房屋火灾受损申请书怎么写 火灾损失鉴定申请书(九篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

房屋火灾受损申请书怎么写一

为了保证我村火灾隐患排查整治全面有序地开展，村领导认真研究，成立了以村支书陈孝平为组长，村主任孙长青为副组长，治保主任梁世能、会计王品岳为组员。

根据白杜工作站的排查整治方案结合我村实际，认真拟定了整治方案，并按照方案的要求，由村领导小组成员对全村住房进行认真的摸底、排查，重点放在农村危房、明显危险地段、外来人员出租房等人员密集场所；老旧房屋；老旧电线；仓储场所以及劳动密集型的企业和小作坊、小工厂等。消防（消防栓）是否安装，是否能够使用。要求检查当场签字，有书面资料，排查仔细，台账清楚，做到及时整改。

经过排查，虽然我村的绝大部分群众都有必须的消防意识和火灾防范知识，但很有限，以上所排查出的各种隐患也充分说明了这一点，对排查出的问题大多数很快采取相应措施进行了整改，但有的问题解决起来较难，如村民老、旧房屋中的用电线路，有部分村民的房屋存在线路陈旧、易发火灾的问题，而这些村民经济潜力有限，又不愿单独更换电线；需要相关领导和部门共同努力才能实现彻底整改到达整治效果。

1、半亭自然村部分民房存在电线老化现象，

2、里岙自然村部分民房存在电线老化，漏水现象

3、水塔地自然村部分民房存在电线老化现象，

五、今后消防工作努力的方向

我村将在今后的消防工作中，继续认真落实各项消防安全措施，加大宣传教育力度，经常进行检查督促，个性是火灾高发期组织力量不间断地对重点安全隐患地点进行整废，力争不发生消防安全事故。

房屋火灾受损申请书怎么写二

甲方：_______________

乙方：_______________

为明确双方本次赠与房屋行为的权利义务，甲乙双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律法规，制订本协议，以资共同遵守。

第一条甲方决定将位于________________的房屋一套，建筑面积_____________平方米无偿赠与给乙方;乙方同意接受此赠与。

第二条甲方保证其对上述房屋拥有所有权。房屋赠与合同第三条甲方保证本次赠与并无任何恶意，而且已将其所知的一切包括瑕疵在内的注意事项告知乙方(但甲方不保证本次赠与物完全无瑕疵)，否则，愿意对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。

第四条应甲方的要求，乙方保证将房屋不用于违法事项。

第五条乙方违反第四条的约定，甲方有权收回上述房屋。

第六条在本协议生效后，甲方应在_____________日内向乙方移交上述房屋;并应在_____________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。

第七条乙方无须向甲方支付任何费用，但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由乙方负担。

第八条违反本协议的约定为违约行为，应承担违约责任。

第九条违约方应向对方赔偿一切损失。

第十条本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。第十一条本协议在双方签字后生效。

甲方：_______________(签字)_____________乙方(签字)：________________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

附件

房产赠与证明书

兹证明_____________于_____________年_____________月_____________日来在我的面前在前面的赠与书上签名(或盖章)。

单位：_______________

证明人：____________(签字)

_____________年___________月___________日

房屋火灾受损申请书怎么写三

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方经过友好协商，在诚信、自愿、互利的基础上达成下列协议，并承诺共同遵守。

第一条：_________________甲方将按规定其享有的住宅区__________号楼房屋认购权免费转让给乙方，该房屋建筑面积m2(实际面积以，甲方认购条件的规定为准)，房屋楼层届时由抽签决定。

