医疗耗材申请收费申请书通用 医用耗材配送企业申请书(8篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

如何写医疗耗材申请收费申请书通用一

甲方：________________________

住所地：______________________

电话：________________________

邮编：________________________

乙方：________________________

住所地：______________________

电话：________________________

邮编：________________________

甲乙双方本着诚实信用、平等互利的原则和发展医疗产品、服务临床、服务病人的宗旨，根据中华人民共和国合同法和相关法律法规的规定，经友好协商，特订立本医疗设备使用合同，供双方共同遵守：

第一条 甲方提供__________公司__________型__________标准套一套给乙方，乙方根据本合同约定的条件无偿使用。在甲方根据合同约定将设备所有权转移给乙方之前，该设备产权属甲方所有。

第二条 本合同生效后，由甲方将该设备交付乙方并负责安排装机调试，同时甲方应为乙方提供专业技术指导及操作培训。

第三条 合同期内设备维修由甲方负责。

第四条 合同期限为_______年，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日终止。

第五条 使用期间，乙方应作好该设备的临床优势宣传介绍工作；为保证设备测试结果的科学、准确、可靠，乙方必须全套使用本合同附件载明的迈瑞公司专用包装配套试剂。

第六条 合同期内，乙方必须每年通过甲方购买_______公司______________价值达_______元以上的产品（购买进度见附件），付款方式为先款后货（即时结清货款），产品价格在合同期内按照本合同书附件载明的价格标准执行。合同期满后乙方有权根据设备使用情况自主决定购买试剂的数量。

第七条 如果乙方完全按照第六条履行了自己的合同义务，则甲方应该在本合同期满后的_______年期满（_______年_______月_______日）时，将该套设备的产权交由乙方所有，甲方不再收取任何货款。

第八条 违约责任条款

1．如果乙方按照本合同第六条约定全面履行了自己的义务，而甲方却没有按照第八条的约定将该设备的所有权转移给乙方的，甲方应该依法承担相应的赔偿责任。

2．如果在合同期内的第_______年期满（_______年_______月_______日）前，乙方没有根据本合同第六条约定购买足_______元的_______产品（没有付满_______元货款），则双方自动转变为买卖关系即乙方必须按照_______万元的价格标准向甲方购买该套设备，货款支付时间为第_______年合同期后_______个月（_______日）内。如果乙方没有按时支付购买该套设备的货款，则乙方除应该及时付清货款外还应该按每逾期一天支付_______元的标准向甲方支付违约金。

第九条 本合同经双方签字并加盖公章后生效，至约定的合同期满时自动失效。

第十条 合同履行中如果发生纠纷，应该本着诚实信用和平等互利的原则协商解决，协商不成任何一方希望通过诉讼方式解决纠纷的，都应该向______________人民法院提起民事诉讼。

第十一条 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。

甲方（公章）：_____________________ 乙方（公章）：_____________________

授权代表（签字）：_________________ 授权代表（签字）：_________________

签约时间：_______年______月______日 签约时间：_______年______月______日

如何写医疗耗材申请收费申请书通用二

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：__________________________

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20__〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第十九条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；

4.其他违反医保规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：

如何写医疗耗材申请收费申请书通用三

合同编号：京典y?号

甲方：有限公司（以下简称甲方）

乙方：____________医药科技有限公司（以下简称乙方）

经友好协商，甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议：

－、委托条款：

1、甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务

。

2、甲方负责按"医疗器械注册管理办法"提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任（具体要求见医疗器械注册管理办法）。

3、乙方负责资料文件送审，并协助甲方对文件资料（包括产品标准）进行整理，并保证在资料文件完整的情况下，自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起，在其规定的工作日取得注册证，乙方有义务对甲方资料保密。

4、关于注册时间计划见合同附件。

5、乙方取得注册证书，在确定收到甲方全部应付款项后，应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。

二、支付条款：

3、根据《医疗器械注册管理办法》，所有上报至sfda的注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千字。乙方保证翻译文档质量符合sfda关于注册的要求，并承担相应责任。

三、附加的支付条款（国家_____）：

1、根据《医疗器械注册管理办法》，国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知，按时将款打入乙方指定的账户中。

2、根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的，甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输，并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取，甲方应在样机运送至sfda指定的检测中心5日内支付检测中心质量检测费，由检测中心出具正式发票。

3、在产品sfda检测过程中，如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长，责任由甲方承担，所发生的额外费用由甲方承担。

