居家隔离申请书模版 居家隔离申请书的格式及范文(5篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

推荐居家隔离申请书模版(推荐)一

你们好！又是粽叶飘香季，暑期将至踏归途。一个学期紧张忙碌的大学生活即将结束，不日，你们将返回家乡，大美霸州欢迎你们！

君是故乡人，应知故乡事。当前，在霸州市委、市政府的坚强领导下，全市人民众志成城，共克时艰，疫情防控工作取得了来之不易的成绩，但全国疫情仍呈现多点散发局部规模性暴发态势，“外防输入、内防反弹”的形势依然紧张。为确保大家度过一个健康安全、快乐充实的暑假，霸州市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组学校防疫组提醒同学们：

一、返乡报备请提前。返乡前请确认自身所在地风险等级，中高风险地区原则上不得返霸；所在地为低风险地区的'，请提前3天向居住地所在乡镇、村街（社区）报备，并如实填写就读学校位置、联系方式、家庭住址、返乡时间、返乡路线及所乘交通工具等有关信息。对未履行报备程序直接返霸且无法研判疫情风险的，将按中高风险地区返霸管控（7天集中隔离+7天居家隔离）。

二、返程防护莫大意。请提前规划好返乡路线，尽可能简化行程、节省在途时间，减少疫情感染风险。乘坐有安全保障的交通工具，严格做好自我防护，全程规范佩戴口罩，尽量减少与同乘人员交流，保持距离，避免聚集。尽量避免直接触摸门把手、扶手等高频接触公共设施，接触后要及时洗手或用速干手消毒剂清洁处理，下车（机）后要及时更换口罩。

三、家乡政策严遵守。所有霸州籍返霸大学生需持有48小时核酸检测阴性证明。从中高风险地区或重点涉疫地区返霸的，落地立即闭环转运，实行7天集中隔离+7天居家隔离管控措施。从其他低风险地区返霸的，严格执行核酸落地即检、两天两检，健康码弹窗等防控措施，返回村街（社区）后，按照村街（社区）要求严格落实居家隔离或居家健康监测管控措施。居家隔离期间要做好个人防护，严格落实单人单户、不得外出等管控要求；居家健康监测期间坚持非必要不外出，不得进入公共场所，不得参与聚餐、聚会等聚集性活动。

四、身体异常须警惕。暑期时间较长，大家要时刻关注自己身体状况，如出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，要第一时间向所在乡镇、村街（社区）报告，第一时间到发热门诊就医。

五、疫苗接种要尽早。请符合接种条件、无接种禁忌症的学生尽快接种疫苗；已接种过且符合接种“加强针”的学生，尽快进行加强免疫接种。

六、志愿服务展风采。集中隔离或居家隔离、健康监测期满后，在不影响个人学习和生活的前提下，请积极配合村街（社区）做好疫情防控工作，志愿参与网格管理、人员排查、宣传教育等防疫工作，为家乡疫情防控尽一份责、出一份力。

衷心感谢广大学子对家乡疫情防控工作的支持和配合，我们已做好了迎接你们平安归来的充分准备。同时，也请你们对家乡的疫情防控工作多理解、多支持、多配合，让我们共同携起手来，坚定信心、同舟共济，坚决筑牢疫情防控坚固防线，守护好我们共同的家园。

推荐居家隔离申请书模版(推荐)二

各办(组)、中心，各行政村、企事业单位：

  为有效预防控制新冠肺炎疫情的传播与扩散，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《浙江省新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预工作方案（试行）》、《嵊州市突发公共事件总体应急预案》，特制订石璜镇新冠肺炎集中隔离医学观察点应急预案，具体内容如下：

以下人员 14 天医学观察期内必须实施集中硬隔离：

1、确诊病例、疑似病例、轻症病例和无症状感染者的密切接触者；

2、从湖北等重点疫区来绍或经过湖北等重点疫区来绍、返绍的；

3、不服从“居家隔离硬管控”等管理，违反管控规定，擅自离开硬管控住所的；

4、属地政府认为其他需要集中硬隔离的。

新冠肺炎密切接触者集中隔离医学观察点由石璜镇新冠肺炎疫情防控工作领导小组负责指挥。

1、每个集中隔离点成立防疫工作专班，由乡镇班子担任负责人，配置安保人员、医务人员和后勤保障人员，负责各集中隔离点日常管理和医学观察工作；

2、综合协调组(由社会事务办和应急管理站牵头)负责对集中隔离医学观察点相关单位的协调。协调对接派出所协助依法落实强制隔离措施。协调对接卫生院对定点集中隔离医学观察场所的生活垃圾进行消毒处理，并对垃圾暂存点进行消毒；

