自费隔离申请书模板范本 隔离减免申请书怎么填写(四篇)

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2023年自费隔离申请书模板范本一

身份证号码：___________

联系地址：___________

______编码：___________

联系电话 ：___________

email：___________

委托人代理人(或监护人)：___________

身份证号码：___________

联系地址：___________

______编码：___________

联系电话 ：___________

email：___________

受托人：___________中国______香港)留学生教育服务中______

为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：___________

一、服务项目及费用

第一条 委托人申请赴 (国家)留学;留学层级属 (初中/高中/本科/研究生/预科)。

第二条 委托人的服务费分两次支付给受托人，分别为一次服务费和二次服务费。本协议签订时，委托人需向受托人支付一次服务费。受托人在收到一次服务费、申请院校所需资料后，为委托人办理学校申请手续。受托人获得所申请的院校录取通知书时，委托人需向受托人支付二次服务费。受托人收到该款项及签证所需资料后，为委托人办理签证申请手续。委托人申请院校的数量及相应的服务费分别如下：___________(勾出并填写大小写金额)

□a类：___________受托人为委托人申请一所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

□b类：___________受托人为委托人申请两所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

□c类：___________受托人为委托人申请三所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

第三条 其他费用(以下费用委托人可以自行交纳，也可以委托受托人转交)：___________

a. 校方要求交纳的相关费用(院校申请费、留位保证金、学费、医疗保险费、住宿费、监护人费、接机费等)：___________由委托人按申请院校的要求交纳;

b.使(领)馆签证费：___________由委托人按递交签证时前往国使(领)馆具体要求交纳;

c.体检费：___________由委托人按前往国使(领)馆指定医院的要求交纳。

d.委托人如委托受托人代办公证，公证费由委托人按公证处的要求交纳;

e.以及交纳以上费用可能发生的银行手续费。

f.委托人如果委托受托人申请多于3所院校的录取通知书，每增加一所，委托人需另外支付受托人中介服务费，此费用无论学校录取与否，都不退还。具体参见《补充协议》。

二、受托人义务

第四条 提供信息

1. 受托人为委托人提供自费留学咨询服务，介绍拟留学国家教育制度和申请院校的入学要求、入学申请程序等基本情况。

2.结合委托人条件帮助委托人选择前往国的学校和课程。委托人选择的拟留学国家的院校名称如下：___________

学校1. 专业：___________

学校2. 专业：___________

学校3. 专业：___________

委托人获得其中任一所院校的录取通知书，即视为申请成功。若委托人需要延期录取通知书，双方协商一致后，受托人可为委托人按照拟留学国家院校及使馆规定办理延期手续，受托人不另收服务费。

第五条 申请入学

1.受托人帮助和指导委托人填写各类申请表格;协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。

2.受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第六条 办理签证

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证有关手续。

2.受托人收到委托人按委托人前往国驻华使(领)馆要求准备的全部申请签证材料后，应当在30个工作日内向委托人前往国驻华使(领)馆递交签证申请材料。如该使(领)馆在递交签证申请材料、送签时间有特别要求的，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。

3.若委托人签证申请被拒签，委托人需要再次办理签证有关手续，双方协商

达成一致后，受托人可协助委托人再次申请赴拟留学国家留学签证的有关手续,

受托人不另收服务费。

第七条 其他

1.受托人代表委托人与其所申请的学校及拟留学国家使(领)馆或移民局联系所有相关事务，拟留学国家使(领)馆或移民局指定需与委托人本人联系的情况除外;

2.若委托人需要受托人为委托人安排住宿，接机等服务，受托人可为委托人联系。

3.如委托人为18岁以下学生，应委托人及其代理人要求，双方协商一致后，委托人为受托人代为联系在拟留学国家的监护人服务;

4.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

三、委托人义务

第八条 委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第九条 委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

第十条 委托人应当自本合同签订之日起 15_______日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料交与受托人;若委托人无法在规定日期内提交，应与受托人协商，确定提交日期。

第十一条 委托人一经选择了相关的专业或学校，不应随意改动;如果委托人坚持更换已选定的专业或学校，由此引起的费用及损失由委托人负担;

第十二条 在留学申请办理过程中，如委托人和委托人担保人或家庭成员的地址、单位、收入等发生变化, 须立即通知受托人，以便受托人通知拟留学国家驻华使(领)馆或移民局;

