工伤伤残鉴定协议书汇总(优质20篇)

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工伤伤残鉴定协议书汇总篇一

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇二

一、先到（市）县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。

二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：

（一）医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；

（二）医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；

（三）申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。

三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。

四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定；

用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。

受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤伤残鉴定协议书汇总篇三

)职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

2)劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

3)劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的'有关资料。

4)设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

5)申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向盛自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

6)自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇四

申报材料：

1、劳动能力鉴定申请表;。

2、《工伤认定决定书》;。

3、医疗机构出具的病历、诊断证明，检查、检验等诊疗资料。

4、工伤职工由于工伤直接导致其他疾病的，应当在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请，并提交工伤医疗服务机构出具的相关资料。

办理程序：

1、申报材料经市劳动能力鉴定委员会办公室审核，申请人所报材料符合进行劳动能力鉴定(确认)条件的，发给《工伤职工劳动能力鉴定、确认受理通知书》，申请人提供材料不完整的，应当场或在10个工作日内签发《劳动能力鉴定、确认补正材料通知书》。

2、自出具受理通知书之日起，60日内作出劳动能力鉴定结论，因伤情复杂，涉及医疗卫生专业较多的，鉴定工作时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。

3、《工伤职工劳动能力鉴定(确认)结论通知书》于作出之日起20个工作日分别送达工伤职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送唐山市社会保险事业管理局。

4、对市劳动能力鉴定委员会做出的初次劳动能力鉴定结论不服的，可在收到结论后15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

5、自劳动能力鉴定结论做出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇五

工伤一般是在其医疗终结或医疗期满之后,由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级。

因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近-亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请： (一)医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请;(二)医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;(三)申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。 自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近-亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

被鉴定人或其近-亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;

职工经治疗伤情相对稳定后仍存在残疾，影响劳动能力的，应当进行伤残鉴定，一般而言，伤残等级鉴定是在工伤医疗期满时进行，但是如果医疗期尚未满，但是工伤职工的病情属于相对稳定阶段，也可以进行伤残等级鉴定。工伤对人体致残的情况和结局千差万别，由于伤残性质、健康恢复状况、单位和个人的实际情况不同，对不同的个人、不同的伤残确定的医疗期限不一样，因此进行鉴定的最佳时间也不尽一样，在此不可能具体地一一作出介绍，只能对各种致残情况分门别类的作一个大致的介绍，在实务中，还需依照个人实际情况作出具体的判断。

各种致残情况大致分为三类：器官损伤、功能障碍、职业病损伤。

(1)器官损伤。器官损伤是工伤造成某人体器官肢体的直接损伤或者缺失，如手被机器绞断等，另外，由于器官功能严重衰竭、肢体严重损伤、感染而采取的器官切除和截肢手术也可以包括在器官损伤中。虽然器官的'损伤缺失较为直观和具体，评定分级也有严格清晰的限定，在损伤发生或者器官切除、修补时就可以决定伤残等级，但是，对器官损伤的鉴定要等到临床手术后修复创伤、伤口愈合以后进行，一旦临床上治愈或好转(主要指伤口愈合)，就可以进行伤残等级鉴定。

(2)功能障碍。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》在总则部分规定：“对功能障碍的判定，应以评定伤残等级技术鉴定时的医疗检查结果为依据”。

(3)职业病损伤。同意外事故造成的工伤致残不一样，职业病对人体的损害主要是内科伤害，而且病情可能在不同时间有变化，很难有准确的医疗终止期，所以，职业病没有一个最佳的评定时间，只有一个相对的评定时间，而且进行伤残评定之后不像意外事故造成的工伤评定那样基本稳定。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对此有如下规定：“本标准所列各类血液病，内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过评残，经继续治疗后残情发生变化者应按国家社会保险法规的要求，对残情重新进行评级。”“鉴于职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每l一2年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为1—2年。”

1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近-亲属的，提供近-亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书(加盖单位公章)。

4、工伤职工本人1寸近期免冠彩色照片5张。

5、医疗机构出具的诊断证明书。

6、住院病历及相关检查报告。

7、交纳鉴定费300元。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇六

甲方：刘，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。

乙方：王，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。

乙方代理人：张，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王的母亲。

赵系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵因工作原因产生矛盾，遂赵带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被市公安局分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：

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工伤伤残鉴定协议书汇总篇七

工伤一般是在其医疗终结或医疗期满之后,由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级。

因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近-亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：(一)医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请;(二)医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;(三)申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的'，按照相关规定的时限提出申请。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近-亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

被鉴定人或其近-亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;。

文档为doc格式。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇八

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;。

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

仲裁协议书（工伤赔偿）。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇九

电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx。

申请事项:。

作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由:。

某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18*15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"。

