最新申请鉴定公章的申请书(优秀17篇)

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申请鉴定公章的申请书篇一

年龄:___岁;。

籍贯:___省__市;。

职业:____;。

身份证件号码:_;。

家庭住址:__省__市__县____村委会下___村__号。

申请人联系电话:。

申请人联系电话:。

用人单位名称及地址:。

用人单位名称及地址:。

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:。

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否。

工伤认定时间:。

工伤认定时间:___年_月_日。

收到初次鉴定结论时间及等级:。

收到初次鉴定结论时间及等级:__年_月_日，伤残玖级。

申请再次鉴定的事实与理由__年_月_日_时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。__年_月__日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认__号工伤认定通知书。__年_月_日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下:。

1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;。

2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;。

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:。

1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤。

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致__省劳动能力鉴定委员会

__年__月__日。

申请鉴定公章的申请书篇二

申请人：

住所地：

法定代表人谭锦添。

对涉案已完工的工程量进行司法鉴定。

事实与理由。

申请人与工程有限公司建设工程施工合同纠纷，因双方对涉案工程已完工的工程量有争议，为查明事实，依照民事诉讼法的相关规定向贵院申请对涉案已完工的工程量进行司法鉴定。

此致

区人民法院。

申请人：

2013年月日。

申请鉴定公章的申请书篇三

文书印章鉴定开始于2008年，服务对象主要为全国公、检、法、司机关，以及律师事务所(咨询意见)，公章鉴定机构。经过不懈努力,文件检验鉴定事业有长足发展，鉴定质量也得到社会的普遍认可。

一、笔迹、签名鉴定。

信函、票据、合同、委托书等各类文书上的书写内容、签名的同一鉴定，包括一般笔迹、左手笔迹、摹仿笔迹、故意改变形体的伪装笔迹及笔痕等。

笔迹鉴定是根据人的书写技能习惯特征、在书写的字迹与绘画中的反映，来鉴别书写人的专门技术。主要任务是通过笔迹的同一认定检验，证明文件物证上的笔迹是否为同一人的笔迹，证明文件物证上的笔迹是否为某嫌疑人的笔迹。笔迹鉴定不仅能检验正常笔迹，还可以检验书写条件(包括书写姿势、书写工具、衬垫物等)变化笔迹、故意伪装笔迹(包括左手笔迹、尺划笔迹)、正常笔迹、摹仿笔迹和绘画笔迹。在同一人用同一支笔书写时，也可以用笔痕特征充实认定书写人的根据。

二、打英复英文书鉴定。

变造文件又称局部伪造文件，是指对原真实文件的部分内容加以改变形成的内容虚假的文件，鉴定材料《公章鉴定机构》。变造文件的最大的特点就是必须在原真实文件的基础上，采用某种手段对原文件的局部内容加以变造，从而达到篡改原文件所要证明事实的目的。

变造文件鉴定即是通过文件检验仪等设备确定需检文件是否存在变造现象，从而确定该文件的真实性。

变造文件的种类。

1)擦刮文件。

变造者用橡皮、小刀等简单工具机械地去除原文件上的某些内容，必要时再添加所需要的内容，人为地改变原有文件内容的一种局部伪造文件。

2)添改文件。

伪造者根据其主观愿望在原真实文件的基础上，通过添写部分内容或改写原文件的局部内容形成的内容虚假的文件。

3)消褪文件。

利用化学试剂或光、热等物理手段，使文件上的色料发生化学或物理作用以去除部分文字而形成的一种变造文件。

4)拼补文件。

用刀割、刮削或剥离等方法去掉原文件局部，再补贴上所需部分，以改变原文件内容或原貌的一种变造文件。

5)换页文件。

保留两页或多页文件中有签名或印章印文的最后一页，另拟前一页或前几页的内容，重新装订而形成的文件。

四、纸张、墨水、印油等书写材料鉴定。

五、伪造印章、印文鉴定。

手工雕刻、挖补拼接、油印誊英描绘、复印以及照相制版、复印转英扫描打印等机具制作的印章印文的同一鉴定。

申请鉴定公章的申请书篇四

伤残等级鉴定。

事实和理由：

申请人于____年___月到____医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致

敬礼!

