慢性门诊申请书范文(精选19篇)

如今社会竞争激烈，人们焦虑的心情也愈发增加。写一篇完美的总结需要我们对过去的经验和教训进行审慎的反思和总结，找到改进的思路和方法。掌握这些技巧可以帮助我们更好地应对各种情况。

慢性门诊申请书篇一

尊敬的社区领导：

您好！

本人和丈夫都是__县__区__乡__厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在__社区__公寓，__年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，(在这里加些具体的家庭困难情况……)。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信党，相信会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：

20__年__月__日。

慢性门诊申请书篇二

尊敬的医保中心办公室领导：

我是__淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20__年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20__年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20__年4月6日建议转院于__总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20__年4月8日在__总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片11盒(2片3次/日)合计：248.6元；

2、清肾丸11瓶(30粒2次/日)合计：228.6元;。

3、厄贝沙坦片(赛诺菲)1盒(1片1次/日)合计：36.4元{终生服用此药｝;。

4、复方阿米洛利片1盒(1片1次/日)合计：8.9元{消肿｝。

20__年4月8日、20__年7月10日、20__年11月13日期间一直往返于__总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20__年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人：___。

20__年__月__日。

慢性门诊申请书篇三

__镇民政办：

我是__县__镇__村委会七组村民__，男，汉族，现年__岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望__民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人：

20__年__月__日。

慢性门诊申请书篇四

尊敬的医保中心办公室领导:。

我是xx淮南纱厂退休职工的'参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片11盒(2片3次/日)合计：248.6元;。

2、清肾丸11瓶(30粒2次/日)合计：228.6元;。

4、复方阿米洛利片1盒(1片1次/日)合计：8.9元{消肿｝。

20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20xx年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性门诊申请书篇五

芜湖市市区城镇居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表编号：姓名身份证号码家庭住址选择定点医疗机构名称性别人员类别联系电话受理时间：申请病种定点医疗机构意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医保办（盖章）年月日经办机构意见认定慢性名称：确认依据：经办人说明：

1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。

2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。

3、人员类别分为：在校学生、18周岁以下未成年人、按20元缴费其他非从业居民、按200元缴费其他非从业居民。

3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。

4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。

慢性门诊申请书篇六

医保所领导：

本人患冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发性心房颤动及室性早搏多年，高血压病已达三级极高危组。因病情严重，2013年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术，术后需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。

申请人：

慢性门诊申请书篇七

医保中心领导：

我叫xxx，现年五十三岁，是xx单位的参保人员。本人做甲状腺切除手术近6年，患有“风湿”、“鼻炎”，有“抑郁症”病史，长期咳嗽、气喘、头疼。自服消炎药方和甲状腺药物可缓解，每年复发，症状逐年加重。2016年以来症状加重，活动能力明显下降，导致自理生活困难。尤其今年元月以来，身体出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到xxx人民医院就诊入院治疗检查。检查结果需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。

申请人：

慢性门诊申请书篇八

来到门诊工作了一年，得到了很多锻炼，也得到了很多的心得体会。

首先得到的第一条心得是，我认为作为一名门诊的护士必须要具备良好的职业操守和基本的职业素养。我觉得这不仅是我们门诊护士需要具备的，也是我们每一个参加社会工作的人员都需要具备的。我觉得拥有一个好的职业操守和基本职业素养，需要我们在工作中做到拥有良好的道德品质和社会意识。一是有责任心，因为对自己的工作负责是一个职员最基本道德修养。二是要懂得尊重他人，懂得尊重自己，懂得厚道。这些都是职业的修养方面。其次还需要我们能够做到热爱自己的工作，热爱自己的企业。做到干一行爱一行，不要整天朝三暮四的。最后做到认真努力工作，一丝不苟，这是对职业最大的尊敬。

我相信做到这些并不难，只要我们愿意做肯去做，就一定能够实现的。特别是我们这些奋战在一线的医护人员们，一定要做到以上的这些职业操守，才能够对得起我们这个岗位的工作，才能对得起病人和家属们给予我们的期望和信任。

其次，我得到的第2条心得是，作为一名门诊护士，我一定要胆大心细。面对多么吓人的场景，面对多么可怕的疾病，面对各种突发的意外情况。我们都不能够退缩和害怕，而是要顶着压力不断向前进。我们要相信在我们的背后永远有着无数双手在支撑着我们，我们要清楚病人在等着我们，这个社会需要我们。而我们所做的一切都是都是为了能够看到更多的病人得到康复和治疗出院。

慢性门诊申请书篇九

尊敬的社区领导：

您好！

本人和丈夫都是**县**区**乡**厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社区**公寓，**年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，（在这里加些具体的家庭困难情况……）。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信党，相信会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

慢性门诊申请书篇十

尊敬的`医保中心办公室领导:。

我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：248.6元；

2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；

3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝；

4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元｛消肿｝。

20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20xx年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

慢性门诊申请书篇十一

xx镇民政办：

我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx，男，汉族，现年xx岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！