第二条：_________________购房款以及因购买房屋所产生的其它一切费用均由乙方支付。车库、车位，底下车位的认购权一并归乙方。

第三条：_________________甲方的权利和义务

1、甲方不再因为房价的变动而收回免费转让权。

2、甲方在乙方缴纳和办理房屋相关手续的过程中本着有好的原则，帮助乙方进行办理。

第四条：_________________乙方的权利和义务

1、乙方在规定的时间内，缴纳首其购房款15万后获得约定房屋的认购权。

2、房屋以后的价格变动和甲方没有任何的关系。

3、乙方在缴纳第二笔房款时，如遇不能更名的情况下。乙方不能以甲方的名义进行贷款。

第五条：_________________其它事项

1、在履行协议期间，甲、乙双方均应遵守协议秘密，不给对方造成不必要的影响或麻烦。

2、本合同适用于中华人民共和国法律、法规。甲、乙双方在履行本合同过程中若发生争议，应协商解决。协商不能解决的，依法向人民法院起诉。

3、甲乙双方都有及时提醒对方履行本协议的权利和义务。本协议经甲、乙双方签字后生效，双方按本合同之规定履行，所履行的权利、义务完成后，本协议即行终止。

4、其它未尽事宜，在不违反本合同原则的前提下，可订立补充条款或补充协议，甲、乙双方订立的补充条款和补充协议及附件为本合同不可分割的一部分。本合同及其附件空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。

5、本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份。

甲方签字：_________________乙方签字：_________________

身份证号：_________________身份证号：_________________

电话号码：_________________电话号码：_________________

签订日期：_________________签订日期：_________________

房屋火灾受损申请书怎么写四

赠与人(甲方)：__ ，身份证编号：__。

受赠人(乙方)：__ ，身份证编号：__。

甲方是乙方的__，为赠与房屋，甲、乙双方经协商一致，签订如下房屋赠与合同：

一、甲方(系__关系)自愿将共有的坐落在

，产籍号：__号，建筑面积：__平方米私有房屋无偿赠与给乙方。甲方保证赠与给乙方的'是上述房屋的全部所有权，并免遭任何第三人追索。

二、上述赠与房屋交接时间__年__月__日，赠与房屋交接前的债权债务由甲方负责，赠与房屋交接后的债权债务由乙方负责。

三、乙方自愿接受上述房屋全部产权，并保证在房屋交接之日起3个月内办理房屋产权变更登记手续。办理上述房屋产权变更登记的税及相关费用由__方负责。

四、其它约定事项;

五、本合同公证后生效，如任何一方违约，违约方依法赔偿守约方因此造成的实际损失。本合同发生争议，甲、乙双方可以协商解决，协商不一致时，可以到鞍山市仲裁委员会申请仲裁或到房产所在地法院起诉。