3、物资经费保障组(由财政办和经发办牵头)负责经费和物资的保障。财政办负责落实防控新冠肺炎物资储备和应急处理所需的经费，并做好经费使用的监督管理工作；经发办负责组织应急防护用品、消杀药械以及生活必需品的储备和调度，保证供应；

4、转运交通组(由各分中心牵头)负责医学观察对象的转运。各分中心负责组织建立交通卡口，对入镇车辆、人员进行“逢车必检”及人证查验工作，对发现的重点疫区人员、发热人员及相关接触人员按要求进行闭环处置。与派出所、行政执法所共同做好新冠肺炎应急处置人员以及防治药品用品等应急物资的运送；

5、宣传教育组(由宣传线牵头)配合集中隔离点防疫工作专班对集中医学观察的宣传管理工作。负责组织广播、电视、报社等新闻单位按照防控指挥部的统一要求和宣传口径客观报道，正面宣传，关注适度，避免产生社会恐慌；

6、医疗卫生组(由卫生院牵头)负责集中隔离点医学观察工作，负责组织开展防控新冠肺炎知识宣传和预防控制工作。负责落实市新冠肺炎应急防控领导小组集中医学观察场所的整体流程设计，和本辖区的卫生宣教、消毒、隔离等防控工作的技术指导，做好对集中医学观察场所工作人员的防控知识及具体业务的培训；

7、其它有关线办、站所庭根据各自职责和新冠肺炎集中观察点疫情应急处理的需要，做好各自负责的人员调集、培训、个人防护及医学观察人员的生活物资、饮食、饮水供应及废弃物等各项准备工作，服从综合协调组统一调配。

隔离场所的基本要求：

1、隔离区域相对独立，配备必要的消毒设施、消毒剂，通风良好。

2、加强通风，保持环境卫生，必要时使用定向排气扇或电风扇，如已安装了分体空调，要及时清洗隔尘滤网，并进行消毒处理；禁用中央空调系统。

3、医学观察场所分清洁区、相对清洁区，标识明显。清洁区为医务防疫等人员的工作场所，相对清洁区为密切接触者居住活动场所。

4、观察对象应相对独立居住，房间内设卫生间，最好不要选择有地毯织物的房间，并严格限制人员进出。

5、观察对象在观察期间不得外出，不得串门。

1、隔离场所启用时，进行一次全面消毒。

2、隔离对象解除隔离观察后进行常规清洁和预防性消毒（含氯250-500mg/l），隔离对象诊断为疑似病例或确诊病例的，应对原隔离场所进行全面彻底的终末消毒（含氯2000mg/l）。

3、配备专用的有盖垃圾桶，用于收集使用后的口罩和手套。使用后的口罩和手套用消毒液喷洒消毒后（含氯1000mg/l），和其它生活废弃物一起作为生活垃圾处理。

4、场所消毒可委托专业消杀公司，或当地卫生院（社区卫生服务中心）专业人员指导下进行。

1、抵达绍兴接受集中硬隔离的第一天开始计算满 14 天。

2、实施医学观察时，书面告知隔离对象期限、注意事项和疾病防控相关知识，以及联系人和联系方式。

3、医学观察期间，每天早、晚各进行一次体温测量，并询问、记录其健康情况。

4、医学观察期间，出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状，立即报告市卫生健康局协调专用车辆送至本市市人民医院诊治，检测结果阴性且症状消失后回隔离点。

1、设立的医学观察场所要为被观察者提供有关服务和基本生活保障，做好有关政策解释和健康教育。在进行医学观察前，要向密切接触者说明医学观察的依据、期限及有关注意事项；告知负责医学观察的医疗卫生机构及相关人员的联系方式；做好科普知识宣传，包括新冠肺炎的临床特点、传播途径、预防方法等信息。

2、医学观察期满，应对被观察者进行健康检查，如无异常情况，由卫生部门负责解除医学观察，并给被观察者出具解除医学观察通知书，同时将情况报镇人民政府和上级卫生行政部门。

