最新独家授权协议书模板通用(优质11篇)

有时候，只有冷静地停下脚步，才能看到那些被忽略的美好。分析原因是总结文章中分析某个问题产生原因的关键步骤。总结范文中展示的成功经验和教训都值得我们借鉴和吸收。

独家授权协议书模板通用篇一

联系电话。

委托单位：(名称)住所(联系地址)邮政编码。

联系电话。

法定代表人或主要负责人(姓名)职务。

代理人：(姓名)性别出生年月身份证号码。

工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话。

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为：

代理权限如下：

委托人(签字或者盖章)：

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：

代理人(签字或者盖章)：

(委托单位公章)。

独家授权协议书模板通用篇二

委托人： ;身份证号码： ;联系电话 .

受托人： ;身份证号码：;联系电话 .

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权 人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日

独家授权协议书模板通用篇三

乙方：____________________。

经甲、乙双方共同协商，本着互惠互利、共同发展，使“九宫格作文构思练习模板”这项新发明以及相关的“中国九宫格作文教学”项目尽快转化为教育培训的生产力，达成如下合作协议：

一、甲方授权乙方为省市县“九宫格作文构思练习模板教学应用”实验研究合作单位之一。同时为了维护双方的合法权益，乙方一次性向甲方交纳履约保证金_________________元。

二、甲方职责：

1、向乙方提供合作范围内的《授权书》；

2、向乙方提供“九宫格作文构思练习模板教学应用”实验研究的方案；

3、向乙方有偿提供从事“九宫格作文构思练习模板教学应用实验研究”和示范教学所需要的《胖胖鼠创意作文练习本》等相关教材。

三、乙方职责：

3、自筹科研课题经费，并负责向各级教育科研部门申报教育科研课题；

6、如需甲方赴乙方所在地作现场指导、示范讲学，乙方需承担甲方讲课费、交通费、食宿费等基本费用。

7、乙方从事开展“九宫格作文构思练习模板教学应用”实验研究合作项目期间自行管理，自负盈亏，并承担相应的责任和义务。

四、项目名称及相关情况。

项目名称：“九宫格作文构思练习模板教学应用”实验研究。

“中国九宫格作文教学”是吉林省磐石市天下英才九宫格作文教学研究中心李永强研究员发明的一套旨在推动中小学作文教学发展的互动作文教学体系。它以“学生习作与教师再创作比较作文教学”为指导思想，以李氏作文三步构思法和十三种一句话作文构思法为基本方法，以九宫格作文构思练习纸为基本操作工具，是帮助广大中小学生快速提升作文能力的系统工程。

1、实验假设：

使用九宫格作文构思练习模板的小学实验组学生，其“记叙文评定量表”的分数显着高于没有使用九宫格作文构思练习模板的小学控制组学生。使用九宫格作文构思练习模板的小学实验组学生，其“写作态度问卷”的分数显着高于没有使用九宫格作文构思练习模板的小学控制组学生。

2、合作研究项目负责人应具备的条件：具有高级以上专业技术职称或多年教育行政管理工作经验；有参加教育科研的经历；能够筹措经费和获得必要的研究条件；能够切实承担起研究、组织和指导课题的责任。

3、合作模式：“九宫格创意作文教学大纲”所规定的实验研究课程为研究者对小学生所设计的应用“九宫格作文构思练习模板”写作记叙文的教学参考方案。在连续十五周中每周实施两节课共15单元的教学方案。教学内容为指导学生使用“九宫格作文构思练习模板”，并融入作文写作与评量之中，并创立“中国九宫格作文教学”写作模式，以李氏作文三步构思法“捕捉醒悟—感觉到位—心灵外化”的教学模式，引导学生熟悉“九宫格作文构思练习模板”使用技巧，并实际运用于写作之中，提升学生对写作的兴趣与成就，并启发学生的创造性思考能力。

4、实验教材供应及结算办法：九宫格作文系列培训项目产品均系独家研发，实验研究用培训教材50套起订，第一期作文教材每册124页，第一期阅读教材每册144页，这套书可使用一学期32次课，64学时，定价64元/套，建议以40元/套价格卖给学生。