第十三条 在留学申请办理过程中，如拟留学国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

第十四条 在留学申请办理过程中，如委托人拟留学国家驻华使(领)馆要求委托人进行面试，委托人应按要求参加面试。

四、违约责任

第十五条 委托人履行了合同、协议全部义务而未被所申请院校录取，委托人可凭校方书面通知向受托人主张退费。受托人根据委托人在本协议第二条所选择的类别，退还委托人一次服务费。

第十六条 委托人履行了合同、协议的全部义务却被拟留学国家驻华使(领)馆拒签的，委托人可凭使(领)馆书面通知向受托人主张退费。受托人根据委托人在本协议第二条所选择的类别分别退费：___________(勾出并填写大小写金额)

□a类：___________退还服务费共计 _______元人民币;

□b类：___________退还服务费共计 _______元人民币;

□c类：___________退还服务费共计 _______元人民币;

第十七条 委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

第十八条 委托人在合同、协议签订后因自身原因，要求解除合同、协议，则应承担全部违约责任，无权要求受托人退还服务费。由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

第十九条 受托人在协助委托人获得拟留学国家院校的录取通知书后，委托人无权要求受托人退还一次服务费;受托人在协助委托人获得拟留学国家驻华使(领)馆签证后，视为合同、协议履行完毕，委托人无权要求受托人退费。

第二十条 委托人通过受托人申请院校、办理签证过程中向所申请院校、驻华使(领)馆或政府部门交纳的费用，由委托人按照相关主体的退费规定向相关主体主张退费。受托人可以协助委托人进行有关的退费追索，但不负任何责任。

第二十一条 受托人在收到委托人退款所需资料(具体包括本合同和交纳服务费单据原件、校方或拟留学国家驻华使(领)馆的拒绝证明、委托人退费申请书)后，7_______个工作日内按本合同相关规定退费。委托人可以亲自办理退费手续，也可出具有委托人正式签字的委托书委托其他人代为办理退款，委托人必需在委托书中详细注明受委托人的姓名、性别、年龄、职业、与委托人的关系以及授予他(她)的权利等。受托人将通过银行汇款或以现金方式向委托人退款，并解除合同。所需银行汇款手续费由委托人负担。如委托人未在本合同有效期内提出退款要求，即视为委托人放弃。

五、不可抗力条款

第二十二条 在留学申请办理过程中，如遇任何不可抗力(如战争、外交纠纷、签证政策变化等)的影响，导致申请学校及办理签证延误或停止，受托人将不承担相关责任。但受托人可为委托人顺延办理。

本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱、签证政策变化等。

第二十三条 对不可抗力所造成的影响，双方应及时协商解决办法和补救措施。本合同对不可抗力事件，以及委托人及受托人双方影响范围之外的情况不负责，如由中国政府、中国大学、拟前往国大使馆、拟前往国政府、拟前往国院校等机构决定的事项。

六、适用的法律及争议解决方法

第二十四条 本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。

第二十五条 双方在履行本合同中如发生争议，应先由双方协商解决。协商不成，双方均可依法向相关人民法院提起诉讼。

七、合同的补充、变更、修改

第二十六条 对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。补充合同在双方签署后与本合同具有同等法律效力。

第二十七条 委托人所签订的表明委托人欲申请的院校、专业等意愿的书面意见，经受托人书面确认后，视为本协议的一部分，与本协议具有同等法律效力。一方未经对方书面同意，不得单方变更。

第二十八条 本协议所称"合同"是《自费出国留学中介服务委托合同》、"协议"是双方补充协议。

八、 其他

第二十九条 若委托人在合同、协议签订之日未满18周岁，则不具备完全民事行为能力，须由法定代理人或监护人在合同、协议上签字认可后生效。

第三十条 本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人签署，自签字、盖章之日起方可生效。

第三十一条 申请出国留学属委托人自愿，委托人在申请过程中发生的本合同没有提及的任何费用，如在此期间发生的生活费及由此产生的误工费、误学费等费用，在任何情况下都应由委托人自行负担，与受托人无关;若属于退款情况，则执行上述退款条例，委托人不再提出任何索赔要求。

第三十二条 本合同正本一式两份，具有同等效力，委托人与受托人各执一份。

第三十三条 双方履行本合同的权利和义务后，合同终止。

第三十四条 本合同委托人及受托人双方同意的附加条款：___________

委托人

身份证号码：___________

代理人(或监护人)

