2023年安全协议书职高学生汇总(优秀10篇)

通过总结，我们可以发现在学习和工作中需要改进的地方，为未来提供更好的指导。考虑到所总结的内容的要点和关键；通过阅读这些总结范文，我们可以了解到不同人的成长经历和思考方式。

安全协议书职高学生汇总篇一

乙方：

乙方(学生)责任

一、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，企业行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(一)在学生返企、离企途中发生的;

(二)在实习后、节假日等企业工作时间以外发生的;

(三)各种情形的自杀伤亡者;

(四)企业履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;

(五)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自企业外突发性的损害;

(六)学生应按企业指定地点食宿，在实习点外食宿和购买零食吃造成意外后果的，企业不承担责任。

(七)其他在企业管理职责范围外发生的;

二、学生或者学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：

(二)学生行为具有危险性，单位已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;

(四)学生或者学生监护人有其他过错的;

(五)自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(六)学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;

(七)自行外出郊游而伤亡者;

(八)私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九)擅自离开实习点出走，下落不明或伤亡者;

(十)吸毒引起的伤亡者;

(十一)学生假期间出现的伤亡事故;

三、学生在实习期间饮酒、打架斗殴、偷盗、私自乱接电、外出游泳等其他不良行为造成不良后果，责任由学生自行负责，单位有权利辞退：

四、学生在实习期间未按学校、企业的`工作操作要求进行操作，造成的事故及后果由学生本人自行负责：

五、学生若在此期间亡故，学校必须及时通知家长来企处理善后事宜，一般在事后五日内处理完毕。逾期企业可酌情自行进行善后处理：

六、学生在实习结束后所发生的一切伤亡事故，企业均不承担任何责任：

七、安全事故发生后，学校、企业应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼：

甲方(实习单位)责任

一、学校根据单位(企业)的需要，同意推荐实习生，到单位(企业)参加定向实习工作。单位(企业)提供实习场地和选派技术骨干担任实习指导教师。

二、实习期间单位(企业)负责对学生进行教育、培训和管理。由单位(企业)根据实习生的个人情况及单位(企业)需要，统一安排实习岗位。

三、实习期满时，单位(企业)对学生在实习期间的表现作出实习鉴定。并将学生实习情况如实反映给学校。

四、学校实习生实习期间如严重违反单位(企业)规章制度，不能胜任本职工作，单位(企业)有权提出更换人员或结束实习。

五、实习期间的福利待遇单位(企业)根据实际情况予以适当发放。

六、在实习期间单位(企业)保护学生的安全，发生非工伤意外事故，则按法律规定由过错人承担相关责任。

七、学校实习学生要自觉遵守国家的各项法律规定及学校实习规章制度，并服从单位(企业)的管理和工作安排，如因学生个人不服从管理或安排造成协议不能按期执行或其他意外，单位(企业)有权辞退学生。

八、用人单位应负责学生实习期间的安全教育和管理。

九、用人单位不得向学生提供机动车辆，以免学生受到伤害。

本协议由双方签字或盖章后生效。

年 月 日

乙方：(学生)

年 月 日

安全协议书职高学生汇总篇二

为了确保学生在校期间的人身安全，健全学校教育—家庭教育—社会教育一体化，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规，结合我校实际，特签订本安全协议书：

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担责任。

3、学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生不得在校内滞留。

4、教职员工履行教育职责，对学生进行正常的批评教育，不得体罚和变相体罚。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人。

6、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责。

7、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，由肇事者承担责任。

8、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育。

9、严格做到“四不准”即：不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。

10、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害的，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

11、本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。

学生姓名：______________

班主任签字：________________

学生监护人签字：_________

学校盖章________

年_____月_____日

安全协议书职高学生汇总篇三

甲方：联系电话：

乙方：班学生：家长姓名：

家庭详细住址：联系电话：

租（借）住房屋详细地址：

房主姓名：房主联系电话：

（以上由学生本人如实填写）

为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生和家长的申请要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。