五、发生以下情况之一者，本合同自行终止，甲方有权收回授予乙方的有关“中国九宫格作文教学”的相关权益。

1、乙方以甲方名义从事与甲乙双方合作项目无关的活动；

2、乙方违规办学；

3、乙方违背本合同的有关条款；

六、本协议未尽事宜，由双方友好协商解决；协议履行过程中，如发生纠纷，双方协商解决，协商未果交于甲方所在地的人民法院处理。

七、本协议一式两份，双方各执一份，自双方正式签字盖章之日起生效，有效期一年，届时可优先续签。

甲方法人代表签字：_________乙方法人代表签字：_________。

单位公章：_________单位公章：_________。

日期：_________日期：_________

独家授权协议书模板通用篇四

甲方（授权方）：

法定代表人：

地址：

乙方（被授权方）：

法定代表人：

地址：

依据《中华人民共和国商标法》及有关法律规定，经双方在平等互利、诚实信用、友好协商的前提下，就甲方制造生产之_____产品所涉及的依法获得专利、商标、宣传品、证照等全部知识产权的保护达成如下协议：

第一条甲方同意乙方在其区域内代理销售甲方_______系列产品时，以_______公司或经营（销）部的名义在双方约定的区域内登记注册上述名称，并经营甲方产品。

第二条乙方确认甲方拥有_______产品及_______字号以及相关的知识产权均属甲方所有，乙方仅在授权时间及范围内使用。

第三条双方一致同意，乙方在甲方授权期内充分维护甲方的形象、信誉，并作好产品技术保密工作，不能将产品技术披露给第三方，不能有任何损害甲方利益的情况发生。

第四条本授予权协议自双方签订正式代理合同（另行签订）及期限为起始至终止。双方同意无论因何种原因不再继续合作时，本授权随即终止。

第五条双方同意，甲方收回知识产权授权时，乙方应交还全部技术文件、宣传品（资料）相关所有证照，同时在个月内变更企业名称，不再使用_______字样。在甲方收回授权后的年内，乙方不得经营甲方竞争双手的任何产品。

第六条乙方有下情况发生时，甲方有权随时可收回授权：

1.乙方未能专业为甲方代理产品时；

2.将甲方的知识产权擅自转让给他人使用时；

3.为甲方竞争对手销售产品或销售任何仿制产品时；

4.有事实证明其他对甲方的利益有损害的行为产生时；

5.代理合同期满不再续签或各种原因合作关系终止时。

第七条本协议的变更、续签及其它未尽事宜，经双方协商签订补充协议，补充协议具有同等的效力。

第八条本协议经甲、乙双方签字盖章生效。有效期______年。

第九条本协议由甲方向当地工商行政管理商标机关备案。

第十条本协议在履行过程中，如发生争执，经双方友好协商，协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第十一条本合同一式叁份，双方各执一份，交甲方所在地商标管理机关备案一份，每份具有同等法律效力。

甲方：________________ 乙方：________________

单位名称（盖章） 单位名称(盖章）

法定代表人或授权代表： 法定代表人或授权代表：

签订日期：年月日 签订日期：年月日

独家授权协议书模板通用篇五

经双方协商，就经销点授权事宜达成如下协议：

一、授权方将其所持有龙岩市新罗区东肖镇“泉州洪濑黑果鸡爪”经销点依法授权给加盟方。

二、加盟方同意接受授权龙岩市新罗区东肖镇“泉州洪濑黑果鸡爪”。

三、加盟方一次性支付授权方授权价格为人民币元。加盟方在本协议签订之日即年月日向授权方以现金形成一次性支付授权费元整。授权方不得再向加盟方索取任何其他费用。

四、经销点授权成功后，授权方不再享有店铺持有权利，店铺持有人为加盟方。

五、该经销点为授权方所有之后，因经营引起的债权债务一切法律责任均全部由加盟方承担，与授权方无关。

六、授权成功后，授权方不能以经销前持有人身份收加店铺，如中途收回店铺导致影响店铺正常营业及所造成损失均由授权方以实际损失进行倍赔偿。

七、授权成功后，授权方必须保证加盟方接手后的6个月内不会因为协议签订之日前销售记录受到任何处罚。因协议签订日之前销售记录而影响店铺正常营业，授权方必须全额退款加盟元。