身份证号码：___________

受托人：___________)留学生教育服务中______(章)

经手人：___________

负责人：___________

2023年自费隔离申请书模板范本二

订立合同双方：

____，出版社，以下简称甲方;

____，以下简称乙方。

甲乙双方经协商一致，订立本合同，共同信守执行。

第一条甲方同意将乙方的《____》书稿列入甲方____年自费出版计划。

第二条乙方在__年__月__日前将完整的书稿交付甲方，并保证书稿质量，文责自负。

第三条甲方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿违反四项基本原则和有不健康内容，应在接到书稿的__个月内将书稿退还乙方，不予出版，本合同失效。

第四条甲方接到书稿__个月内完成其编辑加工，复审，终审，封面设计和版式设计，以后并承担校对、书籍订价及质量检查工作。

第五条乙方负责出书的全部费用，并按标准向甲方予付下列款项：

第六条乙方负责印刷，装订，保证书籍质量，出书15天内，按本合同第四条标准以书籍实际总码洋和字数向甲方结清各款项，并交甲方样书__册及全套纸型。

第七条本合同有效期限为__年，从__年__月__日至__年__月__日，甲方享有本书稿的专有出版权。

第八条违约责任

1.甲方未按本合同规定将乙方的书稿列入出版计划，应退还乙方的预付款，并向乙方偿付违约金__元。

2.甲方未按第四条规定完成书稿编辑等工作，每延期一个月，应向乙方偿付违约金__元。

3.乙方未按期向甲方交付书稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金__元。

4.乙方未按期向甲方交付预付款，每延期一个月，应向甲方偿付违约金__元。

5.乙方未按期向甲方结清各款项，应向甲方偿付未结清款__%的违约金。

第九条本合同如有未尽事宜，甲乙双方协商解决。

本合同正本一式二份，双方各执一份。

甲方代表：____

开户银行：____

帐号：____

乙方代表：____

开户银行：____

帐号：____

__年__月__日订

2023年自费隔离申请书模板范本三

甲方(著作权人)：

地址：

联系人：

邮编：

电话：

e-mail:

作品名称：

署名：

字(行)数：?字(行)

插图：?幅

第一条?甲方委托乙方全权代理甲方作品在中国xx地区简体字版出版事宜。

第二条?甲方的作品不得含有下列内容：

(一)_____确定的基本原则;

(二)危害国家统一、主权和领土完整;

(三)危害国家安全、荣誉和利益;

(四)__________，侵害_____风俗习惯，破坏_____;

(五)泄露_____;

(六)宣扬淫秽、_____或者渲染暴力，危害社会公德和民族优秀文化传统;

(七)侮辱或者诽谤他人;

(八)法律、法规规定禁止的其他内容。

第三条?甲方如侵犯他人著作权，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损?失，乙方可以终止合同。

第四条甲方的作品如含有侵犯他人名誉权、肖像权、姓名权等人身权力的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。

第六条?乙方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿有政治问题或不健康内容，以及其他问题，应在接到书稿的?1?个月内将书稿退还乙方，本合同失效。

第七条?乙方在签订本合同并收到出版费用?1?个月内，完成编辑加工、送出版社三?审、封面设计和版式设计等工作。

第八条?乙方在领取出版社准印手续后，?2?个月内完成出版任务，将样书交送甲方。?乙方：墨客自费出版工作室?地址：?联系人：?邮编：?100083?电话：?e-mail:moke_

第九条?本书共?万字、?印张，甲方要求印刷?册。由?出版社出版。

第十条?乙方向甲方收取代理出版费用，经营额在?2?万以内的每书收取?1000?元，在?2?万元以上的收取经营额的百分之十。

第十一条?合同签订后，甲方需支付出版管理费?元，制作印刷费用?元，代理费?元，共计元。出版费用打入乙方账户后，乙方启动出版程序。

第十二条?本书装帧印刷标准：封面?克铜板纸，正文?克?纸，黑白?/?彩色印刷，平装?/?精装。

第十五条?双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成将争?议提交_____机构_____(向人民法院提起诉讼。)

