农村房屋地基修建协议书 农村地基协议书范本(8篇)

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农村房屋地基修建协议书(精)一

买房：(乙方)，姓名： 身份证号：_____________

甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买私有住房，

达成如下协议：

第一条 甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已充分了解该房屋具体状况，并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下：1、 甲方所售房屋位于 房屋占地面积约为 平方米，院子占地面积约为 平方米，房屋为正房四间、东西偏方各一间。房屋平面图见本合同附件;

第二条 房屋价格及其他费用： 甲、乙双方协商一致，甲方所售房屋总金额为人民币 万 千元整(￥ );

第三条 付款方式： 签订合同之日一次性付清;

第四条 特别约定：

1、因乙方所购房屋为农村集体土地上建筑。该房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题，甲方应当积极全力配合乙方一起解决妥善。若因此引发相应纠纷的，由甲方负责处理。

2、如乙方所购房屋以后过户办理房产证和土地使用证时，甲方应予以积极配合，但相关费用由乙方自行负担。

第五条 今后如房屋重建，甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地，土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有，甲方负责积极配合;

第六条 本合同签订之后，房价涨落，买卖双方不得反悔;

第七条 本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力;

第八条 本合同自甲、乙双方签字之日起生效;

第九条 本合同一式三份，甲方执一份、乙方执二份;

甲 方(签印)：__________ 住 址：_____ 联 系 电 话： _____

乙 方(签印)：__________ 联 系 电 话： _____ 证明人： 电话：

签订日期：___年___月___日

农村房屋地基修建协议书(精)二

农村个人别墅房屋装修协议

委托方(甲方)：__________________________

承接方(乙方)：__________________________

甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同，以便共同遵守。

第一条：工程概况

1.工程地址：__________________________;

2.居室规格：房型类型为砖混框架3层，总计施工面积____________平方米。

3.施工内容：内墙砖、地板砖、木地板铺设，内墙白灰挂灰，门窗灯饰安装，卫生间洁具安装，厨房、衣柜安装。详见施工图。

4.委托方式：____________________________;

5.工程开工日期：________________________;

6.工程竣工日期：________________________;

工程总天数：___________________________。

第二条：工程价款

工程价款(金额大写)__________元，详见本合同附件《家庭装潢工程材料预算表》。

1、材料款____________元;

2、工时费____________元;

3、施工清运费____________元;

4、搬卸费____________元。

第三条：质量要求

1.工程使用主要材料的品种、规格、名称，经双方认可。

2.工程验收标准，双方同意参照国家的相关规定执行。

3.施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。

4.凡由甲方自行采购的材料、设备，产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

5.甲方如自聘工程监理，须在工程开工前通知乙方，以便于工作衔接。

第四条：材料供应

1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

2.乙方提供的材料、设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失均由乙方负责。

3.甲方负责采购供应的材料、设备，应该是符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。如延期到达，施工期顺延，并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的______%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后，由乙方负责保管，由于保管不当而造成损失，由乙方负责赔偿。

第五条：付款方式

1.合同一经签订，甲方即应付______%工程材料款和施工工费的______%;当工期进度过半(____________年_________月________日)，甲方即第二次付施工工费的______%。剩余______%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。

2.工程施工中如有项目增减或需要变动，双方应签订补充合同，并由乙方负责开具施工变更令，通知施工工地负责人。增减项目的价款，当场结清。

3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的，每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

4.甲方在居室装潢中，如向银行按揭，须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

第六条：工程工期

1.如果因乙方原因而延迟完工，每日按工费的______%作为违约金罚款支付给甲方，直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工，每延迟一日，以装潢工程价款中人工费的______%作为误工费支付给乙方____________元。

2.由甲方自行挑选的材料、设备，因质量不合格而影响工程质量和工期，其返工费由甲方承担，由于乙方施工原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

3.在施工中，因工程质量问题、双方意见不一而造成停工，均不按误工或延迟工期论处，双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理，尽快解决纠纷，以继续施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工内容而延误工期的，均需签证，甲方须承担全部施工费用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承担责任，工期不变。

5.施工中，甲方未经乙方同意，私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期，甲方自负责任。

第七条：工程验收

工程质量验收，除隐蔽工程需分段验收外，待工程全部结束后，乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

第八条：其他事项

1.甲方责任

必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图，或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图，并向乙方进行现场交底。

2.乙方责任

负责施工现场的安全，严防火灾、佩证上岗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生，必需尽快负责修复或赔偿。