八、授权方与龙岩“泉州洪濑黑果鸡爪”总代理签订的加盟协议，由本协议生效起，由加盟方享有加盟权利及履行义务。

九、本协议和授权方与龙岩“泉州洪濑黑果鸡爪”总代理签订的`加盟协议期限同步，在协议到期后，加盟方具有优先无条件续签的权力，并由加盟方与龙岩“泉州洪濑黑果鸡爪”总代理直接签订加盟协议书，无需再次缴纳加盟费，继续经营龙岩市新罗区东肖镇“泉州洪濑黑果鸡爪”经销点。

十、本协议一式两份，经双方签字后生效。按手印、签字、身份证复印件互换。附授权方与龙岩“泉州洪濑黑果鸡爪”总代理签订的加盟协议书。

授权方（签字）：___________联系电话：___________。

地址：___________联系电话：___________。

地址：______________________。

___________年_____月_____日。

独家授权协议书模板通用篇六

委托人：

姓名__________。

性别___。

年龄____。

身份证编号________________。

受托人：

姓名__________。

性别____。

年龄____。

身份证编号________________。

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

一、xxx。

二、xxx。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：(签名或盖章)。

独家授权协议书模板通用篇七

甲方（授权方） 乙方（被授权方）

条款如下：

一、商标

甲方拥有在广东省以内受到法律保护的.商

标、商业名称和其它一切标志，包括广告宣传中所使用之商号、标识

的独家使用经营权。

二、授权

甲方授权乙方在本合同生效期内，在产品中

使用甲方 品牌，包括：商号和商标（包括图形），以

及其他经营标识用于宣传、经营 产品。

三、使用范围

甲方许可乙方使用商标用于

四、双方的权利和义务

1、乙方须向甲方缴纳

2、甲方授权乙方免费使用

3、甲、乙双方各自独立承担民事责任，相互之间无归属关系。

4、甲方不参与乙方的经营、管理，乙方在经营品的过程中，应得利润收入归乙方所有。

5、乙方不得任意改变图形

或者其组合，不得超越许可的产品范围使用注册商标。

6、乙方在使用甲方授权品牌时，如引起的经营纠纷、债权债

务均由乙方自行承担。

四、合同的生效与终止

1、本品牌授权使用合同期限为___年， 自_____年_____月____

日起至_____年___月____日终止。本协议终止后，甲、乙双方如愿继

续合作，可延长合作期，由甲、乙双方另签协议确定。

五、其他

1、甲、乙双方如有争议时，应以协商形式予以解决。协商不

成时，双方可以在对甲方所管辖的人民法院提起诉讼。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，由双方签字、盖

章后生效，具有同等约束力和法律效力。

3、本合同履行期间若发生不可抗力因素，甲乙双方互相免除

发生不可抗力期间的违约责任。

甲方(签章) ____________ 乙方(签章)____________

联系电话______________ 联系电话_____________

日 期 ____________ 日 期 _____________

独家授权协议书模板通用篇八

甲方：

乙方：xxxxx家电维修服务部

为维护甲方产品的信誉，维护消费者权益，充分体现甲方“我们对每一件产品负责”的服务宗旨，经甲、乙双方平等协商，现就有关甲方产品的'售前，售中，售后服务事宜，达成如下协议：

