自己，以同事为榜样去提醒自己，争取能做一名合格的金源人，能在世纪金源这个大舞台上展示自己，能为世纪金源的辉煌奉献自己的一份力量。

希望领导能批准我的工作转正申请!

此致

敬礼!

申请人：xuexila。

__年__月__日。

离婚婴儿户口申请书通用篇十二

名称。

证件号码。

代理人。

联系方式。

受让人。

名称。

证件号码。

共有人。

证件号码。

代理人。

联系方式。

房屋座落。

预售合同号。

预告登记。

证明号码。

转让范围及。

面积。

成交金额。

转让时间。

预购人（签章）：

受让人（签章）：

建设单位（签章）：

询

问

注：就登记机关询问的下列问题，可用“是/否”据实回答，必要时应进一步明确。

1、申请登记的事项是否为申请人真实意思表示。

2、申请内容与提交的资料是否真实。

3、房产是否有共有人。

4、是否有其他需要向登记机关说明的情况。

被询问人：

询问人：

询问时间：

业务宗号。

预告登记证明号。

领证人（签字并注明身份证号码）：

领证时间：

备注。

预购商品房预告登记转移申请书。

名称。

证件号码。

代理人。

联系方式。

受让人。

名称。

证件号码。

共有人。

证件号码。

代理人。

联系方式。

房屋座落。

预售合同号。

预告登记。

证明号码。

转让范围及。

面积。

成交金额。

转让时间。

预购人（签章）：

受让人（签章）：

建设单位（签章）：

询

问

注：就登记机关询问的下列问题，可用“是/否”据实回答，必要时应进一步明确。

1、申请登记的事项是否为申请人真实意思表示。

2、申请内容与提交的资料是否真实。

3、房产是否有共有人。

4、是否有其他需要向登记机关说明的情况。

被询问人：

询问人：

询问时间：

业务宗号。

预告登记证明号。

领证人（签字并注明身份证号码）：

领证时间：

备注。

1、这个是长沙的预购商品房预告登记转移申请书，不一定和其他的地方完全一致，仅供参考。

离婚婴儿户口申请书通用篇十三

某某派出所：

我叫某某，性别年龄身份证号，户口地址：现住址，我因和某某已经办理离婚手续，不在一起生活，为方便生活现向贵派出所申请将户口迁入某某地，望给予办理为盼。

(附离婚手续或者其他证明)。

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

离婚婴儿户口申请书通用篇十四

1、向收养登记机关提交收养申请书;。

2、向收养登记机关提交证件和材料:。

(1)收养人的居民户口簿和居民身份证;。

养人还应当提交下列证明材料:。

(1)收养人经常居住地计划生育部门出具的收养人无子女证明;。

(2)公安机关出具的捡拾弃婴、儿童报案的证明，

收养孩子必须符合《收养法》的规定的收养条件。即第六条：“收养人应当同时具备下列条件：

(一)无子女;。

(二)有抚养教育被收养人的能力;。

(三)年满三十五周岁。”

你如果符合以上的全部条件，就可以收养孩子。

但送养方也是有条件的，即第五条：“下列公民、组织可以作送养人：

(一)孤儿的监护人;。

(二)社会福利机构;。

(三)有特殊困难无力抚养子女的生父母。”

你只能从符合以上条件单位或个人手中收养。

并且，被送养的孩子也是要符合法定条件的，即第四条：“下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：

(一)丧失父母的孤儿;。

(二)查找不到生父母的弃婴和儿童;。

(三)生父母有特殊困难无力抚养的子女。”

以上条件都符合了，可以到民政部门办理收养手续，就可以给孩子上户口了。

但要注意的是，该法第十八条规定：“送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。”如果你明知是收养的超生的孩子，有故意为其隐瞒超生事实的，会与超生者共同受到处罚的。当心了!

离婚婴儿户口申请书通用篇十五

申请人：(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)。

被申请人：(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)。

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：

___________________。

主要事实和理由：

___________________。

此致

(复议机关名称)_________________。

申请人：_____________(签名或盖章)。

附：1.申请书副本__________份。

2.其他有关材料__________份。