此致

敬礼

申请人：xxx。

慢性门诊申请书篇十二

尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家:我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在2015年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片。

11盒（2片。

3次/日）合计：248.6元；

2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；

3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝。

4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元｛消肿｝。

求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。

由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人：刘成珍。

2016年4月月5日。

慢性门诊申请书篇十三

民政部门：

本人___，女，__族，现年__岁，家住___村。

我于20年_月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20年_月__日住进遵义医学院，并于20年_月__日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗__天，花去费用__万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的'家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢？万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：

20__年__月__日。

慢性门诊申请书篇十四

民政部门：

本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于20年x月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20年x月xx日住进遵义医学院，并于20年x月xx日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗xx天，花去费用xx万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的'手术治疗已让我的'家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性门诊申请书篇十五

xx镇民政办：

我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx，男，汉族，现年xx岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的'收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性门诊申请书篇十六

尊敬的'**区医保中心门慢办公室领导专家:。

我是**淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20**年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20**年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20**年4月6日建议转院于**总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20**年4月8日在**总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：248.6元；

2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；

3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝。

4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元｛消肿｝。

求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人:刘**。

20**年*月*日。

慢性门诊申请书篇十七

尊敬的领导：我于____年x月x日成为公司的试用员工，到今天3个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

作为一名刚参加工作一年多的毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快完成了从普通职员向高效职员的转变。

在岗试用期间，我在营销部部学习工作。

这个部门的业务是我以前从未接触过的，和我的专业知识相差也较大；但是在各部门领导和同事的耐心指导下，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程。

在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务，同时主动为领导分忧；专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教，不断提高充实自己，希望能尽早独当一面，为公司做出更大的贡献。

当然，初入职场，难免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。

在此，我要特地感谢部门的领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

经过这三个月，我现在已经能够独立处理各种的业务...尊敬的领导：我于____年x月x日成为公司的试用员工，到今天3个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

作为一名刚参加工作一年多的毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快完成了从普通职员向高效职员的转变。

在岗试用期间，我在营销部部学习工作。

这个部门的业务是我以前从未接触过的，和我的专业知识相差也较大；但是在各部门领导和同事的耐心指导下，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程。

在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务，同时主动为领导分忧；专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教，不断提高充实自己，希望能尽早独当一面，为畅棱扳谷殖咐帮栓爆兢公司做出更大的贡献。

当然，初入职场，难免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。

在此，我要特地感谢部门的领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

经过这三个月，我现在已经能够独立处理各种的业务，当然我还有很多不足，处理问题的经验方面有待提高，团队协作能力也需要进一步增强，需要不断继续学习以提高自己业务能力。

这是我的第二份工作，这三个月来我学到了很多，感悟了很多；看到公司的迅速发展，我深深地感到骄傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和公司一起成长。

在此我提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。

我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为公司创造价值，同公司一起展望美好的未来！根据自己需要改动.

慢性门诊申请书篇十八

尊敬的领导：

此，我首先祝我们xx医院一切顺利，万事如意;其次我祝各位院领导身材健康，全家幸福，快活，安康!

我感谢两年多来医院给我这个学习进步的机会，也非常感谢院长对我的关心以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心肠感谢大家!

其次，由于现在物价上涨很快，但工作强度没有降落，风险日益加大，医患关系日益紧张，而工资仍是五百块钱，却没有上涨，而加班费，值班费等却被取消，我们的生活很艰巨，连自己都难以赡养，我失去了积极性，如果我再这样上班，我怕难免会出医疗事故，或者是意外，给医院造成不必要的丧失，所以我申请辞职!

第三点，你以前曾经对我承诺，今年底你给我编制，但成果却让我深感意外，一个收费的来医院工作不够半年，却得到了编制，这让我心里很不爽，其实让医院每个人都很不爽，你这是大公无私吗??我不知道你从中得到什么利益或是被什么权利所要挟，但你总得有个交待啊!!你这种说话都不算数的人，在大家面前没有什么威望可言，怎么会给医院带来发展，所以我深感危机，工作没动力，感到这个处所不再合适我发展，所以我决定向您辞职!

就凭以上三点，我想我有足够的理由辞职，特下此决心，望体谅请给予批准!!

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

慢性门诊申请书篇十九

**县医疗保险所:。

我叫王**，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：

1、布**福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入。

规格160u/支单价273.99。

2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服。

规格100mg/片x30/盒单价16,2。

3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服。

规格20mg/片x7/盒单价52.99。

4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服。

规格80mg/粒x12/盒单价23.7。

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服。

规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7。

6、氢**6.25mg/次1次/日口服。

规格25mg/片x100/瓶单价1.44。

7、螺内酯10mg/次1次/日口服。

规格20mg/片x100/瓶单价13.8。

8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服。

规格0.2g/片x10/盒单价16.8。

9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服。

规格9g/袋x9/盒单价28.8。

根据药品价格预算每年需要费用17300元。

由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

申请人:王**。

20**年*月*日。