甲方(赠与人)签名：

乙方(受赠人)签名：

合同签订地点：__合同签订时间：__年__月__日

房屋火灾受损申请书怎么写五

1、培养幼儿初步的自我保护意识。

2、让幼儿了解火灾发生的几种原因，懂得如何防范。

3、初步掌握几种自救逃生的方法及技能，提高自我保护能力。

4、锻炼幼儿遇事不慌、不怕危险困难的勇敢精神，能够保护自身安全。

5、考验小朋友们的反应能力，锻炼他们的个人能力。

课件、图片、玩具、毛巾、电话、几种防火安全标志。

1、从一些物品中找出幼儿不能玩、易引起火灾的东西，激发幼儿的.活动兴趣。

2、观看图片，引导幼儿说出火灾的危害。火不仅能烧毁房子，烧伤人，还会烧毁森林，污染空气。

3、通过图片，引导幼儿说出预防火灾的方法，认识"防火"标志。

①预防火灾，小朋友们不能随便玩火。

②蚊香不能靠近容易着火的物品。

③不能随便燃放烟花爆竹。

④小朋友不能玩未熄灭的烟头，见了没熄灭的烟头应及时踩灭。

⑤认识"严禁烟火"的标志。

4、简要说出火的用途，消除幼儿惧怕火的心理压力。

5、让幼儿初步掌握几种自救逃生的方法与技能。

万一着小火了怎么办？着大火了呢？困在房间里？公共场所着火怎么办？教师：首先要打119报火警。冷静地查看起火原因、火势的方向，并在未形成大的火势时，选准逃生路线。火势不大，要当机立断披上浸湿的衣服裹上湿毛毯、湿被褥，勇敢地冲出去，千万别披塑料雨衣。在家里，要舍弃屋中财物出逃，以自身生命安全为重。从烟火中出逃，要尽可能用湿毛巾或湿衣物（不能太湿，因为太湿会使人接触烟雾后窒息）捂住口鼻，以免吸入烟雾和有害气体被熏晕。逃离时头脑要保持清醒，想清楚路线，以免乱闯乱钻，耽误了时机。尽可能俯身行走或爬行，在贴近地面30厘米的地方即可。开门时，可用衣物包住手，以免被烧热的门把烫伤。如果身上着火，千万不要跑动，否则会因跑动带风而助长火势。应就地翻滚或用东西拍打，直到火灭。躲避烟火不要往阁楼、床底、橱内钻。从失火的高层建筑中出逃，不能乘电梯，因火灾发生时会断电。如果楼梯已被浓烟或大火封锁，千万不要硬冲过去。

不要随便跳楼，可以在阳台上等待救援，并要封住门窗，以防火袭阳台。实在无路可逃，应该立即进入没被火灾威胁的房屋，紧闭门窗，往地上泼水，等待救援。

如果已没有别的出路，必须从较高的楼层跳下时，可以迅速把床单等结实的布或绳绑在一起，一端绑在窗上或阳台上，从上面慢慢滑下来。

看到救护人员时，要大声叫喊或边喊边摇动色彩鲜艳的衣物。救援人员来到后要服从命令听指挥。

6、游戏："安全防火自救"游戏。通过游戏培养幼儿遇火不惧怕、不慌张，提高幼儿防火自救的能力。活动延伸：认识标志，设计标志。让幼儿为不同的场所设计并张贴相应的"禁止烟火""当心火灾"等标志。

活动开始，让幼儿主动探索、寻找日常生活中不能随便说的易引发火灾的物品，并让幼儿自主地说出不能玩的原因。体现《纲要》理念，发展幼儿语言表达能力。活动中，通过看火灾录相及贴近幼儿生活经验的几个片断，使幼儿在大脑中形成表象，并让幼儿通过观察、思维、想象，自主做出判断，丰富幼儿安全防火知识，从小培养安全意识，为幼儿一生可持续性发展打下坚实基础。最后，采用游戏形式，让幼儿在游戏中学会自救知识、技能。总之，在整个教育活动中，坚持面向全体，尊重、关注每个幼儿，给所有幼儿提供开放的环境，同他们一同探索，始终做幼儿的支持者、参与者、引导者、合作者，丰富了幼儿防火知识，提高了自我保护能力。当然，活动也存在一些不足，如对中班年龄普遍偏小的特点，把握不到位，活动难度稍有些偏大。在引导幼儿自主探索、互助合作方面的能力有待进一步提高等等。

房屋火灾受损申请书怎么写六

甲方(卖方)：_________________

身份证号码：_________________

电话：_______________________

乙方(买方)：_________________

身份证号码：_________________

电话：_______________________

甲、乙双方就房屋买卖事项，经协商一致，达成以下协议条款：_________________

一、甲方自愿将坐落在_____________市_____________区___________________楼房出卖给乙方。

二、双方议定上述房地产及附属建筑物总价款为人民币(大写)_________________，即人民币(小写)_____________。

三、乙方于_____________年__________月__________日向甲方支付定金：_________________人民币(大写)___________________，即人民币(小写)_________________。

四、乙方于_____________年__________月__________日第二次付款：_________________人民币(大写)________________，即人民币(小写)_________________。

五、经甲乙双方同意，甲方于_____________年__________月__________日将该楼房购房合同及楼房一并交付给乙方所有，乙方届时将剩余款项一并付给乙方(乙方在付款时，为确保在以后的房产过户顺利，将暂时暂扣购房款人民币(大写)___________________，即人民币(小写)________________，待该楼房的房产证顺利过户给乙方时，乙方再把此款项付给甲方)。

六、甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权(已交纳土地出让金)。甲方保证在该楼过户时积极提供协助，若因甲方原因造成产权不能过户的，产生的一切费用及法律后果由甲方承担。