第十六条?本合同自签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份为凭。

甲方(签章)：?乙方(签章)：

年?月?日?年?月?日

2023年自费隔离申请书模板范本四

甲方：__________

乙方：__________

为了维护合同当事人的合法权益，依据《民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：风险提示：委托合同中要明确约定委托事务，应对期限进行明确约定。委托合同可以是有偿的，也可以是无偿的，若委托合同是有偿的，因受托人给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。

但是，因委托人自己指示不当或其他过错致使受托人遭受不应有损失的，该损失由委托人自行承担;若委托合同是无偿的，因受托人的故意或者重大过失给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。

一、服务项目及费用

1、委托人申请赴________________(国家)__________________(院校外文名称，以外文为准)__________________(院校中文名称)留学，就读_________专业，留学类别属_________(学历或非学历教育)。

2、受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。

3、委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币________元，其中包括__________________等。

4、支付方式为___________________________。

二、受托人义务

1、受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。

2、受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。

3、受托人应当向委托人介绍留学层次(属于就读所在国的高中、预科、专科、学士学位、硕士学位等)及就读专业的详细情况。

4、受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目、收费标准和缴纳费用的办法。

三、申请入学

1、受托人协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。

2、受托人代为委托人办理入学申请手续。

3、受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。

4、受托人对委托人委托的留学申请，应当在年月前取得委托人申请留学院校的录取通知书。

如到期不能完成(包括校方签发的录取通知书与委托人原申请的学校、院系及专业等不一致)，受托人应当在年月前，向委托人退回中介服务费人民币(大写)__________________元。

5、受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

四、办理签证

1、受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。

2、受托人收到委托人按委托人前往国驻华使(领)馆要求准备的全部申请签证材料后，应当在_________个工作日内向委托人前往国驻华使(领)馆递交签证申请材料。

如该使(领)馆在递交签证申请材料、送签时间有特别要求的，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。

五、其他

1、如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同中介服务费中标明。

2、受托人收取委托人的中介服务费，应当为委托人开具有效发票。

3、受托人收取的中介服务费以外的其它费用，应为委托人出具有效发票或盖有企业财务专用章的收据，并在本合同终止前，将收据换为有效发票。

4、如受托人代委托人向国外院校缴纳报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的符合法律要求的证明文件。

5、受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。

除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

六、委托人义务

1、委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

2、委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

3、委托人应当自本合同签订之日起日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料交与受托人。

4、在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

5、在留学申请办理过程中，如委托人前往国家驻华使(领)馆要求委托人进行面试，委托人应按要求参加面试。

七、违约责任

1、受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。

2、受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人应向委托人退还中介服务费人民币(大写)__________元，并在年月前，负责追回(或先行给付)委托人向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

3、受托人为达成本合同目的而向委托人提供虚假文件材料，除全额退还中介服务费外，还应按中介服务费的_________%的人民币，作为违约金支付给委托人。

4、受托人未能在约定的时间内为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人，受托人应按本合同规定承担违约责任。

如委托人要求继续履行，受托人应负责在年月前为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，并向委托人支付迟延履行违约金人民币(大写)__________________元。

5、委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

6、由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

7、委托人因自身原因，要求解除合同，按以下办法处理：

(1)委托人已向受托人提供入学申请材料，受托人尚未向外方送交该材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写)_________元。

(2)受托人已向外方送交了委托人入学申请材料，委托人尚未得到申请留学院校的录取通知书，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

(3)委托人获得入学录取通知书后，要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

(4)受托人尚未向拟留学国驻华使(领)馆递交委托人签证申请材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

(5)受托人已向拟留学国驻华使(领)馆递交了委托人申请签证材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写)_________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

八、不可抗力条款

1、因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。

当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱等。

2、当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当立即通知对方，说明不可抗力的发生日期、事件性质，预计持续的时间及对该方履行本合同的影响，并应当自不可抗力发生之日起____日内提供证明。

3、对不可抗力所造成的影响，双方应及时协商解决办法和补救措施。

因不可抗力不能履行合同的一方，应尽力采取合理措施减轻可能给对方造成的损失，否则应对由此而扩大的损失承担赔偿责任。

九、适用的法律及争议解决方法

1、本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。

2、双方在履行本合同中如发生争议，应先由双方协商解决。

如协商不成，同意按以下第_________种方式解决。

(1)提交_________仲裁委员会仲裁。

(2)依法向_________人民法院提起诉讼。

十、合同的补充、变更、修改对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。

甲方：__________

乙方：__________

时间：__________