第九条：违约责任

合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额的______%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。

第十条：争议解决

本合同履行期间，双方如发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方应协商解决。当事人不愿通过协商解决，或协商解决不成时，可以按照本合同约定向人民法院提起诉讼。

第十一条：合同的变更和终止

合同经双方签字生效后，双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容，应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同，提出终止合同的一方要以书面形式提出，应按合同总价款的______%交付违约金，并办理终止合同手续。

第十二条：合同生效

本合同经双方盖章，签字后生效。一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(签章)：____________________

乙方(签章)：____________________

____________年_________月________日

农村房屋地基修建协议书(精)三

甲方(卖方)：____________

身份证号码：____________

乙方(买方)：____________

身份证号码：____________

甲乙双方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。

一、房屋基本情况

甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已了解该房屋具体状况，并自愿购买该房屋，该房屋具体状况如下;

房屋位置：____________ 。

房屋占地面积：____________ ㎡+ ㎡= ㎡ (见附图)

房屋建筑面积：____________ (见附图)

房屋界线：____________ (见附图)

二、房屋价格及其他费用

甲、乙双方协商一致，甲方所售房屋占地面积,建筑面积及土地流转费用总金额为人民币(大写) (￥ 元)。(土地流转另见土地流转协议书)

三、付款方式

签订协议时付人民币(大写) (￥ 元)，尾款于 年 月 日付清，付款以甲方出示收据为证。

四、特别约定

1.甲方必须保证所卖房屋产权属于甲方所有，因乙方所购房屋为农村土地建筑,该房屋现无房屋产权证，若以后因违章建筑拆除由甲方负责。

2.该房屋现水，电没有到位，甲方应予配合安装到户，但相关费用由乙方负担。

五、本协议自签订之日起，买卖双方不得反悔,如有一方反悔，除退回房屋总价款以外，还必须赔偿另一方房屋总价款的25%赔偿金。

六、乙方所购房屋位置夹在其他相邻房屋中间两面共有墙体，若干年后相邻房屋如拆迁但不能拆除共有墙体，若要拆除必须经双方同意。

七、本协议未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本协议具同等法律效力。

八、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

九、本协议一式二份，甲方执一份、乙方执一份。

签署时间：____________

甲方(盖章)：____________

联系人：____________

联系方式：____________

地址：____________

乙方(盖章)：____________

联系人：____________

联系方式：____________

地址：____________

农村房屋地基修建协议书(精)四

签订时间：

签订地点：

甲方：____________

乙方：____________

甲乙双方就位于 的一处农村房屋的买卖事项，根据我国物权法、土地管理法等相关法律规定，经充分、平等协商，自愿达成如下一致协议;

一、本合同双方当事人均为________市_______街道___________村__________组集体成员。

二、房屋情况：本合同项下的房屋位于_____市_____街道 ，相邻为 ，建筑面积 ，北屋 ，东屋 ，西屋 ，南屋 ，院落面积为 ，房屋登记在 名下或宅地基使用权证登记在 名下。

三、该交易房屋由甲方全额出资建造，使用的土地为______村_____组集体土地，并征得其他村民和村集体同意，可以长期占有、使用。

四、在房屋交付给乙方前，甲方保证：

1、本合同项下的房屋甲方享有完整的处分权利，或已征得其他权利享有人的同意，拥有处分该房屋的权利;

2、本合同项下的房屋除乙方外未与任何第三方签订买卖协议或未因甲方个人或家庭债务与第三人签订赔偿协议、抵押协议等或未因法院判决使第三人对该房屋享有权利;

3、如甲方违反本保证，须向乙方支付本合同全部购房价款30%的违约金。

五、本合同项下的房屋交易价格为人民币_______万元，该价格包括该房屋使用所占土地的费用、房屋建造的费用、附属设施的价值、合理的增值价值以及应当缴付的相关税费。

六、房款支付：自该合同双方签字之日起 日，乙方一次性付清全部款项，并将该款项汇入甲方账号为 的账户;如未按期交付房款，乙方需每天额外向甲方支付房款总额 的违约金，如乙方在合同签订之日起 天仍未付清房款，甲方不经乙方同意，可以解除本合同并享有追究乙方违约责任的权利。

七、房屋交付：乙方根据第六条将全部房款汇入甲方提供的账号之日起 日内，甲方须将本合同项下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用权证、房产证等全部相关资料原件交付给乙方并负责腾空房屋;如甲方未按期交付材料和房屋，须向乙方每天支付 元的违约金，直至甲方交付全部材料和房屋为止;如甲方在合同签订后一个月内，仍未交付房屋，乙方不经甲方同意，可以解除本合同并追究甲方的违约责任，因乙方未付清房款的原因除外。