3、对于拒绝服从医学观察者，要按照《中华人民共和国传染病防治法》第四章第三十九条，由公安机关协助卫生部门采取强制措施。

推荐居家隔离申请书模版(推荐)三

甲方(用户)姓名： 身份证号码： 乙方：

一、甲方的权利、义务

l、甲方要求乙方提供居家养老服务，自 年 月 日开始，每周工作 天，每天工作 小时，自 点至 点。

2、合同签订时，明确付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》编号 ，或甲方向乙方交纳月服务费 元。

3、甲方待服务员每次工作结束后应在服务员工作手册及《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》上签字，并於每月20日如实填写《服务员考勤·反馈表》，同优惠卡一并由服务员交回乙方，作为工资发放的依据。

4、甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求服务员完成服务项目。对服务员的工作情况可以通过电话或书面意见反馈给乙方。若不满意乙方服务员的工作，必须提前通知乙方主管，适时调整服务人员。

5、甲方要尊重乙方服务员人格，平等待人。甲方必须严格履行服务合同，不得擅自改变服务时间或内容。

6、甲方有义务为乙方服务员提供安全保障，保证乙方服务员人身安全。若发生意外伤残事故，属甲方责任则由甲方负责，属乙方服务员责任则由乙方服务员负责。

二、乙方的权利、义务

1、乙方在为甲方服务期间服务人员必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责，不迟到、必须在协议约定范围内保质保量完成工作。

2、乙方对甲方使用《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》提供服务保证服务质量。每次服务结束时乙方服务人员按要求签字，并于每月20日将签字、考勤、优惠卡一并收回交付乙方总部。

3、乙方服务员不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

4、乙方服务人员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任由乙方服务员负责。

5、乙方有权对服务员的工作进行检查、监督，并负责协调处理服务中产生的纠纷。

本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐居家隔离申请书模版(推荐)四

根据实际情况分设定点隔离防控组、居家隔离防控组。

定点隔离防控组组长：姜瑜晖

定点隔离防控组组员：赵杰、陈宏明、姜红星、邵俏敏

居家隔离防控组组长：裴春风

居家隔离防控组组员：各涉村组团联村团长

(一)严格执行疫情监测上报工作制度。由各组制定巡查监控名单，对防控对象进行24小时监控;协调卫生院配合做好防控人员体温检测工作，一旦发现体温异常情况，按照程序流程及时上报、送医。

(二)积极做好防控人员配合工作。对重点防控对象由各组成员和卫生部门工作人员、村干部做好思想工作，引导防控对象自觉配合病情监测和隔离防治，对拒不配合的相关人员，由组长负责协调卫生、执法、公安等部门采取强制隔离措施。

(三)严格落实执行乡村干部责任落实制。定点隔离组要采取24小时值班制度和“日报告”制度;居家隔离组要建立“一人一策”防控工作机制和“六个一”防控工作队。各组成员要结合防控对象实际情况细化责任分工，既要保障隔离防控不留隐患，也要保障防控对象基本生活不受影响。一、居家隔离者的管理

村医或其他医护人员不能直接接触居家隔离者，居家隔离者也不能直接接触家庭内其他成员，切实做到一人一隔离。

社区干部、网格员、社区医生、村医要按照省卫生健康委印《关于进一步加强新型冠状病毒感染的肺炎病例流行病学调查工作的通知》(甘卫疾控函〔2020〕53号)的要求，做好密切接触者(简称密接者)的居家隔离医学观察工作。为被隔离的密切接触人员配备“五个一”(一支体温计、一瓶消毒液、一本宣传册、一个口罩、一张表格)，并教会被隔离人员体温测量方法(要在距离被隔离人2米以外进行培训，并佩戴一次性外科口罩)，每日早晚由被隔离人员自行测量体温并填写表格后，将表格放置于室外指定位置。第二天早上社区医生或村医从指定位置统一收集表格，社区医生或村医避免直接接触隔离者。家庭其它成员要避免与被隔离人的接触。

二、密切接触者的居家消毒

密接者观察期间，为了防患于未然建议家庭对密接者居住生活的环境及使用、接触的物品进行预防性消毒和彻底消毒。

(一)各种污染对象的消毒方法

1.空气：室内做好通风换气，自然通风或机械通风，一般建议早晚各通风一次，每次30分钟。冬天开窗通风时，需注意室内外温差大而引起感冒。

2.垃圾：设置套有塑料袋并加盖的专用垃圾桶。用过的纸巾、口罩等放置到专用垃圾桶，每天清理，清理前用1:100的84消毒液喷洒或浇洒垃圾至完全湿润，然后扎紧塑料袋口。