七、办理房产证手续所产生的有关税费由乙方承担。甲方应在________________将该房产交付乙方。届时该房产应无任何担保、抵押、房产瑕疵，无人租住、使用，无欠账，如电话费、水电费、物业管理费、取暖费、网费、有线电视费等。

八、经双方确认，_________________乙方把剩余购房款一次性付给甲方时，甲方届时应将该楼房及全部楼房钥匙和此楼购楼的售楼合同及购楼收据全部一并交给乙方。交付该房产时甲方不得损坏该房产的结构、地面和墙壁及不适移动的物件。

九、双方违约责任如下：甲方如违反本协议，则双倍返还乙方所付购楼房款项。乙方如违反本协议，返还乙方所付购楼房款项，则甲方不予退还购楼房订金。

十、附加条款：____________________________________

甲方(卖方)：_________________

身份证号：_________________

电话：_________________

住址：_________________

乙方(买方)：_________________

身份证号：_________________

电话：_________________

住址：_________________

签定日期：______________

签定地点：_________________

房屋火灾受损申请书怎么写七

发包人：(以下简称甲方)：

承包人：(以下简称乙方)：

根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装工程安全技术规程》及其有关法律法规的规定，为明确双方在房屋拆除过程中的权利和义务，经双方协商同意，就拆除房屋一事达成以下协议，供双方共同遵守。

第一条、工程名称：两间两层砖混结构楼房壹栋、厨房一间及其附属物。

第二条、施工方式和保留部分结构物。人工拆除，乙方在拆除过程中必须保留东面山墙，并保证东面山墙的完整性、不得有损伤;并用砖塞好桁条孔，东山墙上方沿墙体平放一行青瓦以防雨淋。施工时先对东面房屋的预制板沿山墙切割开再用锤击，拆除前后直墙与山墙相联的直壁要切齐;施工噪音要尽量避免对东面邻居的影响;厨房保留北面部分至脊桁。

第三条、拆除工程劳务报酬：所有拆除物归乙方所有，甲方不另支付工资。建筑垃圾外运另补助 元。

第四条.施工安全要求：乙方必须按照安全施工技术规范的要求进行施工，采取严格的安全预防措施。在施工过程中，要特别注意安全，杜绝一切事故，并承担由于自身安全措施不力所造成事故的责任和因此发生的一切费用与甲方无关，施工人员必须佩戴安全帽。

第五条、拆除房屋的完整红砖，甲方按每块 元回收，乙方必须把每块红砖上的沙浆泥和水泥浆削净，并按排整齐堆放在甲方后院院墙、每排高度和院墙墙高齐平。

第六条、双方的责任和义务：一、甲方的责任和义务，⑴负责拆除房屋的水、电、通讯设施。⑵配合乙方做好各方面的协调工作。二、乙方的责任和义务，⑴按甲方要求于x年五月八日 时 分开始进行拆除工作和保证工期顺利完成。⑵ 因乙方原因造成的各种事故，行政处罚等一些切责任、费用由乙方自行承担。⑶ 所有建筑垃圾乙方必须按市容规定运出城外，堆放地要符合法律法规要求。

第七条、工期：10天。乙方延期一天支付违约金500元。

第八条、本协议一式两份，经甲乙双方签字即生效，双方各执一份。未尽事宜，甲乙双方另行商议。

甲方：

乙方：

x年5月1

房屋火灾受损申请书怎么写八

协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。下面给大家分享看房屋使用协议书模板，欢迎参考！

房屋使用协议书1

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

甲方无偿提供房屋作为经双方协商，已达成一致，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，订立本合同，以昭信守。

第一条、地址：建筑面积平方米。

第二条、房屋质量良好。

第三条、用途：。

第四条、本合同租期为年，即从______年____月____日（起租日）起至

______年____月____日止。

第五条、甲方的权利义务：

应当于______年____月____日向乙方交付房屋，交付时，双方共同验收，验收无误的，乙方应当接受。

第六条、乙方的权利义务：

（一）、负责房屋的日常维护、维修工作，确保房屋的正常使用，房屋及家具、家电出现损害时乙方应当及时通知物业及甲方维修，并积极协助配合物业及甲方维修工作，并承担需交纳的费用。