八、在接到乙方办理房产过户的书面通知后 日，甲方应当根据乙方的需要，积极配合乙方办理房屋产权过户的相关手续;如甲方拒绝或无故拖延，不予以配合，甲方须向乙方每日支付 元违约金，直至协助乙方办理完房产过户为止;因不可抗力、政策性或乙方自身等其他与甲方无关的原因造成无法办理过户的，与甲方无关。

九、该房屋交付给乙方后，该房屋(包括土地、房屋及附属设施)的所有权益归乙方所有，包括但不仅限于征地补偿、拆迁补偿等;如甲方得到该上述补偿款后应当将该款项全部给付乙方，如甲方无故拖延或拒绝给付乙方，除全部给付补偿款外，须向乙方支付 元的违约金。

十、在交付房屋之日起，房屋的一切事宜与甲方无关，甲方不得以任何理由妨碍或侵犯乙方基于本合同约定而享有的占有、使用和处分房屋的权利;甲方因包括但不限于房屋买卖、个人债务等个人原因侵犯乙方的权利，造成乙方无法继续占有、使用或处分房屋的，甲方除返还本合同全部购房款外，须按照发生妨碍乙方占有、使用或侵犯乙方处分房屋权利的实质性影响之时的市场价格补偿乙方。

十一、在本合同签订之日起，甲方未经乙方同意，不得将该房屋出卖给任何第三方：如甲方违反本约定，擅自处分房屋，甲方须返还全部购房款并支付全部购房款100%的违约金。

十二、其他事项：

1、如果双方就本合同事项发生争议，双方无法协商解决时应当首先请求本村村委会、所在街道办事处协调解决。

2、双方应当请至少两名本村集体成员作为本次交易的见证人，并在本合同上签字摁手印。

3、本合同正本一式六份，双方各持三份;自双方签字摁手印之日起生效，并持续有效。

甲 方(签字捺印)： 身份证号：

乙方(签字捺印)： 身份证号：

见证人(签字捺印)： 身份证号：

见证人(签字捺印)： 身份证号：

农村房屋地基修建协议书(精)五

方(卖方) ，男， 县 镇 村 庄村民，身份证号：，女， 县 镇 村 庄村民，身份证号：

乙方(买方) ，男， 县 镇 村 庄村民，身份证号：

根据国家《合同法》等法律的相关规定，甲、乙双方经协商一致签订本合同，以资共同信守执行。

第一条：合同标的即房屋状况

1、该交易房屋坐落 县 镇 村 庄(或 路 旁)

2、该房屋为(如两层砖混结构楼房)， 南北长 米，东西长 米，共 层。房屋占地面积约为 平方米，院子占地面积约为 平方米。左紧邻 的房屋，右紧邻房屋。

3、该房屋为(如宅基地自建房或村镇开发自建房，宅基地审批文件编号： )

第二条：合同房屋交易价款：人民币 万元整

大写：

第三条：付款时间及方式

1、 在 年 月 日 付人民币 万元。

2、 在房屋产权证。土地使用证过户手续办理完毕之日付款 人民币 万元。

3、 在交付房屋之日，付清尾款人民币 万元。

每次付款，甲方收到后因出具收据。

第四条：甲方的权利和义务

1、甲方应保证该房屋在合同签订前确实专属自己所有，出具村级以上单位对甲方专有该房屋的证明并交付给乙方。

2、甲方有权按照合同约定收取乙方交付的全部房屋交易价款并有义务开具收据交付给乙方。

3、甲方应保证不存在任意第三人对该交易房屋主张任何未被告知的权利情况。

4、甲方应保证该房屋不属于违章建筑、不属于已被或已确定将被列入新规划而拆除或征用的范围。

5、甲方应告知乙方有关该房屋的质量状况。

6、甲方应将该房屋的宅基地审批文件等相关手续交付给乙方。

7、该合同签订后甲方应将该房屋全部交付给乙方，且甲方不得以自己的行为致使该合同无效。

第五条：乙方的权利和义务

1、乙方应按照合同约定给付甲方该交易房屋价款并向甲方索要收据。

2、乙方购买该房屋后，若根据有关规定可以办理相关权属登记的，甲方有义务给予协助。

第六条：特别约定

1.因乙方所购房屋为农村集体土地上建筑，改房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题，甲方应当积极全力配合乙方一起解决妥善。若因此引发相应纠纷的，由甲方负责处理。

