医疗设备转赠协议书模板如何写 医疗设备捐赠协议书模板(9篇)

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关于医疗设备转赠协议书模板如何写一

乙方：

一、为促进商务服务的共同发展，根据《民法典》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上，经充分协商达成如下协议，共同信守。

二、本协议签订生效后，乙方成为系统的特约医院。双方合作期限为年(自始至终)。

三、甲方责任：

1、积极为乙方发展就医人员。

2、在“易马系统”公布乙方名称，发布乙方信息。

3、指定会员在乙方进行保险公司大病保险检查诊断。(暂定)

4、帮助乙方申请中国健康扶贫工程定点医院。

5、参照扶贫价格为乙方推荐医疗器械和药品。

6、协议签署后，甲方向乙方提供“易马系统”标志。

7、在合作过程中，甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

四、乙方责任：

1、为甲方会员提供折扣优惠，优惠项目和折扣率见附表：

2、为甲方会员建立健康档案。

3、积极参与甲方组织的健康科普和慈善等公益活动。

4、乙方在为甲方会员(应出示会员卡)看病检查时，应做好记录

5、协议终止后，乙方应停止使用甲方系统“标志”及其它广告材料。

6、在合作过程中，乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

五、甲方义务：

1.在甲方网站上设立乙方网站(或链接);

2.在甲方“名医名院”栏目中推荐;

3.在甲方商家名录中突出位置放置乙方信息;

4.每月为乙方发送健康短信500条;

5.在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。

六、乙方的优惠折扣若有变化，应及时通知甲方;乙方除药品价格外，其它价格应保持相对稳定;所有变化，双方协商后以补充协议方式确定。

甲方：北京电子商务科技有限公司乙方：

代表人：代表人：

电话：电话：

年月 日 年月 日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写二

甲方：

乙方：

甲乙双方经自愿、郑重、友好协商，本着“相互信任、互利互惠”的原则，为解决医院目前设备欠缺的问题,就微波多功能治疗机

型号：hb-w-d壹台(附件壹套)试用达成以下协议：

一、双方责任

(一)甲方责任：

1、甲方必须负责保证乙方所提供设备的妥善保管，不得人为损坏，不得遗失，否则照价赔偿。

2、若发现设备存在质量问题或技术指标达不到使用标准时，甲方有权终止执行使用协议，另而选择其它产品。

(二)乙方责任：

1、乙方提供医疗设备给甲方试用前，需先经过甲方设备管理部门的同意，不得私自投放给临床科室试用。

2、乙方提供医疗设备给甲方试用前，必须无条件向甲方提供《营业执照》、《医疗设备经营许可证》、《医疗设备生产许可证》、《医疗器械注册证》、授权书等相关文件证明。

3、设备试用期间，乙方要负责培训、指导甲方临床医务人员按照正规的操作程序使用设备。

4、若因产品质量问题而引发的一切医疗事故和纠纷，由乙方承担其相应的法律责任和经济赔偿。

二、该协议由甲乙双方同意以上条款签字后执行。

试用期满后，甲方需购置乙方的设备，一切严格按照医院的《采购医疗设备、卫生耗材管理办法》执行。

试用时间：20____________________年____月____日～20____________________年____月____日。

甲方签字：

乙方签字：

______年____月____日______年____月____日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写三

甲方: ___________

乙方: ___________

甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，按照平等互利的原则，经双方友好协商，同意签订仪器、设备维修托管合同：并商定如下条款，以便共同遵守执行。

第一条：仪器、设备维修托管期限为___年，维修托管从_____年___月___日到_____年___月___日止。

第二条：维修托管的范围：

1、以______年底医院在用的医疗仪器、设备为基准，仪器、设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的仪器、设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

2、以______年底医院在用的医院设备为基准，医院设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的医院设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

3、以______年底医院在用的办公设备为基准，办公设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的办公设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

4、以______年底医院在用的网络设备为基准，网络设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的网络设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

5、第三方已对甲方签订的维保合同，同时转嫁给乙方负责，费用由甲方承担，主要是便于乙方的监督和管理。第三方维保合同结束时，在由甲、乙双方共同选定第三方。

6、医院的电梯系统、中心供氧系统、中心吸引系统、净化手术室、空调系统、冰箱、冰柜、各类医疗用床、各种医疗车辆、医院监控系统、医院his系统和lis系统、微波炉、电炉、电视机等均不列入维修托管范围内。(如需要维修托管另行商定)。

第三条：维修托管的工作内容：

甲方《设备维修托管明细表》中确立的所有设备;