1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。

2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。

1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。

2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色淫秽书目、录相；不上网、不抽烟、酗酒；不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。

3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。

4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。

四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。

本协议自签字之日起生效，（一式两份，学校及家长各执一份）。

学生签名：家长签名（手印）：

租住地监护人签名：

年月日

安全协议书职高学生汇总篇四

乙方出于本人自愿，申请寒暑假留校学习、住宿和生活，得到甲方同意。甲乙双方就乙方在寒暑假留校期间的有关事项达成协议如下：

一、乙方应遵守学校有关学生住宿的各项规章制度，不得擅自到校外租房住宿，不得无故晚归或夜不归宿，不得在宿舍内违章使用电器，生火做饭，不得私藏刀具或易燃、易爆等危险物品，不得男女混宿，不得擅自带外来人员到学生宿舍住宿。

二、乙方不得擅自到校内外水域或未开放的游泳池游泳，不得酗酒或做出其它违法违纪的行为。

三、乙方应积极遵守学校计算机网络的有关管理法规、规定，不得组织或参与网上违法、犯罪活动。

四、乙方应自觉维护学校的稳定，不得参与危害学校和社会稳定的活动（如传销组织、xx功及其它邪教组织），不得做出有损学校声誉或危害国家、社会、学校和他人利益的行为。

五、乙方在校或外出应注意人身和财产安全的自我保护，严格遵守学校和国家的各项安全规章制度，由于个人过失或过错，导致人身、财产安全遭受损害或产生其他不良的后果，由乙方自行承担，甲方不负任何责任。

六、乙方应服从学校的教育、管理，到校外打工或从事相关活动的应到学校保卫处、院（系）学工办、学生宿舍管理中心登记，留下个人通讯方式等信息。

七、乙方应在取得卫生许可证的食堂、餐馆及其它饮食场所或销售食品的地方用餐、购买食品，注意食品卫生及安全。

八、乙方应严格遵守国家各项法律法规和学校的有关消防、治安、卫生等方面的具体规定。

九、乙方违反上述禁止性条款，由此发生的一切后果由本人承担。

十、根据有关勤工助学的规定，乙方经个人申请，经过乙方审批同意的'，甲方为其提供一定数量的假期勤工助学岗位，为其参加社会实践及锻炼提供机会，并给予一定的经济资助。

十一、甲方法定代表人授权各系主任或书记（副书记）作为本协议甲方代表。本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，具有同等效力。

甲方（公章）： 乙 方（学生）：

甲方代表： 乙方身份证号码：

年 月 日 年 月 日

安全协议书职高学生汇总篇五

安全对于我们来说是至关重要的，下面本站小编给大家带来aa，供大家参考!

年级：选学科目：学生姓名：

为了使您的孩子在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全。

协议书。

”，具体协议如下：

1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。

2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。

3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。

4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。

5、学生在校期间如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。(这个地方不好，大家想一下怎么改下，尽量不要往自己身上揽责任)。

如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。此协议书自正式开课起生效，有效期至停课。

学校负责人签字：学生监护人签字：

二〇xx年x月x日。

甲方:共青团日照职业技术学院委员会。

乙方:参与暑期社会实践学生个人。

丙方:乙方所在院部根据院团委。

20xx年。

工作计划。

今年院团委将继续开展暑期大学生社会实践活动.三方经充分协商就学生暑期社会实践中的安全事宜达成如下协议:一三方应共同遵守日照职业技术学院20xx年大学生暑期社会实践工作的有关规定.二甲方做好学生暑期社会实践的组织协调和安全教育工作.三丙方应协助甲方对乙方进行安全教育并制定切实可行的安全防患方案.乙方应主动接受甲方和丙方开展的安全教育.四乙方在实践过程中应注意交通安全注意防火防盗防溺水防意外事故等若因乙方不慎而危及人身安全产生一切后果应有乙方自行承担全部责任.以上条例经双方协议签字之日起即可执行生效共同遵守.