2. 若今后房屋重建，甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地，土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有，甲方负责积极配合。

第七条：违约责任

1、任何一方违反合同约定，对方可要求违约方在一定期限内改正，违约方应当改正。

2、甲方违反第四条的有关约定导致乙方在合同签订后无法对该房屋行使所有权的，乙方可要求解除合同并同时要求甲方全额退还房屋价款及其相对应的银行定期存款利息和全部房屋价款的20%的违约金。

第七条：本合同发生争议时双方应先进行协商，无法协商或协商不一致的可以通过有关法律途径解决。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

现住址： 现住址：

联系电话： 联系电话：

签约时间： 签约时间：

农村房屋地基修建协议书(精)六

农村房屋转让协议书

浙江省林权互换合同甲方： ;地址：

乙方： ;地址：

丙方(发包方)： ;地址：

为规范森林、林木和林地流转行为，维护流转当事人合法权益，根据《森林法》、《农村土地承包法》和《浙江省林权流转和抵押管理办法》等有关规定，本着自愿、平等、公开、合法的原则，经协商一致，特订立此合同。

一、互换森林、林木和林地的状况

1、甲方用于互换森林、林木和林地的状况

2、乙方用于互换森林、林木和林地的状况

二、互换期限和互换山林用途

1、甲方用于互换森林、林木和林地的剩余承包期限至 年 月 日止。

2、乙方用于互换森林、林木和林地的剩余承包期限至 年 月 日止。

互换森林、林木和林地的用途 。

三、互换地块差异的补偿办法

由于互换地块存在面积、树种、林木蓄积等差异，双方商定如下：

四、互换双方的权利和义务

甲、乙双方森林、林木和林地互换后，对互换森林、林木和林地原享有的权利和承担的义务也相应互换。

五、违约责任

当事人一方违反互换合同时，除依法可免除责任外，应向对方支付违约金，违约金按 支付。如果由于违约给对方造成了损失，且损失额超过违约金的，还应进行赔偿，弥补违约金的不足。

六、其他事项

1、森林、林木和林地互换后，双方应及时向县级林业行政主管部门申请《林权证》变更登记。

2、合同发生纠纷，双方应当协商解决。协商不成的，可以请求村民委员会、乡(镇)人民政府(街道办事处)调解解决。调解不成的，可以选择下列第 种方式解决：(1)向 申请仲裁，(2)直接向人民法院起诉。

3、其它需说明的事项：

4、本合同一式肆份，互换双方各执壹份，发包方和县级林权登记机关各备案壹份(如有鉴证方，相应增加壹份)。

5、本合同自甲、乙双方和发包方签章后生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

丙方(签章)： 签章日期： 年 月 日

农村房屋地基修建协议书(精)七

卖方：_________，

买方：_________，

身份证号：_________

甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买私有房屋，达成如下协议：

第一条甲方自愿将其房屋出售给乙方，该房屋具体状况如下：

甲方自愿将坐落在_____市_____镇_____村_____社的房屋，东至________________，南至________________，西至____________，北至____________，建筑面积为________平方米，出售给乙方。

第二条甲、乙双方议定的上述房屋成交价格为共________元人民币，乙方在____年____月____日前，一次付给甲方。

第三条特别约定：=

1、甲方保证在房子交付时，甲方在该房屋上不设有他项权，如抵押权等。

2、甲方保证上述房屋产权清楚，若发生与甲方有关的产权纠纷，

由甲方承担全部责任。

3、因乙方所购房屋为农村集体土地上建筑。该房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题，甲方应当积极全力配合乙方一起解决妥善。若因此引发相应纠纷的，由甲方负责处理。

4、如乙方所购房屋以后可以办理房屋土地使用证时，甲方应予以积极配合，但相关费用由乙方自行负担。

第四条甲方负责协助乙方_______________。

第五条如国家征地，土地赔偿归乙方所有，住房面积赔偿归乙方所有。本合同签定时甲乙双方都不具备过户条件。等过户条件成熟时，甲方须无条件协助乙方办理房屋产权过户手续，办理过户手续发生的契税、土地出让金由乙方负担。