__年__月__日。

申请鉴定公章的申请书篇五

申请评估位于弓长岭区安平街安铁委的房屋总价(建筑面积90.01平方米;建筑结构：砖木)

事实与理由

辽阳市正一房地产评估咨询有限公司作出的评估报告依据不足、事实不清、程序违法。第一，弓长岭区城市居住房屋拆迁估价分户报告单评估价格偏低且评估单价依据不明;第二，没有现场调查：没有根据委托方提供的资产明细清单，逐项进行了清查核实，对资产现状进行勘察，了解资产使用情况;第三，没有房屋建筑物清查评估明细表;土地使用权清查评估明细表。;第四，房屋用途为商业用途，主要用于：加工场、汽车服务站;第五，估价机构没有将分户的初步估价结果向被拆迁人公示7日，并进行现场说明，听取有关意见。公示期满后，估价机构应当向委托人提供委托范围内被拆迁房屋的整体估价报告和分户估价报告。委托人应当向被拆迁人转交分户估价报告。特此，申请辽阳市房地产估价师委员会重新鉴定。

此致

辽阳市房地产估价师委员会

申请人：

__年12月21日

申请鉴定公章的申请书篇六

法定代表人:张实。

住址：北京市小纬四路46号。

请求事项：

请求人民法院对被上诉人提供的证据(塔机、提升机、钢架管及卡扣租赁合同,九州建设集团舜景花园项目部管理人员名单)上的所盖"九州建设集团公司聊城项目部""九州建设集团公司合同专用章""九州建设集团公司"三枚公章的真实性进行鉴定,以便正确认定案件事实.事实和理由：

人民法院。

申请人。

附三枚真公章的印样。

九州建设集团公司授权书。

申请人：上海xx投资咨询有限公司。

住所地：上海市番禺路1028号301室。

法定代表人：许文珍。

请求人民法院依法委托有权鉴定机构对俞勇奇提交的《310基地分配方案》进行如下鉴定：

一、对《310基地分配方案》文字内容、及盖章两者形成的时间分别做出鉴定;。

三、

对《310基地分配方案》上印章的真伪作出鉴定;。

事实与理由：

为了能准确查明事实真-相，确保判决的合法性、公正性，申请人请求人民法院对以上请求鉴定事项委托有权机构做出公正合法的鉴定。

此致

徐汇区人民法院。

申请人：上海xx投资咨询有限公司。

申请鉴定公章的申请书篇七

身份证号码：

联系电话：

被申请人：______________。

医院。

一、请求对__________市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻___________因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：

1、脑出血；

2、高血压病3级极高危组；

3、脑梗死恢复期；

4、颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于_____年____月______日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。

为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

____年____月_____日。

申请鉴定公章的申请书篇八

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

申请人：浙江省湖州市x有限公司。

受伤害职工：沈。

申请人与受伤害职工关系：劳动关系。

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区xx镇路x号。

邮政编码：313000。

联系电话：0572-。

填表日期：x年x月xx日

劳动和社会保障部制。

申请鉴定公章的申请书篇九

样本的印油要和检材印章印油最好一致，样本要准备两份，一份是现在盖的，另外一份的印章形成时间要和你怀疑检材的印章形成时间相差不多，印章时间鉴定还是不难的，样本得取样可能要小破坏一下，公章时间鉴定。你要是没有怀疑时间单纯那么凭现在的样本和检材确定它是什么时间形成的，估计就时间段就要短了，也不会太精确，也就是月吧。

近一时期来，由其它鉴定单位介绍以及通过文检资讯网前来咨询书写时间问题的电话较多，有必要集中对有关书写时间的鉴定及样本准备问题，就我所知道的范围给予解答。

一、书写时间的鉴定分得很细，对各色圆珠笔、蓝黑墨水、签字笔、碳素墨水、普通雕刻印章、原子印章、复写纸等鉴定方法各不相同，鉴定成功率、准确度各不一样。对每一种色料的时间鉴定，各个地方均有所长，甚至所依据的理论都不一样，更不用说检验方法。从这个意义上说，可以理解为有些单位、有的人对某一种书写色料做得较能得到同行认同。

4、5、6月，同时提供2002年。

一、两个月内书写的检验成功率及准确度都是相当高的。针对该方法局限性太大、实用性不强的缺陷，我们现在研究新的多次测定法，已在安徽省公安厅立项，预计2003年底之前能完成鉴定。