四、注册失败和不可抗力：

1、如确因无法抗拒原因（如国家注册法规发生重大变化等）未能取得产品注册证，乙方在扣除基本费用（代理费20%）后，将已收取的注册代理费退还甲方。

2、如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理（或停止委托项目），乙方有权不退还已收取的代理费。

3、如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败，则需退还已收取的代理费。

五、一般条款：

1、本协议不完备之处，甲乙双方可协商签署补充协议。

2、如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决，无法协商解决的可提交人民法院进行解决。

3、本协议一式肆份，双方各持贰份，具有同等法律效力。

4、本协议由双方盖章签字后生效。

甲方单位盖章：乙方单位盖章：

甲方代表人签章：乙方代表人签章：

_______年_______月_______日?_______年_______月_______日

如何写医疗耗材申请收费申请书通用四

甲方：________煤矿

乙方：________医院

为确保煤矿的安全生产，立足于“以人为本，预防为主，积极抢救”的原则，协助煤矿做好事故的医疗救护工作，积极有效的降低或控制事故伤害和职业危害，确保员工生命安全和身心健康。根据《突发事件应对办法》，双方友好协商，达成以下协议：

一、协议内容：甲方职工在生产作业中因自然灾害、交通、瓦斯、水灾、火灾、顶板、机械、运输等意外事故发生人身受伤和发生职业危害需要救助的事项，由乙方负责组织医疗救援

二、协议期限：长期。

三、甲方职责和任务

1、甲方负责对职工进行“三大规程”的教育培训和演练，确保规范作业，减少人身伤害。

2、甲方提供必要的矿井相关图纸和线路。发生意外事故时，甲方有必要的急救设施和组织现场自救。

3、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

4、为职工购买工伤保险的义务。

5、及时结付医疗费用、急救费用和相关费用。

四、乙方职责和任务

1、每年配合甲方职工进行一次职业卫生知识、紧急情况自救知识培训和职业病危害事故、生产安全事故应急演练。

2、第一时间接受甲方的救援请求，并保证足够的医护力量投入救援。

3、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

4、伤患者未与甲方联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，随即与甲方联系，确认伤患者身份和付费手续。

5、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务，以及工伤职工社保报销相关资料。

6、对甲方新职工上岗前健康体检工作负责，严格把关，核实人员，杜绝职业禁忌和不宜接尘人员蒙混过关。

7、为甲方职工提供病理的和心里的咨询服务。

五、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。本协议一式两份，签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方：________________乙方：________________

代表：________________代表：________________

签订日期：________年________月________日

如何写医疗耗材申请收费申请书通用五

采购方(以下简称甲方)供货方(以下简称乙方)：

根据《中华人民共和国合同法》以及相关法律法规的规定，经甲、乙双方协商，就甲方采购乙方医疗设备事宜，双方自愿达成如下协议。

第一条 设备的名称、规格、单价、数量等明细表如下(或见附件)：

乙方应随货提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等。

第二条 技术标准

在符合国家相关技术标准的基础上，甲、乙双方根据合同约定进行技术验收;甲方验收合格后，双方在《验收合格单》上签字确认。

第三条 供货时间及地点 交付时间： 交付地点：

乙方送货并承担运费、保险费、税费等，货物安装调试合格交付甲方后转移所有权。

第四条 货款及支付方式

1.合同总价为人民币：;

2.合同签订设备交付甲方后，甲方向乙方支付总货款95%;