（二）、乙方应合法经营，遵守国家的法律法规，否则乙方承担一切法律责任和经济损失。

（三）、保证合理使用房屋，房屋设施及家具、家电，不损害房屋结构，保持上下水畅通。

（四）、按时交纳水、电费，光缆电视收视费、电话费、网络费，卫生费等，负责按时交纳取暖费及物业费。

（五）、如变更房屋用途须经甲方书面同意。

（六）、不得转租、转借。

（七）如因乙方怠于交纳使用期间内发生的费用或因乙方在使用期限内的行为导致甲方承担连带责任的，乙方应当在接到甲方通知之日一次性向甲方补足由此给甲方造成的经济损失。

（八）、未经甲方同意，乙方不得擅自对房屋进行装修、改造，否则由此引发的一切责任均由乙方自行承担。

合同的变更、终止与解除

第七条、非双方协商一致，并达成书面协议，任何一方不得擅自变更本合同条款，否则，单方变更无效。

第八条、出现下列情形，本合同自动终止。

（￣）、本合同使用期满，

（二）、双方协商终止（乙方需提前一个月以书面形式通知甲方）。除上述原因外，双方均不得擅自终止本合同。

第九条、有下列情形之一，甲方有权单方解除本合同。

（￣）、乙方不按约定时间支付相关费用达30日的。

（二）、未经甲方书面同意及有关部门批准，乙方擅自改变出租房屋用途。

（三）、未经甲方书面同意，乙方将出租房屋进行装修的。

（四）、未经甲方书面同意，乙方将房屋转租、转借给第三人或者将房屋用于抵押、质押、担保的。

（五）、乙方在出租房屋内进行违法活动的。

违约责任

第十条、双方均应信守本合同、任何一方违约，应当向守约方赔偿违约而造成损失（包括直接损失和间接损失）。

争议的解决

第十一条、本合同履行中发生争议的，由双方协商解决，协商不成的，应当向租赁房屋所在地的人民法院提起诉讼。

附则

第十二条、本合同自双方签字之日起生效。

第十三条、本合同签署之日，乙方应当向甲方提交身份证复印件一份。

第十四条、本合同未尽事宜，双方应协商解决，并签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。

第十五条、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：乙方：

二零一x______年____月____日二零一三______年____月____日

房屋使用协议书2

甲方：

乙方：

甲乙双方通过友好协商，就房屋无偿使用事宜达成如下协议：

1、房屋基本情况

乙方无偿使用甲方坐落在的房屋，建筑面积为平方米，用于办公。

2、使用期限

使用期限为年。自______年____月____日至______年____月____日

3、甲方的权利义务

3.1乙方在使用期间，应当妥善保管房屋，按照约定的用途使用，不得进行违法活动，否则甲方随时可以解除本协议。

3.2试用期内，出现房屋质量问题，影响乙方正常使用的，甲方应当及时维修。

3.3乙方服务人员的暂住等生活上所需办理的手续，由甲方帮助与当地有关单位联系解决。

4、乙方的权利义务

4.1使用期内，房屋由乙方使用管理，房屋的房产税，土地使用税和其他合理税费由乙方承担

4.2用期内，乙方所用的水、暖、电热水、通讯、室外环卫、房屋修缮、绿化维护等由甲方统一管理，发生的费用由乙方承担。

5、协议解除

5.1在使用期内，甲方将乙方使用的房屋出租（卖）给第三人的，应当提前30日以书面形式通知乙方。

5.2在使用期内，甲方解除本协议的，应当提前30日以书面形式通知乙方。

6、争议解决

甲乙双方如在执行本合同过程中发生争执，应首先通过友好协商解决，如双方不能达成一致意见时，向房屋所在地人民法院起诉。

7.其它

7.1本合同一式二份，共二页双方各执一份。

7.2本合同双方签字盖章后生效。本合同未尽事宜双方另行商定。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