1.甲方指定乙方为甲方营销区域授权维修方，对甲方在乙方区域消费者购买甲方产品提供客户接待、保修、维修、咨询服务。

2.乙方自愿接受甲方的指定，并根据本协议条款对甲方的产品提供客户接待、保修、维修、咨询服务。

1.甲方委托乙方在省市区域范围内，负责甲方在该区域售卖公司所有产品（烟机/灶具/消毒柜/龙头/压力锅/电磁炉/微波炉/净水器）的售后接待、咨询、保修和维修服务。

2.乙方仅为甲方的签约方，而不是甲方的代表，不能代表甲方制定保修条款及其他规定，只是代甲方在国家三包要求进行厨房电器的相应售后维修服务。

5.本协议的授权仅限于乙方上述区域的工作，乙方如有变化，应立即通知甲方，并由甲方决定是否执行原协议。

6.甲方不承担乙方在经营生产上的亏损、意外及法律的各种责任。

1.甲方向乙方提供免费的维修技术支持和与合作有关的电子版文件，进行业务指导，协助日常工作的管理，以及必要的技术培训。

2.甲方根据乙方汇款的备件保证金，给予乙方配比一定额度向乙方提供适量的原厂备件。

3.甲方按季度给予乙方符合甲方财务付款要求，按期足额向乙方支付保修人工费。

4.甲方提供的技术培训只是义务性的帮助乙方更好的完成工作，并不对乙方接受培训人员的理解和工作行为以及由此产生的任何直接或间接的各种损失承担责任。

5.甲方根据乙方人员的实际情况对技术优异的人员进行重点培养。

7.甲方有责任监督乙方服务质量及向甲方用户提供优质服务；并有责任监督乙方的管理是否符合甲方要求；同时实现国家所规定的三包条款。

8.甲方将每月对乙方的工作情况进行调查和回访，对乙方所服务的用户有权随时上门回访和电话回访。

1、乙方应严格遵守甲方产品“全国联保”的规定，在授权区域进行甲方产品的售后服务工作，同时应承担《部分产品修理更换退货责任规定》中修理者应承担的所有责任和义务。

2、乙方应具备服务专线电话，保证每日10小时以上（自早8：00至晚6：00）有人接听（包括节假日），另乙方应具备甲方如有急事能及时联络的通讯工具，如手机等。

3、乙方应具备必要安装、维修工具、交通工具及检测设备等上门服务的条件，以保证接到用户上门服务要求后做到辖区内24小时内上门服务；特殊急事10小时内处理完毕，不得以任何借口拒绝上门服务要求。

4、乙方在为用户上门服务时，应按甲方的规范服务要求和收费规定执行。主动出示甲方提供的《售后服务收费标准》和《配件价格表》向用户收费后必须开具有效收据或发票。

5、乙方在服务中必须维护甲方优质服务的声誉。上门服务要守约，不得刁难用户。

6、乙方应保证有足够周转使用的产品配件，不得在外采购其它零部件进行甲方产品的维修或将甲方零部件用于维修其它品牌之同类产品。

7、用户投诉至甲方，乙方在接到甲方服务通知后8小时内将处理结果反馈给甲方。

8、乙方在对产品维修过程中，应按甲方提供的维修技术进行操作，产品修复后要达到甲方的技术要求，并使用户满意，杜绝因维修技术问题导致二次维修。若由乙方原因导致产品在安装、维修时使消费者人身、财产遭受意外损失的，乙方应承担全额赔偿及法律责任。

9、乙方在维修时，不论保修期内还是保修期外，都必须详细填写甲方提供的维修工作单，定期接受甲方的审核，并不得有弄虚作假之事发生，否则，甲方有权按相关规定进行相应的处罚。

10、乙方在安装、维修后应请用户在维修工作单据上签字并详细填写联系电话等相关资料，资料填写不齐全者，甲方不予结算。

1.乙方向甲方缴纳（大写）元的备件保证。甲方将向乙方提供不超过保证金倍价值的备件作为乙方的初始备件库存，并可以与甲方周转调拨更换（保养好的指定配件）。

2.乙方承诺在维修甲方的产品时，保修期内产品的维修必须使用甲方提供的维修配件；保修期外产品的维修，在乙方与客户确定后，由乙方申请甲方得到确认许可后方可进行合理使用。

