医疗变更项目申请书简短 医疗机构申请变更登记申请书(6篇)

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关于医疗变更项目申请书简短一

甲方：朱某(被抚养人之父)

乙方：苗某(被抚养人之母)

双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就变更抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、朱某某自 年 月 日起由乙方抚养，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.甲方每月支付抚养费1000元人民币，不承担具体抚养工作。

2.甲方应于协议达成后每月15日前将抚养费汇至乙方指定的银行帐号。

开户姓名：

开户行：

银行账号：

3、上述抚养费仅作日常生活开支，如遇孩子住院治疗、大病医疗、上学教育费用等大项开支，甲乙双方凭票据平等分担。

4、甲方抚养费应支付至被抚养人独立生活为止。若孩子在校就读，仍无法独立生活，且其收入无法维持当地实际生活水平，甲方仍须承担抚养费直至被抚养人大学毕业。

5、由于被抚养人年龄尚小，如协议达成后，客观情况发生重大变化，双方可协议变更抚养费数额。

三、探视权

1.甲方对孩子享有探望权。

2.探望时间及方式，应与乙方提前联系。

四、如遇其它未尽事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决，协商不成，可到被抚养人所在地法院提起诉讼。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：     乙方：

年 月 日   年 月 日

关于医疗变更项目申请书简短二

甲方：

地址：

电话：

联系人：

乙方：

地址：

电话：

联系人：

乙方接受甲方委托，乙方为保证甲方医院的医疗设备的正常使用，对甲方的协议设备进行维修保养服务，为保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》，甲乙双方友好协商签订本协议。初次签协议前，设备应正常运转情况 下，方可签订协议。

第一条 乙方义务

1.乙方根据甲方协议设备出现故障的报修通知，乙方优先安排上门维修。在周一至周五的法定工作日内， 24个小时内到达现场。

2.乙方上门维修不收取上门费及工时费。

3.乙方上门维修没有次数限制。

4.乙方维修只收取配件费，并且保证配件费持平或低于厂商统一价格。

5.乙方为甲方提供的更换部件必须保证为原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。

6.如果乙方为甲方更换的部件在三个月保修期内损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。

7.乙方根据甲方合同设备情况制定设备维护计划，并报之甲方。在没有甲方报修通知的情况下，乙方按维护保养计划，对甲方合同设备进行上门维护。一般情况下，每三个月一次上门维护保养服务。

第二条 甲方义务

1.甲方在协议设备出现故障后，及时通知乙方。

2.甲方不能使用未经乙方认可的，非原厂的零配件、消耗品，否则产生的设备故障，乙方不承担责任。

3.未经乙方认可，甲方不得邀请第三方单位对协议设备进行维修，否则乙方不承担由此产生的后果和责任。

4.甲方不得对合同设备进行私自拆卸，否则由甲方承担所造成的全部损失。

5.协议设备合同发生故障，需要更换配件时，甲方承担配件费用。

6.协议设备发生转移或转让时，甲方应及时通知乙方。

第三条 结算金额及方式

1.维修费共计为_________元/年(人民币 )时间为______年_______月_______日至______年_______月_______日，在协议签字生效后一周内，向乙方支付70%维护费，剩余30%在______年_______月_______日前一次性付清。

第四条 本合同有效期暂定为一年，一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。

甲方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_______

______年_______月_______日

乙方(盖章)：_______________ 法定代表人(签字)：_______ ______年_______月_______日

关于医疗变更项目申请书简短三

甲方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

电话：________________

统一社会信用代码：________________

资质证书号码：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

电话：________________

统一社会信用代码：________________

资质证书号码：________________

为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[________]________号)，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省(自治区、直辖市)和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。

第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条 乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专(兼)职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第六条 乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。

第二章 就医管理

第七条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。

第八条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。

第九条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十条 工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。

第十三条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十四条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗(康复)机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。

第十五条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条 乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第三章 费用结算与给付

第十七条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。

第十八条 乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。

第十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：

(一)未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外)。

(二)工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。

(三)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。

(四)不符合物价政策规定的费用。

(五)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理;在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第四章 附则

第二十一条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。

第二十二条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。

第二十三条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前 日通知对方。

第二十四条 协议期满前 个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八条 争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)：

(1)提交 仲裁委员会仲裁;

(2)依法向 人民法院起诉。

甲方(签章)：________________

乙方(签章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

签于: ________年________月________日

签于:________年________月________日

关于医疗变更项目申请书简短四

原告：李，女，汉族，________年____月____日出生，住市路小区号楼号。

被告：张，男，汉族，________年____月____日出生，住市路小区号楼号。

诉讼请求：

1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;

2、被告每月支付原告子女抚养费1000元，并支付办理离婚手续后至今的抚养费7000元以及雇佣保姆费用7000元、医疗费800元;

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原被告在________年____月登记结婚，婚后于________年____月____日生育一子。后因感情不和，原被告双方于________年____月____日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天，没有尽到抚养义务，孩子一直由原告抚养。在此期间，原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告，被告都置之不理。

离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费，当时原告的工资只有840元，达到了其工资的40%。按约定孩子由被告抚养，但实际是原告一直抚养着，被告应该承担抚养费，也应达到其工资的40%，除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元，也应由被告承担。

综上所述，原告认为，被告不但没有尽抚养义务，而且对孩子没有任何亲情可言，严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响，现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。

此致

____区人民法院

关于医疗变更项目申请书简短五

原告：管*

被告：上海保洁服务有限公司

1、判令被告赔偿原告医疗费37305.77元、交通费500元、住院伙食补助费140元、律师费人民币*元，共计40945.77元；伤残赔偿金、护理费、营养费、精神损害抚慰金、误工费等，待鉴定报告作出后再行明确。

原告系被告雇佣的员工，于20__年11月17日入职，双方签订了《劳务合同书》，原告从事保洁工作。1月23日12时10分许，原告在松江厂区工作过程中发生伤害事故，造成右手骨折，后进行了手术。原告治疗已结束，但被告未给予任何赔偿，现原告依法提起诉讼，要求判令被告赔偿原告医疗费37305.77元、交通费500元、住院伙食补助费140元、律师费人民币*元，共计*元；伤残赔偿金、护理费、营养费、精神损害抚慰金、误工费等，待鉴定报告作出后再行明确。望法院判如所请。

此致

松江区人民法院

具状人：

年   月   日

关于医疗变更项目申请书简短六

原告：_________________冯某某，女，出生，汉族，住________________路弄3号202室。

法定代理人：_________________冯某某，女，汉族，住________________路弄3号102室，系原告冯某某之母，身份证号码：_________________37028419xx*00823。

被告：_________________陈某某，男，1967年10月12日出生，汉族，户籍地：_____________路弄14号202室，系原告冯晨苇之父，联系电话：_________________1380166。

诉讼请求：_________________

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币20__元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

原告与被告系非婚生父女关系，是被告陈某某(父亲)与冯某某(非婚生母亲)之女。被告与冯某某发生了亲密关系，20__年11月22日原告在________________出生，出生之后一直由(母亲)冯某某抚养，被告只给了几个月的抚养费，经(母亲)冯某某多次催付，被告还是拒绝继续支付。

原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的生活费用，现在冯某某(母亲)为了照顾原告，无法正常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述，原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致，从而无法协商解决此事，故向贵院提起诉讼，请求法院判如所请，以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日