3.余款5%作为质保金一年后无质量问题无息一次性付清。

第五条 售后服务及质量保证

1.乙方对货物实行三包(包修、包换、包退)。

2.乙方自收到甲方电话、传真等维修要求后应当在2小时内响应，24小时内解决问题;逾期甲方可自行组织维修，费用由乙方承担。

3.整机免费质保期为 年，自设备安装调试合格之日起算。在免费质保期内，乙方履行保修义务应免收材料和人工等一切费用;免费质保期满后，乙方履行保修义务只收取人工费。

4.设备运至甲方指定处，乙方应指派技师对甲方操作人员安装、使用设备进行培训，直至甲方操作人员能熟练操作为止，乙方承担培训技师的薪资、差旅等全部费用。

5、采购数量、品种、规格在货物未到达甲方指定场地前甲方可以增减，单价按合同相同扣率执行。

6、进口产品一定在提供海关报关单及相应的其他进关手续。

7、乙方提供产品的厂家销售授权委托书。

违约责任

1.甲方逾期支付货款满一个月后，每日按逾期未付金额的千分之一向乙方支付违约金。

2.非乙方供货质量问题，甲方中途不得退货，。

3.乙方逾期供货，每逾期一日，按合同总金额的千分之一向甲方支付违约金。

4.乙方逾期供货超过30日，甲方有权解除合同，并按合同总金额的百分之二十向甲方支付违约金。

5.乙方违反质量条款交付产品，乙方应在甲方书面通知七日内提供符合约定质量标准的产品，每逾期一日承担合同金额百分之一的违约金。

第六条 不可抗力

甲、乙任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第七条 争议解决方法

甲、乙双方因履行本合同发生争议时，应友好协商;如协商未果，提交醴陵市人民法院解决。

第八条 其它

本合同未尽事宜，由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议是本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字、盖章之日生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

如何写医疗耗材申请收费申请书通用六

申请人：_________________

被申请人：_________________医院，地址__________________________，联系电话__________________________。法定代表人(负责人)：_______________________职务：医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

事实和理由

__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

申请人：_________________

日期：_________________

如何写医疗耗材申请收费申请书通用七

甲方(医疗机构)：

授权代表：

乙方(经销商)：

授权代表：

根据《中华人民共和国药品管理法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。

第一条 甲方须根据乙方在_____医药采购服务平台(以下简称“平台”)所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附表)，甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起_____个工作日内必须确认。

第二条 乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表)。

第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。

第五条 供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起___个工作日内交货，最长不超过___个工作日;急救药品乙方应在____小时内送到。

第六条 供货价格与货款结算

(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过___-日进行货款结算。

第七条 药品验收及异议

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。

第八条 甲方的违约责任

(一)甲方违反本合同的规定，通过平台以外途径购买替代挂网入围药品，承担违约责任;

(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;

以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第九条 乙方的违约责任

(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

以上两种情形，甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。

除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的'其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十一条 合同的变更及解除

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。

第十二条 本合同未尽事项，按《20__年_____医疗机构药品阳光采购实施方案》和《_____医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条 本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。

第十六条 本合同有效期从____年____月___日起，至____年___月____日止。

本合同一式____份，甲、乙双方各持___份。

甲方：

授权代表(签名)：

_____年____月____日

乙方：

授权代表(签名)：

_____年____月____日

合同编号：

签订地点：

签订时间：

甲方：四川省___生物科技有限公司

(采购方即采购人)

乙方：

(供货方即报价人或报价人委托的配送企业)

甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据采购文件和年月日中介代理机构向乙方发出的编号为的成交品种通知书，经双方协商一致，达成如下具体协议。

(一)采购品种和数量

1、甲方向乙方所采购的品种、方法或材质、规格、质量等以编号为的入围通知书所附的入围品种清单为准(附件1)。

2、检验试剂及检验耗材采购数量以成交品种通知书所附品种数量为基准，按本合同生效之日起18个月内甲方向乙方实际采购的品种数量核算。

3、乙方应按甲方的采购计划，及时组织供货，不得影响甲方正常用药。本合同约定金额为(大写)万元人民币(￥)。

(二)品种的价格

1、在合同有效期内乙方在本合同项下提交检验试剂及检验耗材品种的价格必须是成交候选品种通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

(三)质量标准

乙方交付的检验试剂及检验耗材应符合药品监督管理部门规定的标准，以备验收检查。如发现质量问题，按有关规定执行。

(四)有效期

乙方交付品种的有效期应与申报文件中规定的有效期相一致。除甲方对有效期另有规定，乙方所提供品种的有效期应在6个月以上。

(五)包装标准

乙方提供的全部品种均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱单。包装、标记和包装箱内外的单据应符合采购文件的要求。

(六)配送服务

配送由乙方或乙方委托的配送企业负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以甲方的采购计划为准。原则上省属及设区市所在地医疗机构发出供货通知后小时内送达，设区市所在地之外的医疗机构发出供货通知后48小时内送达。属急救及加急供货的应及时配送。乙方应保证所配送的入围品种与入围时的品种规格及生产企业相一致。

(七)伴随服务

乙方或乙方委托的配送商应甲方要求提供下列第项伴随服务。

1、品种的现场搬运或入库;

2、提供品种开箱或分装的用具;

3、对进货开箱时发现的破损、近效期品种或其他不合格包装品种及时更换;

4、在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供品种的应用进行现场讲解或培训;5.