1、共同管理好、维护好医院的医疗仪器、设备，使其能正常、有序的工作，提升仪器、设备的完好率。

2、加强平时的保养维护和操作规范工作，使其发挥效能，提升仪器、设备的使用率。

3、降低成本，修旧利废，减少不必要的开支。

第四条：维修托管的工作标准：

1.保证所辖设备完好率98℅。

2.保证所辖设备维修率100℅。

第五条：甲方应承担的职责：

1、督导医院员工能爱护仪器、设备，按规定的操作规程操作仪器、设备，以减少人为的故障。

2、各仪器、设备使用科室应积极配合乙方做好仪器、设备的保养工作。

3、对确为修理中有难度的仪器、设备，医院____________科应做好协调调度工作，保证医院医疗工作的正常开展。

4、医院_______________科对乙方维修托管项目的修理情况、保养进度及档案资料工作实时监管，并作出考核意见，向医院领导汇报。

5、医院职能部门对乙方进行的维修托管项目，随时进行抽查和审核，以确立考核扣分。

6、甲方应免费为乙方工程师提供一间独立的、明亮的修理场所，以便仪器、设备的修理和储存。

7、对有异议的付款项目双方应及时做好沟通，排除异议;对已确认的付款项目，应及时付款，以确保维修工作的顺利进行。

第六条：乙方应承担的职责：

1、积极配合医院_______________科做好医院医疗仪器、设备的档案、资料管理和操作规程的制定工作，做到每次修理、保养每次记录，建立维修病历，分析故障原因。

2、确保大型仪器、设备的完好率应达到______%，一般仪器、设备的完好率应达到______%，使仪器、设备的利用率充分发挥。

3、做到万元以上的医疗仪器、设备，每年二次除尘保养工作，其他仪器、设备随修随保养，以减少仪器、设备的损坏率。

4、在维修保养工作中，以大型仪器、设备和急救仪器、设备为优先考虑，24小时服务待命，遇事积极与医院领导和____________科联系。

5、每天对医院的医疗仪器、设备做好巡查工作，并做好记录;对报修的医疗仪器、设备______分钟内到达现场，及时提出修理意见，同时与医院_______________科取得联系，做好修理方案，使其做好汇报和协调工作。

6、医院大型仪器、设备的维修应在二个工作日内完成，如因故延长，应与甲方的仪器、设备使用部门负责人和_______________科及时联系，制定出切实的维修期限。

7、修好的医疗仪器、设备应及时出据仪器、设备验收报告，以供仪器、设备使用方查验和签收，送医院_______________科备案。

8、维修电话公布到每个使用部门，24小时开通，随叫随到。

9、做好易损配件的储备工作，以利于工作的顺利开展。

10、对有异议的付款项目双方应及时做好沟通，排除异议;对已确认的付款项目，应及时提款，以确保维修工作的顺利运转。

11、年终应对全年医疗仪器、设备使用、保养较好的部门，作出物质奖励。

12、对年久失修的医疗仪器、设备应及时汇报给医院_________科和院领导，以便医院做好报损报废处理。

13、维修工程师每月应对所做的工作出书面小结，对下月作出书面工作计划，以供院领导决策。

第七条：维修托管费用：

1、以打包的形式对《设备维修托管明细表》中的医疗仪器、设备进行维修托管其中包括维修费、第三方保修费、材料费、技术改造工本费、旅差费及外请工程师费用。

2、固有与其他公司往年维修托管费用为：计：_________万元。

3、对医疗仪器、设备在使用中的耗材费不包括在内，如监护仪的血氧探头、血压袖袋套件和心电电极等。

4、大型仪器、设备如ct机球管、x线机球管、彩超探头等也不包括在维修托管费用中。

5、技术保修：5年以下为仪器、设备总额2%～3%/年计，5年以上为仪器、设备总额3%～5%/年计。

6、全费用保修：5年以下为仪器、设备总额5%～6%/年计，5年以上为仪器、设备总额8%～9%/年计。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写四

