确认调解协议书申请书 确认调解协议书申请书模板(8篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

如何写确认调解协议书申请书(推荐)一

甲方委托代理人：_________身份证号：_________

乙方：_________________身份证号：_____________

乙方委托代理人：_________身份证号：_____________

______年______月____日____时____分，甲方驾驶________________号轿车由去，行至县公路处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万______元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑x承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的________元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成______年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万______元的收条，甲方及委托代理人、成______年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手樱本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万__________元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_________乙方签字(手印)：_________

甲方委托代理人：_________乙方委托代理人：_________

联系电话：_________________联系电话：_________________

签约时间：_________________签约时间：_________________

甲方身份证复印件粘贴处：_________________

乙方身份证复印件粘贴处：_________________

如何写确认调解协议书申请书(推荐)二

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

(略)

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：(略)

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

如何写确认调解协议书申请书(推荐)三

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

书记员_____________

如何写确认调解协议书申请书(推荐)四

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币_______________元(大写_______________整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________被申请人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

如何写确认调解协议书申请书(推荐)五

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就____年__月__日发生在x方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于____年__月__日在工作中于x工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于____年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的.医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式x份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方 ：

见证人(签字)

签约日期： 年 月 日

签约地点：

如何写确认调解协议书申请书(推荐)六

工作启动思路：

1建立信息登记制度(制作入驻单位名册)，每位单位确认一位信息员(行政负责人或法务主管)。

召开动员会，宣传调委会的宗旨、作用及工作方式，结合企业实际关心的案例，进行讲解，调动入驻单位的积极性。

2根据动员情况，制作调研表，让入驻单位填写具体纠纷情况，并表明参与调委会成员意愿。同时对入驻单位保持关注和沟通，相互熟悉。

3对调研表进行综合分析，确认调委会成员(在静安寺街道调委会指导下，以楼宇物业公司为平台、组建楼宇调解委员会)。

4定期召开人民调解员列席会议，进行信息互动和反馈，每期确定一个专项法律讲座，反馈的同时，开展法律宣传提高单位的法律意识。

具体工作：

1目标：

发现、控制、疏导、化解各类商务矛盾、法律矛盾，楼宇纠纷增多，影响楼宇的声誉，调委会力求解决此类矛盾，并以调处为主要手段，所谓"不战而屈人之兵，善之善者也"(孙子兵法.谋功篇)，通过律师委员介绍诉讼的优势及劣势，让大家培养事前防范意识，并优先调解，控制企业损失，维护楼宇声誉及品质。

2原则：

保护商业秘密及个人隐私，尊重当事人诉讼(调解会遵守合法、自愿的原则，调委会重在疏导矛盾，并非限制和压制企业诉讼，且在遇到有必要的诉讼时，通过律师委员，提供专业建议，引导企业合法解决问题)

3日常工作：

(1)召开联席会议：介绍楼宇常见问题，房屋租赁、物业管理、合同签订、经济纠纷、劳资纠纷，入驻单位员工普遍存在高学历、高收入、高技能的三高"白领"，针对他们常发的借贷、婚姻、房产、保险等法律问题提供案例解说

(2)通过信息登记表，每月邮件发送案例解说

针对企业特定纠纷，进行专项法律宣传和定期的法律法规通俗解答。

针对消费者权益保*、宪法宣传日等节假日，开展法律讲座

(3)开展调委会的宣传工作a结合楼宇企业实际情况，进行纠纷排查、汇总，b印发调解宣传册备置各入驻单位，在宣传册上写明调委会的受理范围、申请程序和要求。c在宣传册上附人民调解员联系卡，注明咨询热线及定期的物业坐班时间。d在大堂放置调委会的宣传资料

(4)借助街道调委会的律师平台，开展楼宇专家会诊，法律咨询。

如何写确认调解协议书申请书(推荐)七

甲方：_______________ (以下简称甲方)

乙方：_______________ (以下简称乙方)

因______年______月______日______时______分，甲方驾车行至______路段时，因______，与乙方发生交通事故，造成乙方______，经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下，就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下：

一、就本次交通事故对乙方造成的伤害，住院期间产生的住院费、后续的治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币______元(大写：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次经济补偿，无论以后发生任何情况，乙方不能再向甲方以任何借口另行索赔。

五、在甲方报销医疗费用时，乙方有义务将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等、各相关证件全部提供给甲方，并保证票据材料的真实性，若因乙方原因造成甲方报销失败，乙方应负全部责任。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为本着人道、平等、自愿的情况下协商的结果，是双方真实意思的表现，双方签字后本协议立即生效，双方均承诺及确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字：__________________

乙方签字：__________________

_________年______月______日

如何写确认调解协议书申请书(推荐)八

甲方：________________

地址：________________

乙方：________________

地址：________________

非常感谢甲方公司对乙方公司的信任，将项目内容委托给乙方公司承办。为确保项目顺利开展，在正式合同签署前，甲乙双方友好协商签署此确认函，以提前开展相关工作。

关于相关合作确认内容如下：

一、 双方依据《中华人民共和国民法典》及有关的法律法规的规定，本着诚信实用、 平等合作的原则，共同制订并确定签署合同，当事双方应共同遵守。经甲乙双方友好协商，现就整体项目达成合作协议。

二、甲方将于________年________月________日在 ，举行 。确认合同总价款为 ________________元(大写人民币：________________ )，所有报价具体项目详见协议附件一。

三、为保证项目时间进程，乙方收到甲方确认函后，立即指派相关工作人员与甲方公司相关负责人展开全面的筹备及确认工作。

四、乙方以甲方合作确认函为准，在甲方审批签署合同过程中，乙方按照约定提前开展各项准备工作并垫付各项费用。甲方需在________年________月________日前，将生效合同及合同首付款支付给乙方。

五、此“合作意向确认函”与“正式合同”具有同等法律效益。详细合作内容以最终合同文本为准。

甲 方：________________ 乙 方：________________

代表签章：________________ 代表签章：________________

日 期： __________ 年_______月_________日 日 期：________年 __________月 _____ 日