工伤出院自行负责协议书 伤者出院后的协议书范本(4篇)

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最新工伤出院自行负责协议书(精)一

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年 月 日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20 年 月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。(面试网 )

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计

为(rmb)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表： (签字) 签署日期：20 年 月 日

劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年 月 日

最新工伤出院自行负责协议书(精)二

甲方：______________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_________________

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

最新工伤出院自行负责协议书(精)三

尊敬的领导：

您好!

我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。

按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

自从发生工伤事故之后，我对这份工作以及公司的看法都有所改变。那个时候我刚出事故，本以为公司会主动的站出来，为我支付一切的工伤事故后果，但是公司却是在我自己努力争取之后，才做出相关的决定，最后虽然解决了这些事情，但是因为法律规定了公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是公司的有关领导却有这个意思，如果我继续呆在这里也就没有什么意思了。其实自从工伤事件之后，我在心里已经对公司有一定的成见了，相信公司的负责人对我也有很多的看法，虽然没有直接在我面前表现出来，但我却时常觉得自己处于一种非常尴尬的办公环境。在这样的环境中工作，让我感到十分的不舒服，同时对于工作也没有了以往的热情，对于公司更加的没有了归属感和认同感，因此我觉得自己主动的提出辞职，我自认为还算是一个比较明智的决定。

我还是要感谢公司以及领导和同事，对我工作的指导、支持和帮助，要是没有发生这样的工伤事故，我想我还是可以像以前一样的工作。不管怎样，我还是应该感谢公司给我的这个舞台，让我在这里成长，对这份工作以及这个行业有了进一步的认识，相信在以后的日子里，我一定会记得在公司的成长经历。最后祝愿公司发展的越来越好，领导及同事工作顺利。

最后希望公司领导可以批准我的辞职申请，并且尽快的帮我办理好相关的辞职手续，以便我可以尽快的开始下一份工作，公司也可以尽快彻底的解决这件事情，非常感谢。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日

最新工伤出院自行负责协议书(精)四

甲方：___________________________ 协议编号：___________________

法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

身份证号码：_____________________

乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。

3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________

授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________

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