3.物体表面：桌面、门把手、电话机、开关、热水壶、洗手盆、坐便器等日常接触使用的物品表面，用1:200的84消毒液擦拭消毒，后用清水洗净，每天至少一次。

4.地面：每天用1:200的84消毒液进行湿式拖地。

5.日常的织物(如毛巾、衣物、被罩等)：用1:200的84消毒液浸泡1小时，或采用煮沸15分钟消毒。

6.餐具：煮沸15分钟或用1:200的84消毒液浸泡30分钟后，用清水漂洗干净。

7.手及皮肤：手及皮肤消毒可采用医用碘伏或75%酒精擦拭。有肉眼可见污染物时应先使用肥皂或洗手液在流动水下冲洗至少20秒，然后用碘伏或75%酒精擦拭。如粘膜(口腔、鼻腔粘膜、眼结膜等)受污染时，请及早就医。

8.污染物(主要指呕吐物、排泄物、分泌物直接污染地面)：少量污染物可用纱布、抹布等沾取1:10的84消毒液喷洒消毒。大量污染物，应使用干毛巾完全覆盖后用1:10的84消毒液喷洒消毒，30分钟后清除干净。再用1:100的84消毒剂，擦(拖)被污染表面及其周围2米范围。处理污染物应带乳胶手套与口罩。

(二)观察期间被确诊为患者如何消毒

如隔离观察期间出现身体不适症状，被医疗机构确诊为新型冠状病毒感染的肺炎，请联系辖区疾控机构对居住环境按照《甘肃省新型冠状病毒感染的肺炎疫情消毒技术方案》的要求对居住环境进行彻底消毒。

(三)84消毒剂配比及使用

配置84消毒液时，请严格参照产品说明书中有效氯含量进行配制。常见氯含量5%的84消毒液配比及用途如下：以1:100稀释后即为有效氯为500mg/l的消毒剂，用于垃圾喷洒消毒;1:200稀释后为有效氯为250mg/l的消毒剂，用于物体表面擦拭、日常织物、地面、餐具等消毒;1:10稀释后为有效氯为5000mg/l的消毒剂，用于污染物消毒。

(四)使用84消毒剂的注意事项

1.84消毒液有一定的刺激性与腐蚀性，必须稀释以后才能使用。被消毒物品应该全部浸没在水中，消毒以后应该用清水冲洗干净后才能使用。

2.84消毒液的漂白作用与腐蚀性较强，最好不要用于衣物的消毒，必须使用时注意配比浓度，浸泡的时间不要太长。

3.84消毒液是一种含氯消毒剂，而氯是一种挥发性的气体，请注意密封保存。

4.不要把84消毒液与其他洗涤剂或消毒液混合使用，这样会加大空气中氯气的浓度而引起氯气中毒。

5.84消毒液应该放在小孩够不着的地方，避免误服

推荐居家隔离申请书模版(推荐)五

社区居家养老服务是一种以居家养老为基础，在家庭为核心，以社区为依托，积极发挥政府主导作用，广泛动员社会力量，充分利用社区资源为居住在家的老年人提供以解决其日常生活困难为主要内容的社会化服务。

为贯彻落实党的十x大精神，加快本社区居家养老服务事业的发展，增进老年人福利，提高老年人生活质量，促进社会公平和谐，结合本社区的实际情况，现就推进本社区居家养老服务工作制定本实施方案。

以“三个代表”重要思想和党的十x大会议精神为指导，认真落实“以人为本”的科学发展观，满足我市广大老年人日益增长的物质和精神文化需求，落实“老有所养、老有所医、老有所教、老有所为、老有所学、老有所长”为目标，结合本社区实际，积极构建政府主导、社区互助参与；居家养老为主、机构养老为辅、社会化服务为依托的社区养老服务体系；动员社会力量，运用市场机制，完善社区为老服务功能，有计划、有步骤地推进居家养老服务健康有序发展。