对于蓝黑墨水，传统的硫酸盐扩散影像检测法源于前苏联专家提出，国内基本都能做。主要原理是根据蓝黑墨水中的硫酸根离子被写到纸张上后，会随着时间的推移而超越笔画的边界向外扩散，通过显色，能将硫酸根离子以黑色硫化铅的影像显现出来。书写时间越长，硫化铅影像越宽，直至轮廓消失，鉴定材料《公章时间鉴定》。但具体操作不易，且对扩散影像与时间关系的判断难以掌握。文件保存的湿度对该方法影响很大。1996年，重庆市公安局夏莉琳(023-63750268)发表了热分析法检验蓝黑墨水字迹的书写时间，曾在领域内引起广泛关注，但该方法对比对样本的要求也很高，目前只进行相对于样本的比对检验。对于纯蓝钢笔、碳素钢笔、签字笔、复写纸等书写色料字迹的时间检验，国内目前正在积极研究，但目前尚无公开公布的研究成果。公安部使用薄层扫描的方法对有机类签字笔有所研究，类似于对圆珠笔的检验方法。安徽省公安厅方邡使用多次测定法，对复写纸、色带打印机及签字笔字迹均有过成功的检验案例。但目前尚在扩展研究之中。

对于印章印文的盖印时间检验，分为物理方法和化学方法。物理方法是指根据印章印文的阶段性表现特征来推断印文的实际盖印时间。比较明显的有：印章的坏损，磕碰，修补，人为记号等。这些特征在某一个特定时间开始出现，可以作为我们判断盖印时间的重要依据，也是最可靠的检验方法。比较不不易掌握的还有印章上粘有的疵点、杂物的阶段性变化情况。这种方法也是一种相对检验法，需要提供足够的比对样本印章印文。比如落款1998年4月的文件上印文，怀疑是2001年7月盖上的，就需要收集1998年4月和2001年7月的该印章盖印的印文样本，数量越多鉴定的成功率、准确率越高。这不涉及很复杂的技术，各地文检机构基本都能做，只要鉴定人很仔细、下功夫，往往能发现伪造证据。至于很多人提到的用仪器来检验印文盖印时间(物理检验)，据我所知，这是很片面的提法。他们其实指的是用多波段文检仪，例如vsc2000，根据印文的荧光来进行检材和样本的比对。这里分两种情况：

二、原子印章或固定印泥的翻转印章。这类印章在一段时间内(下一次添加油墨前)所用印油是相同的。但在实践中发现纸张对印油的荧光影响相当大，甚至不同机器的检测结果都不一样。我在一个案件当中对同一组检材样本用不同型号的vsc检测荧光，就遇到一台机器荧光反映相同，另一台机器反映不相同的尴尬情况。只有在检材与样本荧光明显不同时(后加的油墨与以前的油墨成分不一样)，才表示检材与某时间段样本不是同一时间。这种情况是很少能遇到的。化学方法也同样需要同时间段的比对样本印文。只是切取一部分(通常0.5-1cm边框)印文，利用薄层扫描来分析检材与哪个时间的样本接近。所遇到的问题及局限同物理方法。印章印文或手印印文的绝对形成时间(不要比对样本)检验，目前只有安徽省公安厅方邡提出的“油痕再扩散法”，该方法已通过公安部鉴定。它是根据多次测定印文的油痕来推算印文的绝对盖印时间。它的显著优点是由于是对同一文件的检测，纸张、印油等诸多影响因素已不存在，使检测成为理想化状态。如果油痕有变化，则一定是时间的因素推移所导致。由于油痕一般在三个月内趋于稳定，所以该方法只限于实际盖印时间是在三个月内的、有油痕扩散现象的印文检验，所以局限性是比较大的，实际检案中只有不到30%的印章印文具备此条件。

关于文件的人为老化。这里作为一个专门问题提出。不用避讳，人人都会想到这个问题。特别是制假人首先会想到这个问题。甚至有熟人问我怎样把文件处理一下使其检验不出来。我还真仔细考虑了一下。但是觉得怎么处理都不妥，处理不好弄巧成拙，一旦鉴定人识破有人为做旧痕迹，肯定结论会往假的上靠。任何一种书写色料，尽管其组成成分有所不同，可老化程度和年限是大致对应的，虽然幅度较宽，但毕竟有个谱。一个一年前的文件，色料的褪色度、与纸张的结合牢度等却相当于一二十年前的文件，当然就有问题了。例如圆珠笔油中一般都有苯甲醇作为连接料，约占圆珠笔油墨总量的20%-30%，当圆珠笔油墨形成到纸张上后，苯甲醇缓慢挥发，用液相色谱或薄层扫描能检出剩余的苯甲醇与形成时间的大致关系。一般半年至一年后仍有少量苯甲醇，如果一个落款几个月前的文件检验发现苯甲醇全无，那则基本这个文件是经过人为老化(仅是举例)。刑警学院王世全院长使用弱-强溶剂法对圆珠笔的人为老化问题也进行了专题研究，发现从弱溶剂与强溶剂的比值过小上能判断文件经过人为老化。对于其它色料，包括有人研究碳素的表面龟裂情况等，涉及行业秘密，不再一一叙述。