甲方:乙方:丙方:。

年月日年月日年月日。

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。住校生原则上只能在规定时间才可出校，若自行外出或擅自离校造成的事故者，责任自负。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日学生自行滞留学校或自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。

6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教职工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分和经济处罚。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

7、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担相应责任;因学生不听指挥，违反有关规定，自己造成意外伤害的，由学生承担责任;他人造成伤害的应由他人承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

10、严禁学生熄灯后在寝室、教室点蜡烛，否则，因此发生的损害事件，由学生自己负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险而不制止的，学校承担部分责任。

11、学生应按学校指定地点食宿，在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按有关要求和学校签订的。

责任书。

履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

12、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育;若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任;学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责;他人故意造成的，由他人负责。

13、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校应积极采取措施，防止事故扩大，事后应积极配合家长向保险公司申请索赔(限入保的)。

15、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。

该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方(盖章)：班主任(签字)：

乙方(学生)：学生监护人(签字)。

安全协议书职高学生汇总篇六

学校与家长的安全协议书为更好地调动学生家长参与学校管理的积极性，使家长与学校各尽其责、相互配合，共同保障和促进学生的健康成长，同时为了增强学生安全防范意识，确保学生健康成长，根据上级《关于进一步加强学校安全工作的紧急通知》，以及《中小学安全工作条例》精神，进一步落实安全工作责任制，按照“谁主管，谁负责”的原则，学校与家长、学生签订如下协议：

1、学校的校舍、场地、其他公共设施以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的。

2、学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患而未及时采取措施的。

3、学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准要求的。

4、学校教师或者其他工作人员体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的。

1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。

2、随意攀高、翻越围墙，摇晃体育器械，拆毁公共设施。

3、购买不合卫生安全标准的食品，吃不清洁的食物。

4、来校与回家的途中，未经学校同意，私自在外住宿的。

5、违反校纪校规，不听从安排，在校内外打架斗殴。

6、不遵守交通规则，乘坐超载和未投保的客车、无牌无证车辆，乘坐报废车、农用车等非客运车辆。

7、违反交通法规私自骑车上路的。

8、私自携带和玩刀具和易燃易爆物品的。

9、节假日私自进入游戏厅等娱乐场所的`。

家长签名：

20xx年月日

学生签名：

20xx年月日

校长（班主任）签名：20xx年月日

安全协议书职高学生汇总篇七

丙方:乙方所在院部根据院团委。

20xx年工作计划,今年院团委将继续开展暑期大学生社会实践活动.三方经充分协商,就学生暑期社会实践中的安全事宜,达成如下协议:一,三方应共同遵守日照职业技术学院20xx年大学生暑期社会实践工作的有关规定.二,甲方做好学生暑期社会实践的组织协调和安全教育工作.三,丙方应协助甲方对乙方进行安全教育,并制定切实可行的安全防患方案.乙方应主动接受甲方和丙方开展的安全教育.四,乙方在实践过程中应注意交通安全,注意防火,防盗,防溺水,防意外事故等,若因乙方不慎而危及人身安全,产生一切后果应有乙方自行承担全部责任.以上条例经双方协议签字之日起,即可执行生效,共同遵守.

甲方:乙方:丙方:。

年月日年月日年月日。

安全协议书职高学生汇总篇八

为了减少在校学生意外伤害事故的发生，增强孩子的安全防范意识和自护自救能力，做到学校、家庭安全教育双管齐下，确保您的孩子高高兴兴上学，平平安安回家，经协商双方达成如下安全教育与管理协议：

1、把对学生的安全教育和安全管理放在重要的位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、游戏、用电、防火、防溺水及集体活动的安全教育，提高学生安全意识，增强自我保护能力，防范于未然。