申请人认为，(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

某某市人民法院。

申请人:张律师。

20xx年6月20日。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十

_____省劳动能力鉴定委员会：

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！

特此申请。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十一

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十二

经过甲、乙双方共同协商一致，就以下具体条款达成如下协议，以共同遵守：

三、甲乙双方在本协议生效后至_______年_______月_______日前，必须遵守以下条款：

1、对本协议的内容进行保密;。

2、除为了履行其职责而确有必要阅读本协议内容的律师外，不得向其他任何人披露本协议的内容，如甲方违约，则一次性赔偿乙方人民币______________元(大写：__________________元整)，如乙方违约，则追究其相应法律责任。

3、如甲乙双方其中某一方违约，除承担违约责任外本协议保密条款无效。

四、若______________公司未在_______年_______月_______日支付乙方在_______公司工作期间拖欠乙方的工资共计人民币______________元(大写：__________________元整)，则由甲方于_______年_______月_______日进行支付人民币______________元(大写：__________________元整)。

六、甲乙双方之间应当遵守本协议的约定，由于本协议产生的任何争议应当在发生争议的30日之内，经双方友好协商解决并共同遵守。

七、本协议从签订之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字或盖章)：___________。

______年______月______日。

乙方(签字或盖章)：___________。

______年______月______日。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十三

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院。

申请人：

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十四

地址：____________。

请求事项：

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人：________。

____年____月____日。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十五

委托代表人：_________。

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条。

本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条。

乙方系甲方。

工地雇员，在_________年_________月_________日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用_________元。

第三条。

双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条。

各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;。

第五条。

违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条。

保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条。

本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

乙方：_________。

委托代表人：_________。

仲裁协议书（工伤赔偿）。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十六

甲方：___________，注册地址：___________，法定代表人：___________，联系电话：___________。

乙方：___________，注册地址：___________，法定代表人：___________，联系电话：___________。

甲方与乙方存在经营合作往来关系，______年______月______日，甲方因债务向乙方出具了一份欠条。欠条载明：___________欠款金额______元(大写：______________________元整)，甲方应______年______月______日前清偿。后甲方清偿了_________元(大写：_____________________________)，剩余____________元(大写：________________元整)逾期未清偿。乙方于______年______月______日向___________法院起诉要求甲方清偿。现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解条款：

1、甲方于本协议签订之时起____日内一次性将剩余欠款支付给乙方。

2、付款方式：___________;若采用银行转账方式，收款银行及账号如下：

户名：___________;。

开户银行：___________;。

银行账号：___________;。

3、乙方应在甲方清偿欠款之日起三日内向法院申请撤诉，同时将欠条返还给甲方。若乙方未依约撤诉或返还欠条，甲方有权向乙方主张违约金_________元(大写：_______________________)。

4、在此协议约定的期限内，甲方履行支付义务，且乙方撤诉并返还欠条后，此事项处理即告终结。甲乙双方之间就此不再有任何权利和义务，协议项下任何一方不得再对本协议相关的事宜再主张任何责任。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对协议所涉及的内容完全能够理解，为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

6、未经双方书面同意，本协议不得以任何方式修改或者变更。

7、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：___________。

______年______月______日。

乙方：___________。

______年______月______日。

文档为doc格式。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十七

xxx劳动能力鉴定委员会：

申请人：xx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

日期：

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十八

故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议中相关数据如下：

（l）重庆市20xx年度职工月均工资：元。

（2）重庆市20xx年度城镇居民人均生活费：元。

（3）重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法（略）。

第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章。

（并公证）之日起生效。

甲方：重庆市xx医院乙方：

代表：

日期：20xx年月日日期：20xx年月日

工伤伤残鉴定协议书汇总篇十九

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤伤残鉴定协议书汇总篇二十

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

鉴于：(简述案情)甲、乙双方xxx一案，由xxx人民法院以(判决书案号)民事判决书判决：(主要判项内容)。现针对双方该xxx纠纷一案，经双方充分协商，在自愿、平等、公平基础上达成如下协议：

1、双方一致同意：甲方于本协议签订当日一次性给付乙方人民币元(大写：元整，该款项包括……，笔下付清。乙方自愿放弃判决书所认定的赔偿金额xx元，并保证不再就超过xx元的部分申请执行。

2、一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，本协议签订并履行后，甲方向xxx中级人民法院撤回上诉，上诉费的减退由甲方自行办理和承担。

3、双方关于劳动争议产生的纠纷遵照本和解协议书执行，乙方今后不得再以其他任何事由向甲方要求或者主张其他任何费用，双方劳动争议纠纷一次性了结，再无任何纠纷。

4、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可，不存在任何欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。本协议签订并履行后，若乙方未遵照本协议的约定履行，视为违约，需向甲方支付违约金2万元。

5、本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺印或盖章后，所确认的款项支付完毕时成立并生效，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

签订日期：