总之，人为老化文件是很危险的，本来也许侥幸鉴定人可能不下结论，可一旦被发现有人为老化痕迹，恐怕就凶多吉少了。

关于书写时间检验的鉴定费。由于这项检验的高复杂性、高风险性，所以收费较高。也可以说有时是有价无市--当事人愿意出很高的鉴定费，还找不到地方鉴定。一般鉴定费都是几千元以上，所以准备做这项鉴定时要有思想准备。

申请鉴定公章的申请书篇十

申请人：王金梅，女：汉族，19xx年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路55.5公里处(新庙)，身份证号，电话：.

被申请人：刘磊(刘小磊)，男，汉族，19xx年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号，现羁押于乌拉特后旗看守所。

请求事项：

请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

事实及理由：

被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。

20xx年11月26日，被申请人刘磊被人欧打致：头部右项骨骨折;右额顶部头皮血肿;头部、左肩胛部、左侧腰部皮肤裂作伤;头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住院治疗25天。刘磊受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神病鉴定的必要，为了维护被申请人刘磊的合法权益，特依法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

申请鉴定公章的申请书篇十一

申请人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，贵*省凯里市人，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者的父亲。

申请人：xxx，女，汉族，1971年7月2日生，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者母亲。

请求人民法院依法指定鉴定机构对死者舒*红的身体进行尸体检验，确定死者的死因。

事实与理由：

申请人的`女儿于20xx年10月29日在贵*省人民医院进行心脏修复手术，手术完成后，医院安排舒*红（死者）在重症监护室观察了三天，主治医生认为已经脱离危险，就安排申请人把女儿就转入普通病房，于20xx年11月18日（转入普通病房的第十天）在医院死亡。医院出示的死亡原因为：死者为右肺感染而死亡。申请人对医院的医生的行为和不负责任的态度严重不满，为了查明事实，还原案件真相，维护申请人的合法权益，依据《民事诉讼证据若干规定》二十五条规定，依法向贵院提出申请，恳请批准。

此致

敬礼

申请人：

二〇xx年三月八日。

申请鉴定公章的申请书篇十二

申请鉴定被告________向法庭举交的年月日签订的抵债协议”中________的签名是否本人所签。

事实与理由：

被告________向法院申请执行异议时提交签有________名字的抵债协议不是________本人所签。该书面材料上的签名笔迹与________向申请人出具的两张借条的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该书面材料的`笔迹系他人摹仿________笔迹形成的。而且，申请人持有的两张借条都经贵院第_____号民事判决书确认具有真实性、合法性。为使法院依法查明本案事实，申请人特依法申请笔迹鉴定，请予批准。

申请人：________。

_____年________月________日。

申请鉴定公章的申请书篇十三

申请人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________区__________区_____号楼_____单元_____号。

申请事项：_________________伤残等级鉴定。

事实与理由：______________年__________月__________日__________时许，_______________、__________到申请人住处，将申请人从十层楼推倒滚下摔至九层楼上，并对其拳打脚踢直至鲜血满地。_______________、__________的故意伤害行为致使申请人左锁骨骨折、鼻骨骨折、头面部及腰部软组织损伤并住院治疗。申请人诉_______________、__________因故意伤害人身损害赔偿一案，现已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人进行伤残等级鉴定。

此致

__________________人民法院。

申请人：_____________。

_____________年__________月__________日。

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申请鉴定公章的申请书篇十四

申请人：______有限公司，公司地址：_________。

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

此致

敬礼

20__年__月__日。

申请鉴定公章的申请书篇十五

申请人：

监护人：

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

申请人：

日期：

申请鉴定公章的申请书篇十六

__人民法院：

申请人：____，男，__年__月__日生，汉族，农民，____。

联系电话：______。

请求事项。

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的.护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由。

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

20__年__月__日。

申请鉴定公章的申请书篇十七

申请人：________，性别：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________区________镇________村________号。

被申请人：________，性别：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________区________镇________村________号。

1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

事实与理由：

被申请人________诉申请人________道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的`伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）。

请予准许。

此致________市________区人民法院

申请人：_________。

日期：_________年____月____日