2、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，消除安全隐患。

3、发现学生人生安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合保护学生的人生安全。

4、对旷课、缺勤的学生，班主任应尽量及时与家长取得联系。

5、加强对住校生的管理，对夜不归宿、随意乱跑、不假而走的住校生，管理人员或班主任要及时告知家长或监护人。

6、学校组织学生参加教育教学或者相关活动，应负责对学生进行相应的安全教育和可预见范围内必要的安全防范措施，并制定安全预案。

7、适时向学生、家长或监护人告知学校重大活动的安排情况及安全注意事项。

8、对学生擅自离校等与学生安全直接相关的信息，学校发现或者知道，应及时告知学生的监护人。及时告知后，该生因脱离监护人的保护而发生伤害的，由监护人自己负责。

1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

2、督促子女自觉遵守学校作息时间，及时掌握孩子上学前、放学后的行为动态，教育学生不允许在上、放学的路途中玩耍，做不安全的游戏，更不许打架。否则责任由学生家长或监护人承担。

3、经常对子女进行交通、参加活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。

4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动（如外出游泳、攀高、郊游、进入“网吧”等），发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生。

5、禁止子女做有可能伤害自己或他人的游戏，制止子女携带易燃、易爆、易伤人及管制刀具入校，防止意外事故的发生。否则家长或监护人承担监护责任。

6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒、打架等不良现象应予以严肃批评指正，并加以管教。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

8、教育子女不得私自离校，子女因家里有事，希提前或中途离校的，家长或监护人应当面向班主任提出申请或提出书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长或监护人自负责任。

9、学生若患有先天性疾病或其他疾病、有特异体质、容易产生病发症等情况，应及早告知校方（相关情况），以便给予一定照顾。否则由家长或监护人自行负责。

10、学生在校行为具有潜在危险性，校方已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，引发伤害事故的，家长或其他监护人应履行相应职责，承担相应责任。

11、要求一至三年级学生家长尽量接送，四至六年级学生如果家庭离学校较远，也要接送，以保证孩子的路上安全。出现恶劣天气时，家长或监护人要亲自将学生护送到校门口（或到校门口接），保证其孩子上学及放学的人身安全。监护人要对住校学生进行安全教育，预防不测。

12、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女在校外的一切安全由家长或监护人负责。

13、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。

尊敬的各位家长，为了保证孩子的安全，保证孩子们的健康成长，让我们家校并肩携手，齐心协力，将安全教育与管理工作做在前面，把事故消灭在萌芽之中。

单位：仪陇县柳垭镇小学校（盖章） 班主任 （签字）：

班级： 学生姓名（签字）： 监护人（签字）：

____年____月____日____年____月____日

安全协议书职高学生汇总篇九

学生社团外出活动安全承诺书鉴于有机会在(时间)参加比赛及其相关活动(以下统一简称为活动)，本人_________(若是未成年人，则为该未成年选手的法定监护人)以自己的名义(或代表该未成年选手)声明如下：

4、承诺不会就人身或财产损失向目前就读学校厦门大学嘉庚学院以及院系等提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。

本人保证已阅读和理解并自愿作出上述声明。

学生姓名：____________

身份证件号码：___________________

参赛当日年龄：__________

签字：_____________

日期：__________

安全协议书职高学生汇总篇十

乙方：

安全问题是实习中要注意的首要问题，乙方必须本着对自己高度负责的精神认真自觉地接受安全教育，提高自己的安全素质、提高自我防护能力，使自己在工地上作到“三不伤害”（即实习中不伤害别人、不伤害自己、同时自己不被别人伤害），这对于确保自己的人身安全和实习的正常进行至关重要。

一、甲方在学生离校前，有义务将《陕职院建筑工程学院毕业实习安全教育规定》（建院【xx】第4号）下发给大家。

二、乙方进入施工现场前，有义务接受企业的安全三级教育并遵照执行。

三、乙方在实习期间应遵守国家的有关法律和单位的规章制度，特别是安全规章制度。

四、乙方在实习期间由于不遵守安全规章制度，所造成的一切后果由乙方本人负责。

此协议，正本一式两份，甲乙双方各执一份。副本一式三份，学生科、教学科、辅导员各执一份，正副本具有相同的法律效力。

甲方（学院签章）

乙方：

代表（辅导员）：

日期：

日期：