______年____月____日______年____月____日

房屋使用协议书3

经霍州煤电集团乡宁鑫博煤业*限公司（简称甲方）、乡宁尉庄桐上村小学（简称乙方）以及乡宁县桐上村委会（简称丙方）三方协商，甲方愿意将原天和煤业主体房屋（办公楼、餐厅楼）无偿借给乙方从事义务教育使用，并达成如下协议：

一、借房从______年____月____日起至______年____月____日止，有效期为年。

二、乙方入住后，应及时更换门锁，否则发生意外与甲方无关。

三、乙方承担使用期间发生的一切费用，不得擅自改变使用性质，更不能擅自改变房屋的结构，必须爱护房内设施，如有损坏应及时维修，否则照价赔偿。

四、在本协议期内，甲方不得干涉乙方的合法居住权，不得收回房屋或转租他人，更不得无故终止协议；若乙方借办学之名在学校周围从事其他与教育无关的工作，甲方有权终止协议。

五、乙方在使用期内的安全管理责任全部由乙、丙两方共同承担，如发生火灾、煤气中毒、偷窃、违法、伤亡等事故均与甲方无关。

六、若乙方在本协议期满后需继续租用此房，应提前壹月与甲方商议。

七、甲乙双方在协议期内，均不得违约，如遇特殊原因，双方自行协商解决。

八、如果拆迁此房乙方无条件搬出。

九、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。从签字之日起生效，到期自行作废。

甲方：霍州煤电集团乡宁鑫博煤业*限公司矿长：

（盖章）

方：乡宁尉庄桐上村小学

丙方：乡宁县桐上村委会

年月校长：（盖章）年月村委会主任：（盖章）

______年____月____日乙日日

房屋火灾受损申请书怎么写九

甲方(赠与人)：___________________，____族，_____年____月____日生，身份证号码：___________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________;

乙方(赠与人)：___________________，____族，_____年____月____日生，身份证号码：___________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________;

丙方(受赠人)：__________________ ，____族，_____年____月____日生，身份证号码：__________________________，住址：_______________________________。

丁方(受赠人)：__________________ ，____族，_____年____月____日生，身份证号码：__________________________，住址：_______________________________。

甲乙方系丙方、丁方父母，丙方、丁_为夫妻。现四方在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》等法律法规的规定，自愿达成赠与协议如下：

一、赠与内容

1.为支持丙方、丁方，甲、乙双方经商议一致自愿将自有宅基地上新建住房的第一层和第三层赠与给丙方、丁方。

2.赠与房屋位于 ，不动产权证号：__________ ，产权面积：__________ 。

3.若赠与房屋此后被拆迁，选择现金安置的，房屋整体拆迁费用的2/3属于丙丁双方所有,1/3属于甲乙双方所有。

二、 丙丁双方自愿接受甲乙双方的赠与。

三、 赠与人双方明确，本赠与协议约定的赠与系甲乙对丙丁双方的共同赠与，所赠房屋属于丙丁夫妻共同所有。

四、 为了确保甲乙双方居住有保障，安享其晚年，便利幸福地生活并不受任何影响，甲乙双方可以无偿地居住和使用赠与房屋，直到终身。在享有赠与房屋使用权、居住权期间，不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出租、出卖、抵押、赠送等行为)。

五、 在甲乙双方能自理的情况下，不要求乙丙双方承担生活费，但随着时间的推移，甲乙双方年迈，乙丙双方对甲方的赡养问题，要按照国家的有关法律规定和社会公德，履行自己应尽的义务。

六、 各方认可本协议自签订之日起立即生效，未办理公证或其它必要手续均不影响本协议的生效。

七、 各方均认可，签订本协议是自己的真实意思表示，并已向律师咨询了解过中国法律有关规定，亦明确签订本协议的法律后果;各方也认可，在签订本协议时身体健康，神智清楚，具备完全民事行为能力;并一致确认上述约定是自愿、公平、有效的。

六、本协议一式四份，各方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(签字)：__________

_____年 _____月 _____日

乙方(签字)：__________

_____年 _____月 _____日

丙方(签字)：__________

_____年 _____月 _____日

丁方(签字)：__________

_____年 _____月 _____日