3.对于乙方收到20日以上的未使用的备件，乙方可以向甲方申请调换等值备件或退还甲方。甲方验收合格给予退换。

4.乙方必须在每月1日将更换下来的保内旧件返回甲方，经甲方验收合格冲抵保证金。

5.合作终止时，双方互相返还备件和备件保证金，如乙方返还的备件有所遗失或损坏，甲方将从备件保证金或保修费中扣除。

1．甲方有权监控乙方的服务质量，服务规范。如因乙方维修质量、服务规范等原因引起用户、加盟商向甲方投诉，经甲方调查属实，甲方对乙方予以书面或口头警告并责令整改，如整改不力出现第二次投诉，则对乙方按200元/次进行处罚。如由于反复被投诉或没及时反馈重大问题而造成甲方重大损失的，乙方除承担全部经济责任外，甲方有权在新闻媒体曝光该网点，并可单方面终止协议。

2．乙方店面装修使用甲方品牌形象（招牌、灯箱），须经甲方书面同意，并按甲方设计要求制作，否则，甲方有权责令乙方立即拆除。

3．甲方有权将乙方的维修费在乙方配件额度超额的情况下，把维修费转为配件保证金或配件购买款，具体转帐手续以“转配件款确认书”为准。

保密信息指的是双方所规定的，涉及到目前及将来商业活动的，不愿泄漏的信息。双方同意不向第三方泄漏诸如产品爆炸图、规格、维修技术资料等保密信息。

1.甲、乙双方均有权提前一个月，以书面形式通知对方终止本协议。

2.在协议终止后的一个月内，乙方必须全部归还甲方提供的所有备件，如有遗失或损坏，应照价赔偿。并向客户清还全部维修产品。

3.在上述第2点执行完毕后的15天内，甲方付清乙方的保修费，并返还备件抵押金。

1.本协议自20xx年月日生效，截止20xx年12月31日。在协议期满后，双方协商是否续约，如无书面通知向对方提出异议，则默认为同意自动续约。

2.本协议及协议附录包含了双方义务的全部内容，如需要任何变动，需经双方授权人员书面会签，否则视为无效。

3.协议与协议附录具有同样的法律效力。未尽事宜，由双方协商解决。

4.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

经办人：经办人：

负责人：负责人：

日期：日期：

开户行：

账号：

地址：

独家授权协议书模板通用篇九

甲方：

联系地址：

联系电话：

联系人：

乙方：

身份证号码：

身份证住址：

现住地址：

联系电话：

为了更好地扩展甲乙双方各自的业务领域和增加在各自领域的市场份额，经甲乙双方友好协商，就甲方独家代理及使用基于乙方所属的作品作品。具体作品见附件。

乙方授予甲方之权利包括：

1、在互联网业务（包括但不限于作品在线浏览、播放、下载等）及增值电信业务（包括但不限于个性化回铃音、振铃音、ivr、wap、短信、彩信、全曲下载、手机视频、手机内置等）上对乙方许可的作品独家进行开发和运营并就乙方许可的作品向第三方进行转授权的权利。