(八)双方的权利义务

1、甲方必须无条件采购本合同项下的入围品种。乙方无违约行为，甲方无正当理由不得采购其他品牌的非入围品种替代入围品种。

2、甲方在采购合同项下品种时，如需改变采购计划应提前个工作日向乙方发出书面通知。急救品种和特殊采购的品种除外。

3、甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的品种数量，在货物验收入库后60天内结清货款。

4、甲方在接收品种时，应对品种进行验货确认。对不符合合同约定或质量要求的，甲方有权拒绝接受。

5、乙方应按照合同约定的期限，配送品种并提供伴随服务。但在履行合同的过程中，如果乙方遇到妨碍按时配送品种和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方及省或市医疗机构药品集中招标采购联合办公室。

6、乙方就保证甲方在使用入围品种时，不存在该品种专利权、商标权或保护期的争议，如产生争议其责任由乙方承担。

7、未经甲方及省、市医疗机构药品集中招标采购联合办公室书面同意，乙方不得转让其应履行的合同义务。

(九)合同履约保证金

乙方应按照采购文件的要求提交履约保证金。履约保证金由福建省医疗机构药品集中招标采购联合办公室设立专门帐户统一集中收取和管理。履约保证金的提交、支付和返还按照(十二、履约保证金)的有关规定执行。

(十)违约责任

1、乙方提供的品种质量不符合合同约定或质量要求给甲方造成损失的，乙方应当赔偿损失。

2、如果乙方没能按合同约定的时间、地点配送品种或提供伴随，甲方可视情况要求乙方支付违约金，或从履约保证金中扣除相应款项作为乙方违约金。乙方每延误(天或周)违约金为迟交品种货款的_%，直至交货或提供服务为止。违约金的最高限额是合同总价的%，应付违约金累计达到或超过最高限额，甲方可以书面形式通知乙方终止合同，同时报福建省医疗机构药品集中招标采购联合办公室。

乙方在支付违约金后，还应当履行应尽的义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

在乙方延期交货期间，甲方可以采购其它同类入围品种或自行采购该类品种，直至原采购货物交齐。同时甲方以书面形式向省或市医疗机构药品集中招标采购联合办公室报备。

乙方不能按照合同约定提供品种并做出合理解释时，甲方可以依采购文件规定，采取适当的方法购买其他入围品种;无其它入围品种的甲方可按品种采购的'在关规定自行采购同类品种，并以书面形式向省、市卫生行政部门和福建省药品集中招标采购协调办公室、监督办公室报告。乙方无正当理由不供货，给甲方造成损失的，乙方应承担全部责任，甲方还可报请上述部门采取撤消乙方入围品种、建立不良记录等措施;给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。

3、甲方无正当理由采购其他品牌的非入围品种替代入围品种，或者未按要求进行备案采购，应按采购品种货款的5%支付违约金。造成乙方损失的，还应按有关法律规定赔偿损失。

4、甲方无正当理由，延误品种入库或因其保管不当造成品种质量问题的，由甲方承担责任。

5、甲方未在合同约定的期限内结算货款的，甲方除应交付货款和%滞纳金外，还应按货款的%支付违约金。甲方未支付应付货款的金额达到本合同约定金额的%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时报福建省医疗机构药品集中招标采购联合办公室。甲方应承担双倍给付合同履约保证金的赔偿责任。

(十一)免责事由

1、甲、乙双方因不可抗力导致合同延迟履行或不能履行的，不承担误期赔偿或终止合同的责任。

2、甲、乙双方因不可抗力导致合同延迟履行或不能履行的，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当在合理期限内提供证明。乙方应尽实际可能继续履行不受不可抗力影响的其他事项，待不可抗力消除后，双方可通过协商在合同的期限内达成进一步履行合同的协议。

3、当事人一方违约后，另一方应当采取适当措施防止损失的扩大，没有采取适当措施致使损失扩大的，不得就扩大的损失要求赔偿。当事人因防止损失扩大而支出的合同费用，由违约方承担。

(十二)其他约定

1、由于甲方储存原因，造成品种超过有效期，乙方有权拒绝退换货，造成损失由甲方负担。

(十三)合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起18个月。自年月日起至年月日止。

(十四)合同补充协议

经双方协商同意，甲方可以与乙方签订检验试剂及检验耗材买卖合同的补充协议，补充协议不得违背采购文件及本合同的实质性内容，双方及其主管部门不得借机谋取私利。补充协议与合同具有同等的法律效力。