甲方：________________

乙方：________________

经甲乙双方协商，本着互惠互利的原则，在不违反法律法规的前提下，甲乙双方同意将xx区xx镇卫生所承包给乙方经营。

第一章总则

第一条：承包经营期间经营者遵守各项法律法规，合理收费、独立核算、依法纳税、自主经营、自负盈亏、杜绝假药。

第二条：承包期间必须在法定的经营范围内从事经营活动(以营业执照为准)。

第二章承包期限、方式和上缴利润。

第三条：承包经营的期限为年，即从________年________月________日起至________年________月________日止。

第四条：承包经营的方式为：发包方在承包期限内将经营权提供给承包方，承包方为此每年支付给发包方人民币元，该款项于年月日一次性付清。

第五条：承包人在履行本合同期间所发生的各种医疗事故及纠纷、债务往来，发包方不承担任何法律责任及经济损失。

第六条：甲、乙双方应全面实际履行本合同，不履行或不完全履行的应负违约责任。(罚款、终止、赔偿损失)甲、乙双方协商。

第七条：本合同甲乙双方签字后生效。

第八条：本合同一式一份，甲乙双方各持一份。

发包方：________________承包方：________________

电话：________________电话：________________

地址：________________地址：________________

身份证：________________身份证：________________

关于医疗设备转赠协议书模板如何写五

甲方：

乙方：

为保障   所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总 则

第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条 乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条 本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息;甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章 就 诊

第五条 老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条 甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条 乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。

第八条 乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条 甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条 乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条 乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条 乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条 甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章 诊疗项目管理

第十四条 乙方应严格执行《xx县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条 乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章 药品管理

第十六条 乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条 乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条 乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条 乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十一条 甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用,甲方据实给予结算。

第二十二条 乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前 5日前将上

一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条 乙方工作人员不得歧视甲方老人,凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条 甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的，其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条 甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章 争议处理

第二十六条 本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章 健康档案

第二十七条 甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条 乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条 如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体

检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章 附 则

第三十条 本协议有效期自二○一三年一月一日起至二○xx年xx月xx日止。

第三十一条 协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人：(签名) 法定代表人：(签名)

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写六

xxxxxx：

兹有本单位员工xxx（身份证号码xxxxx）委托xxx（身份证号码xxxxxx）前往贵处领取

医疗返还基金，并办理相关事宜，请予以接洽，为盼！

本介绍信有效期截至xxx年xx月xx日止。

xxxx

xxxxxxxxxxxx（盖章）

xx年x月x日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写七

甲方： 

乙方：

第一章总则

第一条根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

甲方：乙方：

年月日年月日

关于医疗设备转赠协议书模板如何写八

合同编号： 号

甲方： 乙方：

根据《中华人民共和国合同法》，甲、乙双方经协商确定，甲方向乙方订购医疗器材。为明确双方责任和权利，特签订本合同，共同遵守。具体条款如下：

一、合同物质

1、乙方负责向甲方供应附件中所列器材。

2、具体数量以甲方计划通知为准。本合同执行期间，若乙方供应给甲方附件以外的医疗

器械，供应价格应为市场最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

二、质量标准：

乙方提供的器材必须符合相关的国家医疗器械管理条例及国家质量标准。并提供生产许可证，产品注册证，经营许可证。

三、交货时间及地点

1、交货时间：接甲方通知

2。 3、合同履行地：甲方所在地。

四、验收

1、甲方根据医疗器材管理条例及产品质量标准查验时，发现医疗器材不符合一，二，三类质量标准，可拒收该批器材。

2、甲方根据采购计划查验时，发现器材的数量、品牌和规格与计划不一致、无有效期或近有效期及过效期，可拒收该批器材。

五、付款方式：

甲方在货到验收合格并收到乙方合格发票后 三十 个工作日内以 电汇 方式支付货款。如付款金额达贰万元以上(含贰万元)则以银行承兑方式支付货款。 六、不可抗力

1、不可抗力指战争、严重火灾、洪水、台风、地震等不可抗力事件。

2、签约双方中任何一方由于不可抗力影响合同执行时，发生不可抗力一方应尽快将事故通知另一方，双方应通过友好协商解决本合同的执行问题。 七、违约责任

1、甲乙双方任何一方违约，由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。 2、乙方未能按时交货，每拖延一天，须向甲方支付合同金额的每日5‰的违约金。 3、乙方交付的货物不符合采购计划规定的，甲方有权拒收。

4、因乙方产品质量问题，给甲方造成损失的，乙方应予以全额赔偿。

5、如乙方提供给甲方的产品到货时已过有效期或已到有效期的，乙方应无偿为甲方更换同产品新货。

八、争议的解决

签约双方在履约中发生争执和分歧，双方应通过友好协商解决，若经协商不能达成协议时，可向甲方所在地的人民法院起诉。

九、其他

1、本合同共四份，具有同等法律效力，甲方执三份，乙方执一份，合同自签字之日起生效。有效期为20xx年4月1日至20xx年3月31日。

2、合同未尽事宜，由双方协商处理。

甲方： 乙方：

签约代表： 签约代表：

签约日期： 签约日期：

银行帐号：

开户行：

关于医疗设备转赠协议书模板如何写九

甲方：__________

乙方：__________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

甲方：乙方：