2、对基于乙方许可使用的作品进行翻录、翻唱、修改、改编、翻译等加工制作，对制作后的产品许可他人复制、发行、出租、通过信息网络向公众传播并获得报酬的权利。

3、代理乙方在作品著作权或邻接权等权益受到侵害时向侵权单位或个人追究责任并进行诉讼的权利。

甲方基于推广乙方作品的目的情况下，可以自行或授权合作伙伴在以下渠道使用乙方相关形象和作品，包括但不限于：

通过平面、电视及广播媒体、手机终端、音像制品等途径或载体进行推广。

通过flash、mv、视频等形式进行推广。

通过cd、dvd、卡带等载体，以专辑表面印刷或宣传单页等方式进行推广。

在网络广告、媒体广告、推广活动中使用授权内容（含乙方照片、mv等）。

使用乙方的肖像图片及相关资料制作宣传页、体验卡等宣传品进行发放。

除此以外，甲方没有其他业务的代理及使用的权限和义务。

1、甲方独家享有乙方作品在互联网及增值电信业务方面的开发和运营授权，。

2、甲方负责代理乙方作品在互联网及增值电信业务方面的授权，并有权利代理乙方对侵权单位追究责任并进行诉讼。

3、甲方负责对本协议指定代理及运营的作品制定出售价格及销售方式。

4、甲方在行使互联网及增值电信业务上的录音制作者权利时，不得擅自更改词、曲作者姓名，否则因此引发的法律纠纷，由甲方自行解决和承担全部责任。

5、甲方为推广业务需要时，有权在本协议第一条规定的相关渠道对乙方肖像及作品进行合理使用。

1、乙方保证其对提供给甲方的作品拥有合法权利（包括但不限于词曲著作权、录音制品邻接权、表演权、影音传播权、网络传播权等），并保证授权内容不违反任何法律法规，也不侵犯任何第三方的合法权益。对于授权内容中涉及的包括但不限于词、曲、编曲、重制、录制、表演等在内的著作权和邻接权、表演权及其他相关的权利，乙方保证其拥有完全权利或已通过合法渠道取得相关权利人的合法授权，有权授予甲方依照本协议约定进行使用。甲方根据本协议对该授权作品的使用无须另行取得任何第三人的同意和支付任何费用。如因授权不明引起的法律纠纷及法律责任由乙方承担。

2、乙方负责向甲方提供其所拥有附件和补充协议等一经甲乙双方签字即成为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方：

____年__月__日。

乙方：

____年__月__日。

独家授权协议书模板通用篇十

授权方名称：______卫视有限公司/中国国际电视总公司。

联系电话：____________________。

传真：________________________。

被授权方名称：________________。

地址：________________________。

邮政编码：____________________。

授权期限：_________________年。

授权频道名称：______卫视电影台频道被授权用户种类：批准接收单位。

用户所在地区：中华人民共和国节目语言：英语和汉语。

所用卫星名称：_____号卫星传播方式：连续直接播出。

被授权媒体：闭路电视系统授权性质：非独家性授权。

被授权终端数：_____间付费周期：按年度付费。

（以协议签署之日为计）。

每间每年单价：_____元人民币预先或押后付款：预付。

付款货币种类：人民币年度协议金额：______元人民币。

附加条款。

1．如授权方确信__________卫视电影台频道中任何节目片段的播放可能或是将会侵害他人权益，应有权临时撤消该节目或是通知被授权方采取措施，防止这类节目的转播。

2．授权方保留未言明授予被授权方的有关__________卫视电影台频道的一切权利。被授权方不得录制，复制和传播__________卫视电影台频道节目，用于本合同以外的目的。

3．被授权方同意，对于被授权方违反协议所造成的损失，授权方将不负任何责任，同时授权方的利益将不受损害。

4．本协议一经签署，在协议的有效期内，被授权方不得提出解除协议，协议到期时，被授权方如果决定不再续签协议，必须提前至少九十天通知授权方。

5．__________卫视电影台频道是卫星加密频道，需要专用解码器以接收和转播。授权方同意向被授权方提供一台专用解码器。

6．本协议及其附加条款及附件，是授权方和被授权方共同达成的具有法律效力的约定，一经正式签署，双方都应严格执行。

授权方签字：_____________。

职务：___________________。

被授权方签字：___________。

职务：___________________。

附件。

一、为确保新签约收视用户在协议起始日能接收到所需的节目，转播授权协议书签订后，签约方应在三天之内把解码器款汇至授权方指定的中国国际电视总公司帐户上：

授权方收到解码器款或见到付款凭证的传真件后，应在一周内将解码器送至当地的管理部门或接收单位。

二、解码器价格：________卫视电影台解码器价格为每台____________元。

三、________卫视电影台节目单价：________元人民币/年．房间，房间数不足_______间的用户按______间计价，房间数超过_____间的用户按实际房间数计价。

四、收视费汇款应在协议起始后的一周之内按所签协议的付款周期将收视费汇至中国国际电视总公司指定的银行帐户。

结算单位：___________________。

开户银行：___________________。

银行帐号：___________________。

独家授权协议书模板通用篇十一

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

一、**************

二、**************

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委 托 人： (签名或盖章)

年 月 日