本合同未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规执行。

(十五)合同争议解决办法

合同争议由双方当事人协商解决;也可以向有关部门申请调解。协商或调解不成，提交省药品集中招标采购采购协调、监督办公室研究，向有关部门申请仲裁或依法向人民法院起诉。可按照下列第种方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

(十六)附则

1、合同的附件为本合同不可分割的组成部分，具有同等法律效力，附件内容的变更应采用书面形式。

2、乙方与委托配送企业签订的委托代理协议、乙方的服务承诺书等材料应提供给甲方。

3、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)四川省___生物科技有限公司

乙方(盖章)住所地住所地法定代表人

法定代表人

甲方授权代表(签字)

乙方授权代表(签字)

签订日期：年月日

签订日期：年月日

甲方(需方)： ___公司

乙方(供方)： 吉林万通药业集团药品经销有限公司

为规范我公司药品采购行为，保证药品及时供应，保障人民用药安全有效，根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：

一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的相关企业资料复印件。

二、供方只能向需方供应规定许可经营范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。

三、供方要对提供的药品质量负责，向需方提供的药品应符合国家药品标准。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

五、需方要求供方遵守以下供药原则：1、不得供应“三无”药品;2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于8个月的药品;5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

六、供方提供药品时，须向需方提供加盖供方印章的《药品检验报告单》和销售票据，且各项内容与该批次药品相符。

七、供方须按需方购药计划的药名、规格、数量、产地等要求供应药品，否则需方有权全部或部分拒收。

八、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符)，经需方验收员验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品，由供方负责赔偿或扣除供方药款。

九、需方须按双方议定的结款方式按时支付供方货款;需方不得将药品销往其他省份或地区(只限本省地区销售);需方须向供方提供协议药品详细流向，并提供书面材料;需方按供方指定市场批发价格销售协议药品。

十、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务，且须在需方铺垫 万元资金作质量担保金。供方人员不得以需方名义销售协议以外的其他药品，否则需方不予返还质量担保金且供方承担相应责任。如无违规行为则合同期满后需方全额返还供方铺垫的质量担保金。

十一、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限，双方不能合作，则应依法终止合同及业务往来。

十二、因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决，也可以向有关部门申请调解，协商或调解不成， 当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。

十三、本合同一式二份，由供方、需方各执一份，自双方盖章签字之日起生效。本合同有效期：

自 年 月 日至 年 月 日止。

十四、本合同未尽事宜，可经供需双方协商解决。

需方名称：(盖章)___限公司供方名称：(盖章)__有限公司

需方地址：___ 供方地址：___

需方法人代表：___ 供方法人代表：___

委托代理人：委托代理人：

身份证号： 身份证号：

联系电话： 联系电话：

签订日期： 年 月 日

甲方(需方)：

乙方(销方)：

一、根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就买卖药品达成如下协议：材料价额

二、质量标准：药材规格执行国家规定标准。由乙方按严格的质量标准向甲方交送药材出厂质量通知单，甲方凭单验质。

三、药材合格率达到国家规范要求。

四、交货方式、地点和运杂费负担：甲方组织运输工具到乙方仓库提货，运费，上、下车费等均由甲方自理，乙方凭合同和甲方收货人出据的证明发货。乙方垫付的款项，随同药材价款一并结算。

五、甲乙双方必须按如下期限提(供)货：年 月 日前提供完整的现货甲方逾期提(收)货的。乙方有权处理该货，并不免除甲方责任。

六、付款办法和期限：

1、甲方在 年 月 日前付定金 元;

2、采取先汇款后结算方式：甲方按购药材总金额分期先汇款。年 月 日前汇 元;年 月 日前汇余下款项总共 元;

七、违约责任：

甲方责任：

1、中途退货或违约拒收的，偿付退(或拒收)货部分货款总值5%的违约金。逾期提货的，每天偿付逾期提货部分货款总值1%的违约金，并承担乙方实际支付的代管费用。

2、逾期付款的。每天偿付逾期付款总额2%的违约金。

乙方责任：

1、不能交货的，偿付不能交货部分货款总值5%的违约金;逾期交货的，按逾期交货部分货款总值计算，每天偿付1%的违约金。

2、所交药材质量，规格不符合同规定，除自费负责处理外，还要赔偿实际经济损失。

八、本合同一式2份。经法定代表人签字后生效。有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

如何写医疗耗材申请收费申请书通用八

甲方：乙方：

依据相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：

一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约元(大写：)。甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元(大写：)。

二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。

三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。

四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。

六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。

七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方(签字)：乙方(签字)：

___年___月___日___年___月___日