按照实事求是、以人为本、立足长效的发展思路推进本社区居家养老服务工作。

工作中遵循以下基本原则：

（一）坚持政府主导与扶持、社会参与，市场化运作相结合的原则；

（二）坚持家庭养老为主、社会养老为辅的原则；

（三）坚持为老服务与推动再就业相结合的原则；

（四）坚持先对特殊群体后逐步扩大的原则；

（五）坚持专业化居家养老服务与社区义务服务、邻里互助相结合原则；

（六）坚持根据不同需求，提供相应养老服务原则；

（七）坚持无偿、低偿和有偿相结合原则。

xx联合支部60岁以上的老年人，要求户籍与居住地均在xx社区和xx社区辖区内。

主要依托社区养老服务机构或社区组织，对服务对象提供如下服务：

1、全托服务：为社区老年人提供全天候起居、生活照料、专业护理、康复理疗、精神文化服务。分为全护理、半护理、一般护理。

2、日托服务：为社区老年人提供不住宿的日间护理照顾服务。

3、上门服务：由经过专业培训的服务人员上门为老年人提供生活照料护理为主。

结合本社区的实际情况，首先在上级部门的指导下，启动上门服务，待下一步各方面条件成熟，再逐步开展日托和全托服务工作。

从本社区的实际出发，调动社会力量，构建以家庭为核心，以社区养老服务网络为支撑的居家养老服务体系，倡导以上门照料服务为主、社区照料服务为辅的居家养老服务模式。

1、开展以政府购买服务为导向的居家养老服务。

依托社区居家养老服务机构，组建服务队伍，对特殊并需要生活照料的救济对象老人、独居老人、特困家庭老人、对社会有重大贡献的老人等，依照特定评估程序提供数额不等的政府购买服务，对其他老人提供自费购买服务。

2、提供多层次、多种形式的社区生活照料服务。

一是对高龄和不能自理生活的老人，以上门照料服务为主，提供医疗、康复、护理、家务等全方位服务；二是对生活能基本自理的中高龄老人，运用日托中心、康复站等形式开展服务；三是对救济对象、特困、独居、高龄和对社会有重大贡献等特殊老人，提供低保救助、政府购买服务、义务服务、互助服务等多种形式相结合的服务；四是为低龄、健康老人，特别是“空巢”家庭老人提供文体娱乐、医疗保健、家务料理等社区服务，并鼓励支持他们参与社区公益活动。

3、为老年人家庭成员提供辅助性服务，积极协助和鼓励家庭成员承担对老年人的照料责任。

2、相关职能部门要积极为老年人家庭成员进行护理等方面的相关培训和指导，提供方便家庭照料使用的设施。通过帮助家庭成员来满足老年人在家庭的照料需求，巩固和加强家庭养老功能。

4、有效利用、整合现有社区服务资源，最大限度地发挥养老服务作用。

本社区服务中心必须设置为养老服务窗口；有条件的社区“星光老年之家”要为老年人开设日托、上门照料、送餐、陪护等服务项目，强化文娱、保健等服务功能，并搭建为开展居家养老服务的义务工作基地。

居家养老服务工作要坚持从实际出发，因地制宜，有重点地稳步推进，要着眼于长远发展，着力于建立长效机制。

（一）调查确定服务对象。

组织专门调查人员开展对居家养老对象的摸查、归类、审核、统计工作，及时掌握老年人的基本情况和需求动态，建立健全老年人信息库。

（二）服务内容评估。

由评估队伍确定服务对象居家养老服务项目、服务时间。

（三）组建服务队伍。

1、组织服务评估队伍。评估队伍由社区居家养老服务站与医院医生共同组成，负责上门对服务对象身体状况、居家环境进行评估，确定老人需要护理的等级并确定需要服务的项目，建立老人个人居家档案。

2、组织服务员队伍。服务员队伍由社区提供，社区居家养老服务站进行筛选、录用。结合社区再就业工作，重点吸纳社区下岗职工，尤其是 40 — 50 岁的下岗职工到社区居家养老服务岗位上，落实再就业优惠政策。有组织进行专业技能培训，使之具有职业责任感和组织归属感，形成专业化队伍，持证上岗。

着力开展以政府购买为导向的居家养老服务，随着社会经济的发展，社区老龄人口的比例不断增长，为使社区居家养老服务工作持续健康运作，需要启动经费。主要来源有：

1、社区居家养老服务启动和运作经费主要由市、区政府资助。

2、低偿收取有一定经济能力的老年人除补贴外（政府购买部分养老服务）自负部分费用。

3、少部分由社会募集方式筹集的资金。

社区居家养老服务各项经费开支应按照专款专用原则，严格按照区的有关规定使用。资金支出需依照开展社区居家养老服务工作的模式和服务成效，根据市统一制定的社区居家养老服务评估标准，由区财政局、民政局核准该项经费，确保资金规范管理，专款专用。