第六条本合同签订之后，房价涨落，买卖双方不得反悔。

第七条本合同签订后，甲方对的房屋使用、收益、出租、担保、抵押、买卖、占有等权利一并转让给乙方，今后如乙方就此房屋出卖时，需要甲方签字时，甲方无条件给予配合。

第八条本合同签订后，任何一方不得擅自变更或解除合同。如因重大客观原因导致本合同的解除，甲方应按照下述两种算法取高值返还乙方：

1、本房屋合同转让金额本金及利息，利息按年息20%计算，计息期自合同签订日起算;

2、解除合同时本房屋市场评估价，并赔偿乙方的房屋装修费用,搬迁等损失。

3、如因规划部门、设计部门的原因影响房屋质量和使用功能的，甲方应当__知乙方，如有补偿款发放，甲方应当全额退还乙方。

第九条本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力。

第十条本合同自甲、乙双方签字之日起生效。

第十一条本合同一式三份，甲方执一份、乙方执二份。

甲方：_________甲方家属

甲方住址：_________

联系电话：_________

乙方：_________乙方家属

联系电话：_________

见证人：_________

_____年_____月_____日

农村房屋地基修建协议书(精)八

转让方(以下简称甲方)：_________

受让方(以下简称乙方)：_________

甲乙双方依据《中华人民共和国农村土地承包法》等有关法律、法规和国家有关政策的规定，本着平等、自愿、有偿的原则，就土地承包经营权转让签订本合同以供遵守。

一、转让标的

甲方将其承包经营的_________乡(镇)_________村_________组_________亩土地(地块名称、等级、四至、土地用途附后)的承包经营权转让给乙方从事_________(主营项目)生产经营。

二、转让期限

转让的土地承包经营权年限为_________年，即自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

三、转让价格

转让的土地承包经营权的转让金为_________元人民币。甲方承包经营相关地块时对该地块实际投入资金和人力改造的，可收取合理的补偿金。本合同的补偿金为_________元(没有补偿金时可填写为零元)。两项合计总金额为_________元人民币。

四、支付方式和时间

乙方采取下列第_________种方式和时间支付转让金和补偿金：

1、现金方式(一次或分次)支付转让金和补偿金(无补偿金时可划去)，支付的时间为_________。

2、实物方式(一次或分次)支付转让金和补偿金(无补偿金时可划去)，实物为_________(具体内容见附件)。时间为_________。

五、土地承包经营权的交付时间和方式

甲方应于_________年_________月_________日前将转让承包经营权的土地交付乙方。

交付方式为_________或实地一次性全部交付。

六、承包经营权转让和使用的特别约定

1、转让土地承包经营权必须经发包方同意，并由甲方办理有关手续，在合同生效后甲方终止与发包方的承包关系。

2、甲方交付的承包经营土地必须符合双方约定的标准。

3、乙方必须与发包方确立新的承包关系，变更土地经营权证书，签订新的土地承包经营合同，方能获得土地承包经营权。

4、乙方获得土地承包经营权后，依法享有该土地的使用、收益、自主组织生产经营和产品处置权。

5、乙方必须按土地亩数承担农业税费和国家政策规定的其他义务。

6、乙方必须依法保护和合理利用土地，不得掠夺性经营，不得给土地造成永久性损害，并负责保护好承包土地上的林木、排灌设施等国家和集体财产。

7、乙方不得改变土地的农业用途，不得用于非农建设。

8、其他约定：_________。

七、违约责任

1、甲乙双方在合同生效后应本着诚信的原则严格履行合同义务。如一方当事人违约，应向守约一方支付违约金。违约金的数额为_________。

2、如果违约金尚不足以弥补守约方经济损失时，违约方应在违约金之外增加支付赔偿金。赔偿金的数额依具体损失情况由甲乙双方协商或土地承包仲裁机构裁决，也可由人民法院判决。

八、争议条款

因本合同的订立、效力、履行、变更及解除等发生争议时，甲乙双方应协商解决，协商不成的按下列第_________种方式解决：

1、提请村民委员会、乡(镇)人民政府、农村土地承包管理机关调解;

2、提请_________仲裁委员会仲裁;

3、向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、生效条件

甲乙双方约定，本合同须经双方签字、发包方同意并经_________乡(镇)政府农村经营管理机构备案(或鉴证)后生效。

十、其他条款

本合同未尽事宜，可经双方协商一致签定补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。

本合同一式四份，由甲乙双方、发包方和鉴证、备案单位各

执一份。

甲方代表人(签章)：_________ 乙方代表人(签章)：_________

身份证号：_________ 身份证号：_________

住址：_________ 住址：_________

_________年____月____日 _________年____月____日